Fattori di rischio e risultati dell'ictus ischemico associati a tandem o occlusione dell'arteria cervicale isolata nella circolazione anteriore e posteriore (CERES-TANDEM)

SFONDO:

L'ictus di occlusione in tandem, definita da occlusioni di vasi extracranici e intracranici simultanei, rimane un sottoinsieme sottoinvestigiato di ictus ischemico acuto. Esiste un divario critico nelle conoscenze e nei dati relativi al trattamento con ictus correlato all'occlusione in tandem, principalmente correlato alla velocità di inclusione molto bassa di ictus tandem negli studi di trombectomia endovascolare, possibilmente in relazione alle caratteristiche più gravi della ictus di occlusione tandem.

La meta-analisi di Hermes aveva solo 122 partecipanti con occlusioni in tandem, impedendo di qualsiasi inferenza sull'effetto del trattamento e portando a un divario critico nelle attuali linee guida di gestione (linee guida ESO-ESMINT sulla trombectomia meccanica 2019; Turc et al., 2019).

Mentre gli studi osservazionali suggeriscono potenziali benefici dello stenting carotide emergente (ECA), evidenziano anche rischi come la trasformazione emorragica e il deterioramento clinico, sottolineando la necessità di dati su larga scala. L'identificazione di caratteristiche che potrebbero stratificare il potenziale beneficio degli ECA nei pazienti con occlusioni in tandem di circolazione anteriore potrebbe guidare strategie di trattamento più individualizzate.

Ceres-Tandem è uno studio multicentrico progettato per migliorare la comprensione dell'ictus ischemico in tandem, con particolare riguardo all'impatto dello stenting carotide emergente, del trattamento antitrombotico precoce e del sanguinamento precoce.

Obiettivi

Identificare i fattori di rischio di ictus: la prevalenza e le associazioni adeguate dei tradizionali fattori di rischio vascolare-ipertensione, il diabete mellito, l'ipercolesterolaemia, lo stato del fumo, la fibrillazione atriale, l'ictus precedente o l'attacco ischemico transitorio (TIA) e lo sterzo di rango di rango (MRS)-BET-BET che presentano i pazienti con tendem cclusi-intacria. Verranno confrontate le occlusioni di grandi vasi. La regressione logistica multivariabile stimerà i rapporti di probabilità (OR) per l'occlusione tandem rispetto a un sito singolo, adattandosi alle covariate pertinenti (età, sesso).

Confronta gli esiti clinici della reperfusione di coorti di occlusione tandem e isolati, valutando se le terapie acute di reperfusione-intravane trombolisi, trombectomia meccanica e stenting carotide emergente sono associati a risultati funzionali migliorati di 3 mesi. La stima dell'effetto di ciascun intervento rispetto alla sola gestione medica verrà calcolata utilizzando una regressione logistica ordinale ponderata inversa-probabilità del trattamento (IPTW) per il cambio nella distribuzione completa di MRS e la regressione logistica IPTW per il dicotomico endpoint "buon risultato" (MRS 0-2). Ulteriori risultati si adatteranno per NIHSS, aspetti, tempi di insorgenza a crescita, età e sesso e fibrillazione atriale.

Valutare la terapia post-stent. Tra i pazienti sottoposti a stenting carotide emergente, un confronto di tre regimi antitrombotici post-procedurali-singolo antipiapialette, doppio antipiasulto e esito funzionale anticoagulante, emorragia intracranica sintomatica (definizione ECASS II) e definizione ricorrente ischemica entro 90 giorni. Verrà utilizzata la regressione logistica ponderata per IPTW per gli endpoint binari, con il regime come esposizione e regolazione per il tipo di stent, le variabili procedurali e i fattori di rischio basali.

Progettazione dello studio: una coorte osservazionale multicentrica di studio di studio di studio dei prospetti registri dell'ictus.

Criteri di inclusione: adulti (≥18 anni) con ictus ischemico acuto a causa dell'occlusione di grandi vasi della circolazione anteriore trattata tra gennaio 2018 e dicembre 2024. Occlusione in tandem definita come occlusione simultanea cararotide interno extracranica e occlusione intracranica di grandi vasi sull'imaging. L'approvazione etica è stata ottenuta in ciascun sito, se necessario; Tutti i dati sono stati de-identificati in ID studio crittografato.

Raccolta di dati: un modulo predefinito disponibile sul supporto solido per l'uso offline (set di dati sul campo costretto) e un CRFS RedCap sarà disponibile per l'inserimento dei dati:

• Variabili di base (ad es. DEMOGRAFIMI, fattori di rischio vascolare, MRS pre-ictus, NIHSS al momento dell'ammissione, tempo di insorgenza a imaging, aspetti, sito di occlusione)
• Dati di imaging: parametri CT/CT-perfusione, risultati angiografici (punteggi TICI)
• Dettagli procedurali: sottotipo di stent, percorso di accesso, uso di trombolisi, dispositivo di trombectomia, sequenza di stent (anterogrado vs retrogrado), durata procedurale.
• Farmaci
• Risultati di interesse durante le visite di follow-up. La completezza e la coerenza dei dati sono state monitorate centralmente; I modelli di mancanza verranno valutati e gestiti tramite imputazione multipla (le regole di Rubin per il pool).

Analisi statistica:

Tutte le analisi impiegheranno IPTW per emulare un confronto randomizzato: i punteggi di propensione per ciascun confronto del trattamento saranno stimati mediante regressione logistica che incorpora confondenti prespecificati (demografia, gravità dell'ictus di base, caratteristiche di imaging, centro, tempo di calendario). Loveplots verrà utilizzato per visualizzare l'equilibrio.

Risultati ordinali: modelli ponderati di ODD proporzionali che producono rapporti di probabilità comuni (COR) con IC al 95%; Adattamento del modello e proporzionalità testata tramite test di punteggio.

Risultati binari: regressione logistica ponderata che produce ORS. Verranno condotte analisi del sottogruppo e di interazione utilizzando il modello IPTW per: pre-specificato per occlusione dei vasi di grandi dimensioni/medi, percorso di accesso, trombolisi endovenosa, intensità antitrombotica e sedazione.

Stimano:

Tutte le analisi saranno condotte in conformità con il framework stimand (ICH E9 (R1)). Gli investigatori definiscono una stima dell'effetto totale e utilizzando la strategia della politica del trattamento, uno stimano controllato a effetto diretto che si aggiusta per la ricanalizzazione e il sanguinamento post-trattamento e una stima del principale strato e che limita la popolazione a non incrociare mai. L'outcome primario verrà confrontato tra la strategia ECAS e una strategia senza stent in pazienti con ictus di oclusione in tandem.

Lo stimano primario (centrato sulla politica del trattamento) mira a identificare l'effetto degli ECA sulle MRS indipendentemente da altri risultati interventistici (effetto totale). La popolazione comprende tutti i partecipanti, con il gruppo ECAS rappresentato da coloro che sono stati sottoposti a ECAS e gruppo senza stent, compresi tutti quelli con un trattamento conservativo, indipendentemente da qualsiasi crossover successivo dal secondo al primo. I pesi stabilizzati verranno applicati in una regressione ordinale ponderata per il risultato primario per stimare l'effetto totale (regressione ordinale ponderata; stimanda e 1), con i risultati riportati come odds ratio (COR) comuni (COR) con intervalli di confidenza al 95% (CI) per lo spostamento nel punteggio MRS inferiore con ECAS vs NO-Stenting Group. I risultati secondari includevano risultati funzionali eccellenti e buoni. Sono stati inoltre calcolati ulteriori risultati (SICH, ricanalizzazione riuscita, fine).

Gli investigatori hanno predefinito un'analisi di interazione per la via di accesso, approccio, occlusione dei vasi di grandi dimensioni/medi, tipo di sedazione, IVT e intensità di trattamento antitrombotico periprocedurale nel contesto di stimano 1, adattando una regressione proporzionale cumulativa e una fibrillazione cumulativa e una fibrillazione cumulativa e una fibrillazione otg.

Per lo stim e gli investigatori prespecano un'analisi di sensibilità per spiegare il potenziale impatto della ricanalizzazione intracranica di successo sull'indicazione dell'ECAS (associazione temporale inversa; analisi di sensibilità sullo stim e 1).

Verrà inoltre implementata una seconda stima e identificare l'effetto degli ECA su MRS non mediata da una riperfusione di successo o SICH (effetto diretto, stim e 2). In tutta la coorte, la ricanalizzazione riuscita (TICI 2B-3) e SICH sono state incluse come fattori nella regressione ordinale ponderata IPTW, riportando le cors adeguate per l'ECAS (stimand 2).

È stato pianificato un terzo stimato a strato principale, limitando il gruppo senza stent ai partecipanti che non hanno ricevuto alcun trattamento sul segmento extracranico (esclusi i casi sottoposti a ECA o qualsiasi procedura di angioplastica nel sito dell'occlusione cervicale al momento di EVT o entro 24 ore da EVT (stima 3).

Gli investigatori useranno R v4.3 per tutte le analisi.