Vliv tekutého bolusu nebo infuze VAsopresoru s nízkou dávkou na kardiovaskulární kolaps u kriticky nemocných dospělých podstupujících tracheální intubaci. (FLUVA)

CÍLE:

Primární cíl:

Kardiovaskulární kolaps – složený cílový bod definovaný jako jeden nebo více z následujících:

Pokles systolického krevního tlaku (SBP) na méně než 90 mm Hg nebo pokles středního arteriálního tlaku na méně než 65 mm Hg mezi indukcí a 5 minutami po tracheální intubaci Srdeční zástava mezi indukcí a 1 hodinou po tracheální intubaci; Smrt mezi indukcí a 1 hodinou po tracheální intubaci

Sekundární výsledky:

Klinické výsledky

• SBP < 90 mm Hg nebo MAP na méně než 65 mm Hg během 5 minut po tracheální intubaci.
• Srdeční zástava mezi indukcí a 1 hodinou po tracheální intubaci.
• Smrt mezi indukcí a 1 hodinou po tracheální intubaci.
• Nejnižší SBP mezi indukcí a 5 minutami po tracheální intubaci
• Dny bez ventilátoru až 28 dní
• Dny bez JIP do 28 dnů.
• Dny bez vazopresoru po 28 dnech
• Potřeba renální substituční terapie po intubaci na JIP
• Úmrtnost na JIP
• Nemocniční úmrtnost
• 28denní úmrtnost

Bezpečnostní výsledky

• Nejnižší saturace arteriálního kyslíku mezi indukcí a 5 minutami po tracheální intubaci.
• Výskyt hypoxémie (saturace kyslíkem < 90 %) mezi indukcí a 5 minutami po tracheální intubaci.
• Výskyt těžké hypoxémie (saturace kyslíkem < 80 %) mezi indukcí a 5 minutami po tracheální intubaci.
• Výskyt hypertenze (SBP >140) mezi indukcí a 5 minutami po tracheální intubaci
• Saturace kyslíkem 24 hodin po tracheální intubaci.
• Frakce vdechovaného kyslíku 24 hodin po tracheální intubaci.
• Poměr Pao2/FiO2 24 hodin po tracheální intubaci.

Procesní opatření

• Zahájení bolusu intravenózní tekutiny mezi indukcí a 5 minutami po tracheální intubaci.
• Potřeba vazopresorů navíc ke studijní medikaci mezi indukcí a 5 minutami po tracheální intubaci.
• Doba od indukce k úspěšné tracheální intubaci.
• Výskyt úspěšné tracheální intubace při prvním pokusu o laryngoskopii.
• Počet pokusů o laryngoskopii.
• Cormack-Lehane stupeň glotického pohledu na první pokus.
• Potřeba dalšího vybavení dýchacích cest nebo druhého operátora

Uspořádání studie Toto je pragmatická randomizovaná studie s paralelními skupinami v jednom centru. srovnání dopadu zátěže tekutinami vs. nízké dávky vazopresorů na výskyt kardiovaskulárního kolapsu během tracheální intubace u kriticky nemocných dospělých.

STUDIJNÍ MÍSTA Bude prováděna na 2 JIP (FICU a SICU) umístěných v Tata Memorial Hospital v Bombaji.

Randomizace a přidělení léčby Všichni pacienti na JIP budou vyšetřeni v době, kdy klinický tým rozhodne, že je nutná tracheální intubace. Souhlas bude získán od náhradníka pacienta, jakmile splní zařazení a nebude mít žádná vylučovací kritéria. Jakmile bude souhlas získán, bude pacient randomizován.

Studijní úkoly budou umístěny v neprůhledných randomizačních obálkách a budou k dispozici operátorům na JIP. Přiřazení do studijní skupiny zůstane personálu studie a operátorům utajeno, dokud nebude učiněno rozhodnutí o zařazení pacienta do studie. Operátor otevře další po sobě jdoucí číslovanou obálku a bude postupovat podle přiřazení buď plnění tekutinou (rameno FL) nebo nízkodávkovaného vazopresoru (rameno VP).

Zaslepení Příprava na tracheální intubaci bude provedena podle protokolu na JIP * Operátor dýchacích cest bude zaslepený k zákroku a tím bude poslán ven z kóje pacienta. Studijní tým podá bolus tekutiny po dobu 10 minut. v rameni FL. Do ramene VP nebude podávána žádná tekutina. Tekutinový vak bude přenesen do skříně ve skrytém vaku. Po podání nebo nepodání tekutiny bude vak s tekutinou vyjmut ve stejném vaku. Infuze vazopresinu nebo infuze fyziologického roztoku bude zahájena podle přiřazeného ramene ve stejnou dobu jako bolus tekutiny. Operátor dýchacích cest vstoupí do místnosti a provede tracheální intubaci.

Intervence ve studii Arm Fluids (FL) – 500 ml Ringer laktátu během 10 minut před podáním procedurálních léků.

Arm Vasopressor (VP) – Pacienti v této skupině by dostávali infuzi norepinefrinu v dávce 0,08 μg/kg/min po dobu 10 minut před a 5 minut po tracheální intubaci.

Všechny léky, které pacient dostává kvůli kritickému onemocnění, budou pokračovat jako obvykle během období intervence ve studii a budou zaznamenány. Hypertenze během období intervence studie (definovaná jako SBP vyšší než 140 mm Hg nebo více než 20 % výchozí hodnoty) bude zvládnuta zastavením infuze studovaného léku (norepinefrin nebo infuze fyziologického roztoku). Léčba hypertenze bude ponechána na uvážení lékaře. Infuze studovaného léku bude obnovena, když se krevní tlak vrátí na normální hodnotu do 5 minut po tracheální intubaci. Všechny studované léky budou pro pacienta pokračovat podle uvážení lékaře. Hypotenze během studijní intervence (SBP, 90 mmHg nebo MAP <65) bude léčena vazopresory nebo tekutinami podle uvážení lékaře.

Postup tracheální intubace Bez ohledu na zařazení do studijní skupiny budou všichni operátoři dýchacích cest vyzváni, aby dodržovali institucionální protokol pro tracheální intubaci. (Příloha 1) Monitory budou připojeny k pacientovi. Pacient bude preoxygenován po dobu 3 minut, bude provedena rychlá sekvenční tracheální intubace s použitím fentanylu, ketaminu/etomidátu a rokuronia/suxamethonia. Jemná vaková maska ​​je povolena, pokud u pacienta hrozí desaturace. Bude podporováno použití videolaryngoskopu a pomůcek pro tracheální intubaci. Tracheální intubace bude potvrzena pomocí kapnografie. Po potvrzení polohy hadičky a fixace hadičky bude pacient nasazen na ventilátor s použitím ochranné plicní ventilace.

Bezpečnostní intervence Všechny komplikace, které se vyskytnou během procedury tracheální intubace, budou léčeny podle uvážení lékaře.

Sběr dat:

Všechna shromážděná data jsou již součástí klinických dat získaných při běžné JIP péči u lůžka nebo ve zdravotnické dokumentaci. Kromě údajů získaných pozorováním u lůžka a z elektronické lékařské dokumentace nebudou získávána žádná další data. Demografické údaje bude sbírat vyškolený nezávislý pozorovatel, který se nepodílí na provádění postupu

• Stáří
• Rod
• Výška
• Hmotnost
• BMI
• Akutní fyziologie a chronická
• Hodnocení zdraví (APACHE) II skóre
• Aktivní zdravotní problémy v době tracheální intubace
• Aktivní a chronické komorbidity komplikující tracheální intubaci
• Poslední předprocedurální skóre Glasgow Coma
• Hodinu před zahájením předoxygenace použijte neinvazivní ventilátor a vysokoprůtokovou nosní kanylu.
• Před intubací – PaO2, PCO2 a pH Údaje související s tracheální intubací
• Indikace k tracheální intubaci
• Způsob předoxygenace
• Léky používané na indukci s dávkou
• Léky používané pro nervosvalovou blokádu s dávkou
• Použití ventilace mezi indukcí a laryngoskopií
• Laryngoskopické zařízení použité pro první pokus
• Použití cricoidního tlaku,
• Cormack-Lehane stupeň glotického pohledu na první pokus
• Použití bougie nebo endotracheální trubice se styletem na první pokus
• Celkový počet pokusů

Periprocedurální výsledky:

• Objem tekutiny přijatý 4 hodiny před tracheální intubací
• Systolický krevní tlak a saturace kyslíkem v době indukce
• Nejnižší arteriální saturace kyslíkem a systolický krevní tlak od indukce do 5 minut po tracheální intubaci
• Podání nového tekutého bolusu mezi indukcí a 5 minutami po tracheální intubaci
• Podání nové dávky jakéhokoli vazopresoru mezi indukcí a dvěma minutami po tracheální intubaci
• Celkový objem nového tekutého bolusu infundovaného mezi indukcí a 5 minutami po tracheální intubaci
• Po intubaci PaO2, PCO2 a pH
• Jakákoli hypertenze
• Jakákoli arytmie 0-1 hodina:
• Srdeční zástava do 1 hodiny po tracheální intubaci
• Smrt do 1 hodiny po tracheální intubaci
• Systolický krevní tlak, saturace kyslíkem, FiO2 a pozitivní koncový výdechový tlak dodávané každých 5 minut 1-24 hodin:
• Systolický krevní tlak, saturace kyslíkem, FiO2 a pozitivní tlak na konci výdechu dodávané každou 1 hodinu

Výsledky v nemocnici:

• Celkové kumulativní podání tekutin na JIP po randomizaci
• Datum extubace (dny bez ventilátoru)
• Datum propuštění z JIP (dny bez JIP)
• Datum úmrtí bude shromážděno z lékařské dokumentace.

STATISTICKÁ ANALÝZA Odhad velikosti vzorku Na základě předchozího výzkumu v našem ústavu byla zjištěna incidence kardiovaskulárního kolapsu ve skupině s bolusem tekutiny 40,5 %. Za předpokladu této míry výskytu as cílem snížit ji o 50 % a dosáhnout výkonu alespoň 80 % s chybou alfa 5 % bylo zapotřebí 80 pacientů v každé skupině. S ohledem na pacienty ztracené ve sledování bude do každé skupiny zahrnuto 100 pacientů.

Principy analýzy

• Primární analýza bude provedena na základě záměru léčit (pacienti s porušením protokolu jsou analyzováni podle přidělené léčebné větve).
• Všechny testy hypotéz budou oboustranné, s α 0,05, pokud není uvedeno jinak.
• Všechny analýzy budou neupravené, pokud není uvedeno jinak. Pro všechny analýzy bude použit SPSS Statistics (verze 23.0). Spojité proměnné budou vykazovány jako průměr ± SD nebo medián a IQR; kategoriální proměnné budou uváděny jako frekvence a podíly. Všechna meziskupinová srovnání se spojitými proměnnými budou provedena pomocí Mann-Whitneyho U testů a Fisherova exaktního testu pro kategorické proměnné. Kaplan-Meierovy křivky a log-rank testy budou použity k analýze srovnání času do události mezi skupinami.

Primární analýza primárního výsledku Primární analýzou bude neupravené, záměrně léčené srovnání pacientů randomizovaných do skupiny s tekutým bolusem oproti pacientům randomizovaným do skupiny s nízkou dávkou vazopresorů s ohledem na primární výsledek kardiovaskulárního kolapsu. Rozdíly mezi skupinami budou testovány pomocí neupraveného χ2 testu. Hodnota p <0,05 bude použita k označení statistické významnosti pro primární analýzu.

Sekundární analýzy primárního výsledku Abychom zohlednili potenciální zmatky, vyvineme model logistické regrese s kardiovaskulárním kolapsem (primární výsledek) jako závislou proměnnou a nezávislými proměnnými, který bude zahrnovat studijní skupinu (skupina s tekutým bolusem vs. vazopresory s nízkou dávkou) a relevantní zmatky ( věk, skóre akutní fyziologie a hodnocení chronického zdraví II (APACHE II) při zařazení, přítomnost sepse nebo septického šoku a podání intravenózní infuze tekutin zahájené před zařazením). Vyvineme také model logistické regrese, který zohlední výše uvedené proměnné plus jakékoli základní charakteristiky, které se při vizuální kontrole jeví jako potenciálně nevyvážené mezi studijními skupinami.

Vzhledem ke zjištěním analýzy podskupin studie PrePARE (tj. že účinek podání bolusu tekutin na kardiovaskulární kolaps může souviset s přijetím pozitivní tlakové ventilace během tracheální intubace) zopakujeme primární analýzu s vyloučením pacientů, kteří nedostali pozitivní tlak při l tracheální intubaci.

Analýza sekundárních výsledků Provedeme neupravené analýzy zkoumající léčebný účinek zátěže tekutinou na každý z předem specifikovaných sekundárních a terciárních výsledků. Průběžné výsledky budou porovnány s Mann-Whitney U testem a kategoriální proměnné s Fischerovým exaktním testem.

Nakládání s chybějícími údaji Přestože jsme při výpočtu výkonu umožnili sledovat ztrátu, nepředpokládáme, že data pro primární výsledek kardiovaskulárního kolapsu budou chybět u některého pacienta. Chybějící data nebudou započítána do primárního ani sekundárního výsledku. V upravených analýzách mohou být chybějící data pro kovariáty imputována pomocí vícenásobné imputační techniky.

Etika a šíření Informovaný souhlas V současné klinické praxi je zahájení intravenózního bolusu tekutiny před tracheální intubací a podávání nízkých dávek vazopresorů před tracheální intubací běžné přístupy s významnými rozdíly mezi poskytovateli.15. Aby byli způsobilí ke studii, ošetřující lékaři pacientů musí mít pocit, že zahájení nového tekutého bolusu pro tracheální intubaci není pro optimální péči o pacienta ani vyžadováno, ani kontraindikováno. Protokol také uvádí, že v případě hypertenze bude infuze vazopresorů zastavena. Z těchto důvodů se má za to, že studie představuje minimální zvýšené riziko ve srovnání s klinickou péčí, kterou by pacienti dostávali mimo studii.

Tracheální intubace kriticky nemocných dospělých je běžně urgentní nebo naléhavý postup, pro který je získání informovaného souhlasu s klinickým postupem nebo informovaného souhlasu s výzkumem neproveditelné.

Informace pro pacienty a rodiny Informační list pro pacienty a rodinu obsahující obecné informace o studii a kontaktní informace na výzkumný tým poskytnutý každému pacientovi a rodině v době přijetí do studijní jednotky.

Nežádoucí příhody Nežádoucí příhoda je definována jako jakákoli nepříznivá zdravotní událost v klinickém hodnocení, kdy je účastníkovi podán zákrok, který nemusí nutně mít příčinnou souvislost s intervencí. Nežádoucí příhodou tedy může být jakýkoli nepříznivý a nezamýšlený příznak, symptom nebo nemoc dočasně spojená s použitím intervence, ať už je incident považován za související s intervencí či nikoli.

Závažná nežádoucí příhoda (SAE) je definována jako jakákoli neočekávaná a neobvyklá zdravotní událost, která pravděpodobně nebo možná souvisí se studií a splňuje kterékoli z následujících kritérií:

1. Výsledkem je smrt
2. Je život ohrožující (definovaná jako událost, při které byl účastník v době události ohrožen smrtí, a NE událost, která by hypoteticky mohla způsobit smrt, pokud by byla závažnější). Život ohrožující kardiovaskulární komplikace, definované jako primární cíl této studie, budou prospektivně a systematicky shromažďovány jako výsledek. Tyto události jako takové nebudou hlášeny jako SAE. Podobně, život ohrožující těžká hypoxie bude také systematicky shromažďována jako sekundární cílový parametr, a proto nebude hlášena jako SAE.
3. Vyžaduje hospitalizaci na lůžku
4. Prodlužuje stávající hospitalizaci
5. Výsledkem je přetrvávající nebo významná invalidita nebo neschopnost
6. Výsledkem je vrozená anomálie nebo vrozená vada

7. Důležitá zdravotní událost, která vyžaduje zásah, aby se zabránilo jakémukoli z výše uvedených bodů a-f.

   Hlavní zkoušející bude odpovědný za každodenní dohled nad bezpečností této studie. Bude kdykoliv k dispozici pro dotazy klinického týmu nebo sester u lůžka, které budou také pacienty průběžně sledovat, zda nedochází k nežádoucím příhodám a závažným nežádoucím příhodám. Závažné a neočekávané nežádoucí příhody potenciálně spojené se studijními intervencemi budou zaznamenány. Protože je známo, že endotracheální tracheální tracheální intubace v prostředí intenzivní péče je nezávisle spojena s řadou nežádoucích příhod včetně hypoxémie, aspirace, jícnové tracheální tracheální intubace, traumatu dýchacích cest, neúspěšných pokusů o tracheální intubaci, pneumotoraxu, pneumomediastina, hypotenze, těžké bradykardie, srdeční zástavy a úmrtí, budou tyto příhody zaznamenány jako výsledky studie a monitorovány, aby se určilo, zda si převaha nežádoucích příhod v jedné studijní skupině zaslouží zvážení zastavení studie. Při absenci nerovnováhy výše uvedených příhod mezi studijními skupinami se však tyto příhody očekávají při běžném provádění procedury zajištění dýchacích cest a nebudou jednotlivě hlášeny jako závažné a neočekávané nežádoucí příhody, pokud zkoušející nebo klinický tým věří, že událost souvisela se studijní intervencí. Jako další bezpečnostní opatření vylučovací kritéria konkrétně uvádějí, že události zajištění dýchacích cest, u kterých naléhavost vylučuje provedení studie nebo operátor předvídá potenciální potřebu nebo kontraindikaci manuální ventilace mezi indukcí a tracheální intubací, nebudou do studie zahrnuty, takže všechny dýchací cesty Studované manažerské události budou ty, ve kterých ošetřující klinický tým cítil rovnováhu mezi zkoumanými intervencemi.

   Kritéria odstoupení účastníka a jeho ukončení Kritéria odstoupení-

   1. Odvolání souhlasu
   2. Po randomizaci se lékař rozhodne omezit terapii, a proto pacienta neintubuje.

   Kritéria ukončení

   1. Pacient netoleruje specifickou terapii. Důvod a datum každého odebrání budou zaznamenány v záznamech pacientské studie. Sledování bude provedeno u všech pacientů, kteří přeruší léčbu z důvodu nežádoucí příhody nebo jakéhokoli jiného bezpečnostního parametru. Sledování bude provedeno také u všech pacientů, kteří ukončí účast v protokolu z jiného důvodu, ale zároveň mají nežádoucí příhodu nebo jiný bezpečnostní parametr, který mohl vést k přerušení. Sledování bude prováděno, dokud se stav nevyřeší, dokud nebude diagnóza nežádoucí příhody nebo bezpečnostního parametru považována za chronickou a stabilní, nebo tak dlouho, dokud je to klinicky vhodné. Toto sledování bude rovněž zdokumentováno v záznamu pacientské studie.

   Problémy se soukromím/důvěrností V průběhu této studie, její analýzy nebo zveřejnění nebude identita pacientů žádným způsobem odhalena. Budou shromážděny minimální nezbytné údaje obsahující totožnost pacienta nebo poskytovatele. Všem pacientům bude přiděleno jedinečné identifikační číslo studie pro sledování. Údaje shromážděné ze zdravotní dokumentace budou vloženy do zabezpečené online databáze.

   Sledování a uchovávání záznamů Pacienti budou po zařazení sledováni po dobu 28 dnů nebo do propuštění z nemocnice, podle toho, co nastane dříve. Údaje shromážděné ze zdravotní dokumentace budou vloženy do zabezpečené online databáze. Tištěné kopie listu sběru dat vyplněné v době zajištění dýchacích cest budou uloženy v uzamčené místnosti až do dokončení zápisu a vyčištění dat. Jakmile budou data ověřena a databáze uzamčena, všechny tištěné kopie formulářů pro sběr dat budou zničeny. Všechna data budou uchovávána v zabezpečené online databázi až do doby zveřejnění studie.

   PŘÍLOHA 1 Kritéria pro endotracheální intubaci

   Tato předem stanovená kritéria pro endotracheální intubaci a mechanickou ventilaci (MV) budou následující, aby se zabránilo opožděné intubaci:

   A) Pokud účastník vykazuje alespoň některý z následujících dvou příznaků přetrvávajícího nebo zhoršujícího se respiračního selhání, bude intubován

   1. dechová frekvence > 40 cyklů/min
   2. nedostatečné zlepšení známek únavy dýchacích svalů
   3. rozvoj hojného tracheálního sekretu
   4. acidóza s pH <7,25
   5. SpO2 < 90 % po dobu > 5min bez technické dysfunkce, popř
   6. nesnášenlivost vůči NIV B) Nebo pokud účastník vykazuje některý z následujících příznaků, bude intubován a dostane mechanickou ventilaci
   1. hemodynamická nestabilita definovaná STK < 90 mmHg, MAP < 65 mmHg s požadavkem na vazopresor více než 0,25 mcg/kg/min
   2. zhoršení neurologického stavu se stupnicí Glasgow coma < 12 bodů

   PŘÍLOHA 2 PŘÍPRAVA TRacheální INTUBACE Příprava vybavení CO2-modul přítomen a zkontrolován Pacient vybavený pulzním oxymetrem Box s běžným intubačním zařízením Přítomen box "obtížná intubace" Videolaryngoskop Kontrola laryngoskopu (lehká práce) Náhradní laryngoskop zkontrolován Bougie a stylet Přítomny Magillovy kleště Hadička, zkontrolovaná manžeta Přítomna rezervní hadička Přítomno sání a zkontrolováno Přítomna maska ​​a sáček a zkontrolováno Přítomno fonendoskop Přítomný materiál pro fixaci hadičky

   Příprava léků - Následující léky by měly být okamžitě k dispozici u lůžka:

   Etomidat (2 mg/ml) Ketamin (2 mg/ml) Fentanyl (50 µg/ml) Midazolam (1 mg/ml) Sukcinylcholin (50 mg/ml) Rokuronium (10 mg/ml) Atropin (0,5 mg/ml) Efedrin (5 mg/ml) Adrenalin (1 mg/ml a 0,1 mg/ml)

   PŘÍLOHA 3 INSTITUCIONÁLNÍ PROTOKOL RYCHLÉ SEKVENCE INTUBACE Po připojení monitorů, jako je EKG, pulzní oxymetr a neinvazivní monitor bp, bude zajištěna jedna periferní iv se širokým otvorem. Preoxygenace po dobu minimálně 3 minut bude provedena u rizikových pacientů pomocí NIV s inspiračním tlakem 5-15 cm H2O, PEEP 5 cm H2O a dechovým objemem 6-8 ml/kg v head-up pozici nebo pomocí HFNO. Pro prodloužení bezpečné doby apnoe během intubace bude zvažována apnoická oxygenace. Poté budou podány intravenózně celkem 2 μg/kg fentanylu. Poté bude podáváno intravenózní indukční činidlo: etomidát 0,3 mg/kg nebo ketamin 2 mg/kg. Nervosvalově blokující lék sukcinylcholin (1,5 mg/kg) nebo rokuronium (2 mg/kg) bude injikován, jakmile je injekce indukčního činidla dokončena. Jemná vaková maska ​​je povolena, pokud je pacient vystaven riziku desaturace a nemá plný žaludek. Použití cricoidního tlaku bude ponecháno na uvážení lékaře. Videolaryngoskopie bude provedena po 45-60 sekundách po injekci neuromuskulárního blokátoru. Intubace budou prováděny pomocí tuhého styletu s vhodnou velikostí tracheální trubice. Tracheální intubace bude potvrzena 6 spojitými křivkami na kapnografii. Po potvrzení polohy hadičky a fixace hadičky bude pacient nasazen na ventilátor s použitím ochranné plicní ventilace