Allogene HCT mit HLA-abgeglichenen Spendern: eine randomisierte Phase-II-Studie zum Vergleich von 2 nichtmyeloablativen Erkrankungen

I. ZIELE

Das vorliegende Projekt zielt darauf ab, zwei nicht-myeloablative Therapien zu vergleichen, die derzeit in zwei großen HCT-Zentren in den USA für Patienten mit HLA-übereinstimmenden verwandten oder nicht verwandten Spendern angewendet werden: die aus der Seattle-Gruppe, bestehend aus 2 Gy TBI mit Fludarabin (90 mg/m²) versus der aus der Stanford-Gruppe, der 8 Gy TLI mit ATG kombiniert.

II. DESIGN DER STUDIE

Die Studie ist eine multizentrische, randomisierte Phase-II-Studie, in der zwei Konditionierungsregime verglichen werden. Sechzig Patienten mit HLA-abgestimmten Spendern werden zwischen dem TBI- oder dem DLI-Regime randomisiert. Es wird eine Schichtung zwischen den Zentren geben. Es gibt eine Abbruchregel für eine Transplantatabstoßung > 15 % an Tag 180 (in jeder Gruppe separat) und für eine Mortalität ohne Rückfall von > 35 % an Tag 180 (in jeder Gruppe separat). Wenn die Abbruchregeln nach 60 Patienten nicht ausgelöst werden und keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Armen in Bezug auf akute GVHD, Transplantatabstoßung und Überleben festgestellt werden, wird eine zweite Kohorte von 40 Patienten eingeschlossen.

III. BEHANDLUNGSPLAN

III.1. Verfahren vor der Transplantation Periphere mononukleäre Blutzellen sowohl des Patienten als auch des Spenders werden vor der Konditionierung gesammelt, wie es bei allen routinemäßigen allogenen HSC-Transplantationen üblich ist. Teil wird in 10 % DMSO kryokonserviert und bei -180°C in flüssigem Stickstoff gelagert. Der andere Teil widmet sich der Identifizierung spezifischer Spender- und Patientenmarker, die in späteren Messungen des Chimärismus verwendet werden sollen.

III.2. Konditionierungsschemata Die verwendeten Konditionierungsschemata sind entweder die in Seattle entwickelten (TBI-Arm) oder die von der Stanford-Gruppe entwickelten (TLI-Arm). Über diese 2 Therapien wurde ausführlich in den wichtigsten medizinischen Fachzeitschriften berichtet. Im TBI-Arm besteht die Konditionierung aus Fludarabin 30 mg/m2 an den Tagen -4, -3 und -2 (Gesamtdosis 90 mg/m2), gefolgt von einer Einzeldosis von 2 Gy TBI, die am Tag 0 auf einem niedrigen Niveau verabreicht wird Dosisrate (≈ 7 cGy/min), vor der Infusion von Zellen. Im TLI-Arm besteht die Konditionierung aus 8 Gy TLI und ATG. TLI wird mit einem Linearbeschleuniger in einer Dosis von 80 cGy täglich verabreicht, beginnend 11 Tage vor der Transplantation, bis insgesamt 10 Dosen (800 cGy) abgegeben wurden. Die Bestrahlung besteht aus einem supradiaphragmatischen Mantelfeld, einem subdiaphragmatischen Feld einschließlich eines invertierten Y und Milzports, die alle wichtigen lymphatischen Organe umfassen, einschließlich Thymus, Milz und Lymphknoten, wie sie bei der Behandlung von Morbus Hodgkin (Kaplan HS, Cancer Research 26:1268-1276, 1966). Der Waldeyer-Ring ist nicht im Lieferumfang enthalten. ATG (Thymoglobulin®, Genzyme) wird in einer Dosis von 1,5 mg/kg/d an den Tagen -11 bis -7 intravenös verabreicht.

III.3. Entnahme und Transplantation von PBSC Die Mobilisierung und Entnahme von PBSC beim Spender wird gemäß der Standardpraxis für alle routinemäßigen allogenen HSC-Transplantationen durchgeführt. Dies wird im Folgenden kurz beschrieben.

Dem Spender werden 6 Tage lang (Tag –5 bis 0) SC-Injektionen von G-CSF in einer Dosis von 10–15 &mgr;g/kg verabreicht. An den Tagen +1 und +2 können zusätzliche G-CSF-Dosen verabreicht werden, wenn die ersten 2 Leukapheresen keine ausreichende Anzahl an CD34+-Zellen ergeben. G-CSF wird im Allgemeinen verabreicht:

• Abends an den Tagen -5, -4, -3, -2;
• Vor 7:00 Uhr an den Tagen -1 und 0 (und bei Bedarf an den Tagen 1 und 2). Die Sammlung von PBSC wird am Tag –1 und morgens am Tag 0 durchgeführt. Leukapheresen werden unter Verwendung eines Blutzellenseparators mit kontinuierlichem Fluss und nach einem Sammelprotokoll für mononukleäre Zellen durchgeführt. Das verarbeitete Blutvolumen beträgt 15-20 Liter, wenn der Spender ein Erwachsener ist, oder 10 Liter/m2, wenn der Spender ein Kind ist. Die Antikoagulation wird mit der ACD-A-Lösung durchgeführt. Die PBSC vom ersten Erntetag werden über Nacht bei 4°C im patienteneigenen Plasma gelagert. Nach der zweiten Ernte werden dem Patienten PBSC vom ersten und zweiten Tag der Ernte infundiert.

Basierend auf früheren Berichten, die darauf hindeuten, dass höhere Dosen von CD34-Zellen mit besseren Ergebnissen nach nichtmyeloablativer HCT verbunden sind, sollten idealerweise hohe Dosen von CD34+-Zellen (>6,5 x 106/kg) verabreicht werden. Um die Spenderverfahren einzuschränken, sind jedoch nur zwei Leukapheresen erforderlich. Falls jedoch die erforderliche Mindestzahl an Zellen (3 x 106 CD34+-Zellen/kg Empfänger) mit den ersten beiden Entnahmen nicht gewonnen werden kann, sollten zusätzliche Leukapheresen durchgeführt werden, es sei denn, der Spender ist kontraindiziert.

Die Zellen werden gemäß Standardverfahren durch einen zentralen Katheter infundiert.

III.4. Andere Behandlungen des Empfängers

III.4.1. Immunsuppressive Therapie Die verwendeten immunsuppressiven Therapien werden in unseren Zentren in der Standardpraxis für routinemäßige NM-HCT verwendet, d. h. eine Kombination aus Tacrolimus und Mycophenolatmofetil (MMF).

MMF wird oral vom Abend des Tages 0 bis zum Tag 28 (Geschwisterempfänger) oder Tag 42 (Empfänger von alternativen Spendern) in einer Dosis von 15 mg/kg t.i.d. verabreicht.

Tacrolimus wird ab Tag -3 oral in einer Dosis von 0,06 mg/kg zweimal täglich verabreicht. Die Dosis wird dann nach Standardverfahren entsprechend den Werten im Vollblut angepasst (zwischen 15 und 20 ng/ml in den ersten 28 Tagen und danach zwischen 10-15 ng/ml). Volle Dosen werden bis Tag 100 (Geschwisterempfänger) oder 180 (Empfänger von alternativen Spendern) verabreicht. Die Dosen werden dann schrittweise ausgeschlichen, um bis zum 180. Tag (Geschwisterspender) oder 365 (alternative Spenderempfänger) endgültig abgesetzt zu werden, wenn keine GVHD vorliegt. Tacrolimus kann bei Krankheitsprogression oder Transplantatabstoßung früher abgesetzt oder bei niedrigem Spender-T-Zell-Chimärismus oder GVHD länger fortgesetzt werden.

GVHD wird nach Standardkriterien beurteilt. Die Therapie für akute oder chronische GVHD verwendet Standardverfahren/aktuelle Protokolle.

III.4.2. Wachstumsfaktoren Wachstumsfaktoren werden gemäß der Standardpraxis für alle routinemäßigen NM-HCT verwendet. Es wird kein myeloider Wachstumsfaktor verabreicht, es sei denn, die Granulozytenzahl fällt unter 1000/µl. Die Patienten können dann mit 5 µg/kg/Tag G-CSF behandelt werden, um die Granulozytenzahl auf > 1.000/µl zu halten. Erythropoietin kann nach Bedarf verabreicht werden.

III.4.3. Infektionsprophylaxe Eine Infektionsprophylaxe gegen Bakterien, Pilze, Viren und Parasiten wird gemäß der Standardpraxis für alle routinemäßigen NM-HCT durchgeführt.

III.4.4. Spender-Lymphozyten-Infusion Spender-Lymphozyten-Infusion (DLI) wird gemäß der Standardpraxis für alle routinemäßigen NM-HCT verabreicht. DLI kann bei schlechtem T-Zell-Chimärismus oder Krankheitsprogression gemäß Standardverfahren/aktuellen Protokollen verabreicht werden.

IV. NACHVERFOLGUNG DER PATIENTEN

IV.1. Qualitätskontrollen von Zellprodukten

IV.1.1. Peripheres Blut des Spenders an den Tagen der PBSC-Entnahme Gemäß Standardpraxis für alle routinemäßigen allogenen PBSC-Transplantationen.

IV.1.2. Leukaphereseprodukt Gemäß Standardpraxis für alle routinemäßigen allogenen PBSC-Transplantationen, einschließlich der Bestimmung der Anzahl der transplantierten TNC-, CD34-, CD3-, CD4- und CD8-Zellen.

IV.2. Toxizitäten von Zellinfusionen Potenzielle Toxizitäten im Zusammenhang mit PBSC-Infusionen werden gemäß den Standardverfahren sorgfältig überwacht.

IV.3. Chimärismus Der chimäre Status von hämatopoetischen Zellen wird nach der Transplantation sorgfältig überwacht, wie es für alle routinemäßigen allogenen Transplantationen üblich ist. Der Spenderchimärismus wird sowohl im Vollblut als auch im Knochenmark gemessen. Darüber hinaus werden periphere Blutzellen durch das RosetteSep-Verfahren (Stem Cell Technologies, Vancouver, Kanada) getrennt, um den Anteil von Spender- und Empfängerzellen in der reinen Population von T (CD3+)-Zellen zu bestimmen. Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) für X- und Y-Chromosom wird vorzugsweise für HCT mit nicht übereinstimmendem Geschlecht verwendet, während PCR-Techniken auf der Grundlage von Short-Tandem-Repeat-Markern (STR) für HCT mit übereinstimmendem Geschlecht verwendet werden. Spender- und Empfänger-Peripherie-WBC vor der Transplantation werden dazu dienen, spezifische Marker zu identifizieren.

Wir definieren vollständigen Chimärismus als das Vorhandensein von > 95 % der T-Zellen des Spenderursprungs und gemischten Chimärismus als das Vorhandensein von 6–94 % der T-Zellen des Spenderursprungs. Transplantatabstoßung ist definiert als das Auftreten von T-Zell-Chimärismus < 5 % und Transplantation als das Auftreten von mehr als 5 % T-Zellen Spenderursprungs im ersten Monat nach der Transplantation.

Der Anteil des Spenderchimärismus wird zu folgenden Zeitpunkten bestimmt:

1. peripheren Blut :

   • Tage 28, 42, 60, 100, 180 und 365 nach der Transplantation: Vollblut und CD3+-Zellen;
   • Analysen am 60. Tag sind nur erforderlich, wenn der Chimärismus an den Tagen 28 und/oder 42 < 80 % beträgt;
   • Analysen von Vollblut an den Tagen 42, 100, 180 und 365 sind nur erforderlich, wenn Knochenmarkanalysen nicht durchführbar/erfolgreich sind.
2. Knochenmark: • Tag 42, 100, 180 und 365 nach der Transplantation: Vollständiges Knochenmark.

IV.4. Klinische Daten Der Patient wird sorgfältig beobachtet und die folgenden klinischen Parameter werden aufgezeichnet (siehe Anhänge B und C). Die Anhänge B und C sollten nicht später als 3 Monate, nachdem der Patient den Zieltag nach HSCT (Tag 100, Tag 180, 1 Jahr, 2 Jahre, 3 Jahre, 4 Jahre und 5 Jahre) erreicht hat, an Frederic gesendet werden Baron unter der Faxnummer 32-4-366 8855.

• Häufigkeit, Zeitpunkt und Schweregrad der akuten GVHD, ihre Behandlung und das Ergebnis;
• Häufigkeit, Zeitpunkt und Schweregrad der chronischen GVHD, ihre Behandlung und das Ergebnis;
• Häufigkeit, Zeitpunkt und Schweregrad der Zytopenie, ihre Behandlung und das Ergebnis; Anzahl der Blutplättchen- und Erythrozytentransfusionen; G-CSF-Nutzung;
• Zeit zum Erreichen von 500 Neutrophilen, 1000 Neutrophilen, 20.000 Blutplättchen und 50.000 Blutplättchen;
• Dauer des Krankenhausaufenthalts, falls vorhanden;
• Auftreten von bakteriellen Infektionen;
• Auftreten von Pilzinfektionen;
• Inzidenz von CMV-Infektionen (durch quantitative PCR) und CMV-Erkrankung;
• Auftreten anderer Virusinfektionen;
• Auftreten anderer Infektionen;
• Entwicklung der primären bösartigen Erkrankung: Ansprechen, Rückfall, Behandlung und Ergebnis;
• Jede andere schwerwiegende Komplikation im Zusammenhang mit dem Transplantationsverfahren;
• Tod und Überleben.

IV.5. Immunologische Daten. Bei Patienten, die an der Universität Lüttich transplantiert wurden, wird die Immunrekonstitution des Patienten gemäß der Standardpraxis am ULg für alle routinemäßigen allogenen Transplantationen überwacht. Für Patienten, die außerhalb der Universität Lüttich transplantiert wurden und bereit sind, an der Immunwiederherstellungsstudie teilzunehmen, können 50 ml frisches heparinisiertes Blut, das an den Tagen 42, 100, 180, 365 und 730 entnommen wurde, bei Raumtemperatur an Olivier Dengis, Department of Clinical, gesendet werden Hämatologie, CHU Sart-Tilman, B4000 Lüttich.