Fatores de risco e resultados de acidente vascular cerebral isquêmico associados a tandem ou oclusão isolada da artéria cervical na circulação anterior e posterior (CERES-TANDEM)

FUNDO:

O acidente vascular cerebral em tandem, definido por oclusões simultâneas de vasos extracranianos e intracranianos, permanece um subconjunto subinvestigado de acidente vascular cerebral isquêmico agudo. Existe uma lacuna crítica no conhecimento e nos dados sobre o tratamento com acidente vascular cerebral relacionado à oclusão em tandem, principalmente relacionado à baixa taxa de inclusão de acidente vascular cerebral em tandem em ensaios de trombectomia endovascular, possivelmente em relação às características mais graves do acidente vascular em conjunto.

A metanálise de Hermes teve apenas 122 participantes com oclusões em tandem, impedindo que qualquer inferência no efeito do tratamento e levando a uma lacuna crítica nas diretrizes atuais de gerenciamento (diretrizes eSO-esmint sobre trombectomia mecânica 2019; Turc et al., 2019).

Embora os estudos observacionais sugerem benefícios potenciais do stents carotídeo emergente (ECAs), eles também destacam riscos como transformação hemorrágica e deterioração clínica, ressaltando a necessidade de dados em larga escala. A identificação de características que poderiam estratificar o benefício potencial dos ECAs em pacientes com oclusões em tandem de circulação anterior pode orientar mais estratégias de tratamento individualizadas.

Ceres-Tandem é um estudo multicêntrico projetado para melhorar a compreensão do derrame isquêmico em tandem, com particular consideração ao impacto do stent carótido emergente, tratamento antitrombótico precoce e sangramento precoce.

Objetivos

Identify stroke risk factors: The prevalence and adjusted associations of traditional vascular risk factors-hypertension, diabetes mellitus, hypercholesterolaemia, smoking status, atrial fibrillation, prior stroke or transient ischaemic attack (TIA), and pre-stroke modified Rankin Scale (mRS)-between patients presenting with tandem cervical-intracranial occlusions and those with isolated As oclusões de vasos grandes serão comparadas. A regressão logística multivariável estimará odds ratio (ORS) para oclusão em tandem versus um local único, ajustando as covariáveis ​​relevantes (idade, sexo).

Compare os resultados clínicos da reperfusão em coortes de oclusão e oclusão isolada, avaliando se terapias de reperfusão aguda-trombolise intravenessiva, trombectomia mecânica e stents carotídeos emergentes associados a um melhor resultado funcional de 3 meses. A estimativa do efeito de cada intervenção versus gestão médica será calculada usando uma regressão logística ordinal ordinal ordinal da oferta de probabilidade inversa (IPTW) para mudança na distribuição completa da MRS e a regressão logística do IPTW para o ponto final dicotômico do "bom resultado" (MRS 0-2). Resultados adicionais ajustarão os NIHSs da linha de base, aspectos, tempos de início para gravação, idade e sexo e fibrilação atrial.

Avalie a terapia pós-stent. Entre os pacientes submetidos ao stent carotídeo emergente, uma comparação de três regimes antitrombóticos pós-procedimento, antiplaquetários, antiplaquetários duplos e resultado funcional anticoagulação, hemorragia intracraniana sintomática (definição de ECASS II) e eventos isquêmicos recorrentes em 90 dias. A regressão logística ponderada por IPTW para pontos de extremidade binária será usada, com o regime como exposição e ajuste para o tipo de stent, variáveis ​​processuais e fatores de risco de linha de base.

Desenho do estudo: Um estudo multicêntrico e de coorte observacional agrupando dados de registros de AVC em potencial.

Critérios de inclusão: adultos (≥ 18 anos) com acidente vascular cerebral isquêmico agudo devido à oclusão de vasos de grande circulação anterior tratada entre janeiro de 2018 e dezembro de 2024. Oclusão em tandem definida como carotídea interna extracraniana simultânea e oclusão intracraniana de vasos grandes na imagem. A aprovação de ética foi obtida em cada local, se necessário; Todos os dados foram desidentificados sob IDs de estudo criptografados.

Coleta de dados: um formulário predefinido disponível sobre suporte sólido para uso offline (conjunto de dados de campo recrutado) e um RedCap CRFs estarão disponíveis para entrada de dados:

• Variáveis ​​de linha de base (por exemplo Demografia, fatores de risco vasculares, MRS de pré-derrame, NIHSs na admissão, tempo de início para imagem, aspectos, site de oclusão)
• Dados de imagem: parâmetros de CT/CT-Pergução, achados angiográficos (pontuações TICI)
• Detalhes processuais: subtipo de stent, rota de acesso, uso de trombólise, dispositivo de trombectomia, sequência de stents (anterógrado versus retrógrado), duração processual.
• Medicamentos
• Resultados de interesse em visitas de acompanhamento. A integridade e a consistência dos dados foram monitoradas centralmente; Os padrões de falta de falta serão avaliados e tratados por meio de imputação múltipla (regras de Rubin para o pool).

Análise Estatística:

Todas as análises empregarão o IPTW para emular uma comparação randomizada: os escores de propensão para cada comparação de tratamento serão estimados por regressão logística que incorpora confusão pré -especificada (demografia, gravidade da linha de base, características de imagem, centro, tempo do calendário). O Love Plops será usado para exibir o equilíbrio.

Resultados ordinais: modelos de odds proporcionais ponderados que produzem odds ratios comuns (CORS) com ICs 95%; Modelo Fit and Propionality testado através de testes de pontuação.

Resultados binários: regressão logística ponderada ORS. As análises de subgrupo e interação usando o modelo IPTW serão realizadas para: pré-especificado para oclusão de vaso grande/médio, rota de acesso, trombólise intravenosa, intensidade antitrombótica e sedação.

Estimativas:

Todas as análises serão realizadas de acordo com a estrutura de estimativas (ICH E9 (R1)). Os investigadores definem uma estimativa de efeito total usando a estratégia de política de tratamento, um estimado e o benefício de efeito direto controlado para a recanalização e sangramento pós-tratamento e um estimativa de estratégia principal que restringe a população a nunca mais. O desfecho primário será comparado entre a estratégia do ECAS e uma estratégia sem seqüência em pacientes com acidente vascular cerebral em tandem-oclusão.

A estimativa primária (centralização da política de tratamento) visa identificar o efeito das ECAs na MRS, independentemente de outros resultados intervencionistas (efeito total). A população inclui todos os participantes, com o grupo ECAS representado por aqueles que submetem a ECAs e grupo sem sequestrar, incluindo todos aqueles com qualquer tratamento conservador, independentemente de qualquer crossover posterior do último até o primeiro. Os pesos estabilizados serão aplicados em uma regressão ordinal ponderada para o desfecho primário para estimar o efeito total (regressão ordinal ponderada; estimativa 1), com resultados relatados como odds ratio comum (COR) com intervalos de confiança de 95% (IC) para mudança na menor pontuação de MRS com o grupo ECAS versus não-stenting. Os resultados secundários incluíram resultados funcionais excelentes e bons. Resultados adicionais (Sich, recanalização bem -sucedida, fim) também foram calculados.

Os investigadores predefinavam uma análise de interação para rota de acesso, abordagem, oclusão grande/média dos vasos, tipo de sedação, IVT e intensidade do tratamento antitrombótico periprocedural no contexto de estimativa 1, ajustando uma regressão proporcional e ajuste para a idade, o sexo pré-STR, os NIHSs.

Para estimar 1, os pesquisadores pré -especificam uma análise de sensibilidade para explicar o impacto potencial da recanalização intracraniana bem -sucedida na indicação de ECAs (associação temporal reversa; análise de sensibilidade no estimativa 1).

Também será implementado uma segunda estimativa para identificar o efeito dos ECAs na MRS não mediada por reperfusão bem -sucedida ou Sich (efeito direto, estimado 2). Na coorte completa, a recanalização bem-sucedida (TICI 2B-3) e Sich foram incluídas como fatores na regressão ordinal ponderada por IPTW, relatando os CORs ajustados para os ECAs (estimativas 2).

Foi planejado uma terceira estimativa de estratificação principal, restringindo o grupo sem postura aos participantes que não receberam nenhum tratamento no segmento extracraniano (excluindo casos submetidos a ECAs ou qualquer procedimento de angioplastia no local de oclusão cervical no momento da EVT ou dentro de 24 horas a partir de EVT (estimativa 3).

Os investigadores usarão R v4.3 para todas as análises.