Risikofaktorer og resultater af iskæmisk slagtilfælde forbundet med tandem eller isoleret cervikal arterie okklusion i anterior og bageste cirkulation (CERES-TANDEM)

BAGGRUND:

Tandem -okklusionsslaget, defineret ved samtidig ekstrakraniel og intrakranielle fartøjscklusioner, er stadig en underinvesteret undergruppe af akut iskæmisk slagtilfælde. Der er et kritisk hul i viden og data vedrørende tandem-okklusionsrelateret slagtilfælde, hovedsageligt relateret til den meget lave inkluderingshastighed for tandemslag i endovaskulære trombektomiprøvninger, muligvis i forhold til de mere alvorlige træk ved tandem-okklusionsslaget.

Hermes-metaanalysen havde kun 122 deltagere med tandem-okklusioner, hvilket forhindrede enhver inferens i behandlingseffekten og førte til et kritisk hul i de nuværende ledelsesretningslinjer (ESO-Esmint-retningslinjer for mekanisk trombektomi 2019; Turc et al., 2019).

Mens observationsundersøgelser antyder potentielle fordele ved fremvoksende carotis-stenting (ECA'er), fremhæver de også risici, såsom hæmoragisk transformation og klinisk forringelse, hvilket understreger behovet for store data. Identifikation af funktioner, der kunne stratificere den potentielle fordel ved ECA'er hos patienter med anterior cirkulations tandem -okklusioner, kunne vejlede flere individualiserede behandlingsstrategier.

Ceres-Tandem er en multicenterundersøgelse designet til at forbedre forståelsen af ​​tandem-iskæmisk slagtilfælde, med særlig hensyntagen til virkningen af ​​nye carotis-stenting, tidlig antithrombotisk behandling og tidlig blødning.

Mål

Identificer slagtilfælde-risikofaktorer: Forekomsten og justerede foreninger af traditionelle vaskulære risikofaktorer-hypertension, diabetes mellitus, hypercholesterolæmi, rygestatus, atrial fibrillering, forudgående slagtilfælde eller forbigående iskæmisk angreb (TIA) og pre-stroke modificeret ranginskala (MRS)-Betjening af patienter, der præsenterer Tandem Cervical-IntracraCRACRACRACRASHOLDSUSSUSSUSSUSSUSSUSSPUSIONSPLUSIONSPLUSIONSPLUSIONSESSIFICSIFICSIFLUSIONSPLUSIONSPLUSIONSIFLUSSPUNDSNINGSMENSKULDESSEMENTERINGER MEN og dem med isolerede fartøjscklusioner vil blive sammenlignet. Multivariabel logistisk regression vil estimere oddsforhold (OR'er) for tandem versus okklusion på enkelt sted, justering for relevante covariater (alder, køn).

Sammenlign kliniske resultater af reperfusion i både tandem-okklusion og isolerede okklusionskohorter, evaluering af, om akutte reperfusionsterapier-intravenøs thrombolyse, mekanisk trombektomi og fremvoksende carotid-stenting-er forbundet med forbedret 3-måneds funktionelt resultat. Estimatet af effekten af ​​hver intervention versus medicinsk styring alene beregnes ved hjælp af en inverse-probability-of-behandlingsvægtet (IPTW) ordinal logistisk regression for skift i den fulde MRS-distribution og IPTW-logistisk regression for det dikotome "gode resultat" endpoint (MRS 0-2). Yderligere resultater vil justere for baseline NIHSS, aspekter, start-til-groin-tider, alder og køn og atrieflimmer.

Vurder post-stent terapi. Blandt patienter, der gennemgik fremvoksende carotis-stenting, en sammenligning af tre post-procedurelle antithrombotiske regimer-single-antiplatelet, dobbelt antiplatelet og antikoagulation-on funktionelt resultat, symptomatisk intrakraniel blødning (ECASS II-definition) og tilbagevendende iskæmiske begivenheder inden for 90 dage. IPTW-vægtet logistisk regression for binære endepunkter vil blive brugt med regime som eksponering og justering for stenttype, proceduremæssige variabler og baseline-risikofaktorer.

Undersøgelsesdesign: En multicentre, observationskohortundersøgelse, der samler data fra potentielle slagtilfælde.

Inkluderingskriterier: Voksne (≥18 år) med akut iskæmisk slagtilfælde på grund af anterior-cirkulation stor-kar-okklusion behandlet mellem januar 2018 og december 2024. Tandem-okklusion defineret som samtidig ekstrakraniel intern carotis og intrakraniel storkar-okklusion ved billeddannelse. Etikgodkendelse blev opnået på hvert sted, hvis nødvendigt; Alle data blev de-identificeret under krypterede studie-ID'er.

Dataindsamling: En foruddefineret form, der er tilgængelig på solid support til offline -brug (indsnævret feltdatasæt) og en REDCAP CRFS, vil være tilgængelig til dataindtastning:

• Baseline -variabler (f.eks. Demografi, vaskulære risikofaktorer, for-sloke MRS, NIHSS om optagelse, begyndelse til billedtid, aspekter, okklusionssted)
• Billeddannelsesdata: CT/CT-Perfusion-parametre, angiografiske fund (TICI-scoringer)
• Proceduremæssige detaljer: Stent -undertype, adgangsrute, thrombolysebrug, thrombectomy -enhed, stentingssekvens (anterograde vs retrograd), proceduremæssig varighed.
• Medicin
• Resultater af interesse ved opfølgningsbesøg. Dataudstyr og konsistens blev overvåget centralt; Manglende mønstre vil blive evalueret og håndteret via flere imputationer (Rubins regler for pooling).

Statistisk analyse:

Alle analyser vil anvende IPTW til at efterligne en randomiseret sammenligning: tilbøjelighedsresultater for hver sammenligning af behandlingen vil blive estimeret ved logistisk regression, der inkorporerer forudbestemte konfunder (demografi, sværhedsgrad i baseline -slag, billeddannelsesfunktioner, center, kalendertid). LovePlots vil blive brugt til at vise balance.

Ordinale resultater: Vægtede proportional-odds modeller, der giver fælles oddsforhold (CORS) med 95% CI'er; Modelpasning og proportionalitet testet via scoretest.

Binære resultater: Vægtet logistisk regressionsproducerende Ors. Undergruppe- og interaktionsanalyser ved hjælp af IPTW-modellen vil blive udført for: præ-specificeret for stort/mellemstore kar-okklusion, adgangsrute, intravenøs thrombolyse, antithrombotisk intensitet og sedation.

Estimands:

Alle analyser vil blive udført i overensstemmelse med Estimand Framework (ICH E9 (R1)). Undersøgere definerer en total-effekt estimand ved hjælp af behandlingspolitisk strategi, en kontrolleret direkte-effekt estimand, der justerer sig for rekanalisering og blødning efter behandling og et hovedstratumestimand, der begrænser befolkningen til aldrig-crussere. Det primære resultat vil blive sammenlignet mellem ECAS-strategien og en ingen-stenting-strategi hos patienter med tandem-okklusionsslaget.

Den primære estimand (behandlingspolitisk centreret) sigter mod at identificere ECA'ernes virkning på fru uanset andre interventionsresultater (total effekt). Befolkningen inkluderer alle deltagere, med ECAS-gruppen repræsenteret af dem, der gennemgår ECA'er og ingen-stentende gruppe, herunder alle dem med enhver konservativ behandling, uanset hvilken som helst senere crossover fra sidstnævnte til førstnævnte. Stabiliserede vægte vil blive påført i en vægtet ordinal regression for det primære resultat for at estimere den samlede effekt (vægtet ordinal regression; estimand 1), med resultater rapporteret som fælles oddsforhold (COR) med 95% konfidensintervaller (CI) for skift i lavere MRS-score med ECAS vs no-stenting-gruppe. Sekundære resultater omfattede fremragende og godt funktionelt resultat. Yderligere resultater (SICH, vellykket rekanalisering, slutning) blev også beregnet.

Undersøgere foruddefinerede en interaktionsanalyse for adgangsrute, tilgang, stort/medium kar-okklusion, type sedation, IVT og periprocedural antithrombotisk behandlingsintensitet i sammenhæng med estimand 1, montering af en kumulativ proportional regression og justering for alder, køn, præ-sendt MRS, NIHSS-optagelser, aspekter, atrial fibression og otg.

For estimand 1 forudsætter efterforskerne en følsomhedsanalyse for at redegøre for den potentielle virkning af vellykket intrakraniel rekanalisering på ECAS -indikation (omvendt tidsmæssig tilknytning; følsomhedsanalyse på estimand 1).

Et andet estimand til at identificere virkningen af ​​ECA'er på fru, der ikke er formidlet af en vellykket reperfusion eller Sich (direkte effekt, estimand 2) vil også blive implementeret. I den fulde kohort blev vellykket rekanalisering (TICI 2B-3) og SICH inkluderet som faktorer i den IPTW-vægtede ordinale regression og rapporterede de justerede CORS for ECA'er (estimand 2).

Et tredje hovedstratumestimand var planlagt, hvilket begrænsede gruppen uden stødende til deltagere, der ikke modtog nogen behandling på det ekstrakraniale segment (ekskl. Sager, der gennemgik ECA'er eller en angioplastikprocedure på det cervikale okklusionssted på tidspunktet for EVT eller inden for 24 timer fra EVT (estimand 3).

Efterforskerne bruger R V4.3 til al analyse.