Allogen HCT med HLA-matchede donorer: en fase II randomiseret undersøgelse, der sammenligner 2 ikke-myeloablative betingelser

I. MÅL

Dette projekt har til formål at sammenligne to ikke-myeloablative regimer, der i øjeblikket anvendes i 2 store HCT-centre i USA for patienter med HLA-matchet relateret eller ikke-beslægtet donor: den fra Seattle-gruppen bestående af 2 Gy TBI med fludarabin (90 mg/m²) versus den fra Stanford-gruppen, der kombinerer 8 Gy TLI med ATG.

II. STUDIETS DESIGN

Studiet er et multicenter, randomiseret fase II-studie, der sammenligner to konditioneringsregimer. Tres patienter med HLA-matchede donorer vil blive randomiseret mellem TBI- eller DLI-kuren. Der vil være en lagdeling mellem centrene. Der vil være en stopregel for graftafstødning > 15 % på dag 180 (i hver gruppe separat) og for non-relapse mortalitet > 35 % på dag 180 (i hver gruppe separat). Hvis stopreglerne ikke udløses efter 60 patienter, og der ikke ses statistisk signifikante forskelle mellem de 2 arme med hensyn til akut GVHD, graftafstødning og overlevelse, vil en anden kohorte på 40 patienter blive inkluderet.

III. BEHANDLINGSPLAN

III.1. Præ-transplantationsprocedurer Mononukleerede celler fra perifert blod fra patienten såvel som fra donoren vil blive indsamlet før konditionering, i overensstemmelse med standardpraksis for alle rutinemæssige allogene HSC-transplantationer. En del vil blive kryokonserveret i 10 % DMSO og opbevaret ved -180°C i flydende nitrogen. Den anden del vil blive afsat til identifikation af specifikke donor- og patientmarkører, der skal bruges i senere målinger af kimærisme.

III.2. Konditioneringsregimer De anvendte konditioneringsregimer vil enten være det, der er udviklet i Seattle (TBI-armen) eller det, der er udviklet af Stanford-gruppen (TLI-armen). Disse 2 kure er blevet omfattende rapporteret i store medicinske tidsskrifter. I TBI-armen vil konditionering bestå af fludarabin 30 mg/m2 på dag -4, -3 og -2 (samlet dosis 90 mg/m2), efterfulgt af en enkelt dosis på 2 Gy TBI administreret på dag 0, ved en lav dosis. dosishastighed (≈ 7 cGy/min), før infusion af celler. I TLI-armen vil konditionering bestå af 8 Gy TLI og ATG. TLI vil blive administreret med lineær accelerator i en dosis på 80 cGy dagligt, startende 11 dage før transplantation, indtil i alt 10 doser (800 cGy) er blevet leveret. Bestrålingen vil bestå af et supradiaphragmatisk kappefelt, et subdiafragmatisk felt inklusive et omvendt Y og miltporte, der omfatter alle større lymfoide organer, inklusive thymus, milt og lymfeknuder, som anvendes til behandling af Hodgkins sygdom (Kaplan HS, Cancer) Research 26:1268-1276, 1966). Waldeyer-ringen medfølger ikke. ATG (Thymoglobulin®, Genzyme), i en dosis på 1,5 mg/kg/d, vil blive givet intravenøst ​​på dag -11 til -7.

III.3. PBSC-indsamling og -transplantation PBSC-mobilisering og -opsamling i donoren vil blive udført i henhold til standardpraksis for alle rutinemæssige allogene HSC-transplantationer. Dette er kort beskrevet nedenfor.

Donoren vil få SC-injektioner af G-CSF i en dosis på 10-15 µg/kg i 6 dage (dage -5 til 0). Yderligere doser af G-CSF kan gives på dag +1 og +2, hvis de første 2 leukafereser ikke giver tilstrækkeligt antal CD34+-celler. G-CSF vil generelt blive administreret:

• Om aftenen på dagene -5, -4, -3, -2;
• Før 7:00 på dag -1 og 0 (og på dag 1 og 2 om nødvendigt). Indsamling af PBSC vil blive udført på dag -1 og om morgenen på dag 0. Leukafereser vil blive udført ved hjælp af en kontinuert flow-blodcelle-separator og efter en mononukleær celleopsamlingsprotokol. Mængden af ​​behandlet blod vil være 15-20 liter, hvis donoren er en voksen eller 10 liter/m2, hvis donoren er et barn. Antikoagulation vil blive udført med ACD-A opløsningen. PBSC'en fra den første høstdag vil blive opbevaret natten over ved 4°C i patientens eget plasma. Efter den anden høst vil PBSC fra den første og anden høstdag blive infunderet i patienten.

Baseret på tidligere rapporter, der tyder på, at højere dosis af CD34-celler er forbundet med bedre resultater efter ikke-myeloablativ HCT, bør høje doser af CD34+-celler (>6,5 x 106/kg) ideelt set administreres. Ikke desto mindre kræves der kun to leukafereser for at begrænse donorprocedurer. Hvis det krævede minimale antal celler (3 x 106 CD34+ celler/kg modtager) ikke kan opnås med de første to samlinger, bør der dog udføres yderligere leukafereser, medmindre det er kontraindiceret for donoren.

Celler vil blive infunderet gennem et centralt kateter i henhold til standardprocedurer.

III.4. Andre behandlinger af modtageren

III.4.1. Immunsuppressiv terapi De immunsuppressive regimer, der anvendes, vil være dem, der anvendes i standardpraksis til rutinemæssig NM-HCT på vores centre, dvs. en forening af tacrolimus og mycophenolatmofetil (MMF).

MMF vil blive indgivet oralt fra aftenen dag 0 til og med dag 28 (søskendemodtagere) eller dag 42 (alternative donormodtagere) i en dosis på 15 mg/kg t.i.d.

Tacrolimus vil blive givet oralt i en dosis på 0,06 mg/kg to gange dagligt fra dag -3. Dosis vil derefter blive tilpasset i henhold til fuldblodsværdier efter standardprocedurer (mellem 15 og 20 ng/ml de første 28 dage og mellem 10-15 ng/ml derefter). Fuld doser vil blive givet indtil dag 100 (søskendemodtagere) eller 180 (alternative donormodtagere). Doserne vil derefter gradvist nedtrappes for definitivt at blive afbrudt inden dag 180 (søskendedonorer) eller 365 (alternative donormodtagere) i fravær af GVHD. Tacrolimus kan stoppes tidligere i tilfælde af sygdomsprogression eller transplantatafstødning eller fortsættes længere i tilfælde af lav donor T-cellekimærisme eller GVHD.

GVHD vil blive vurderet efter standardkriterier. Terapi til akut eller kronisk GVHD vil bruge standardprocedurer/aktuelle protokoller.

III.4.2. Vækstfaktorer Vækstfaktorer vil blive brugt i henhold til standard praksis for alle rutinemæssige NM-HCT. Ingen myeloid vækstfaktor vil blive administreret, medmindre granulocyttallet falder til under 1000/µl. Patienter kan derefter behandles med 5 µg/kg/dag af G-CSF for at opretholde granulocyttallet > 1.000/µl. Erythropoietin kan administreres efter behov.

III.4.3. Infektionsprofylakse Infektionsprofylakse mod bakterielle, svampe, virale og parasitære agenser vil blive udført i henhold til standardpraksis for alle rutinemæssige NM-HCT.

III.4.4. Donorlymfocytinfusion Donorlymfocytinfusion (DLI) vil blive givet i henhold til standardpraksis for al rutinemæssig NM-HCT. DLI kan gives i tilfælde af dårlig T-cellekimærisme eller sygdomsprogression i henhold til standardprocedurer/gældende protokoller.

IV. PATIENTERNES OPFØLGNING

IV.1. Kvalitetskontrol af celleprodukter

IV.1.1. Perifert blod fra donor på dage med PBSC-indsamling I henhold til standardpraksis for alle rutinemæssige allogene PBSC-transplantationer.

IV.1.2. Leukafereseprodukt I henhold til standardpraksis for alle rutinemæssige allogene PBSC-transplantationer, inklusive bestemmelse af antallet af transplanterede TNC-, CD34-, CD3-, CD4- og CD8-celler.

IV.2. Toksiciteter ved celleinfusioner Potentielle toksiciteter forbundet med PBSC-infusioner vil blive nøje overvåget i henhold til standardprocedurerne.

IV.3. Kimærisme Den kimære status for hæmatopoietiske celler vil blive omhyggeligt overvåget efter transplantation, som pr. standardpraksis for alle rutinemæssige allogene transplantationer. Donorkimerisme vil blive målt i fuldblod såvel som knoglemarv. Derudover vil perifere blodceller blive adskilt ved hjælp af RosetteSep-procedure (Stem Cell Technologies, Vancouver, Canada) for at bestemme andelen af ​​donor- og modtagerceller i den rene population af T (CD3+)-celler. Fluorescerende in-situ hybridisering (FISH) for X- og Y-kromosomer vil fortrinsvis blive brugt til kønsmismatchet HCT, mens PCR-teknikker baseret på kort tandem-gentagelse (STR)-markører vil blive brugt til kønsmatchet HCT. Præ-transplantation donor og modtager perifer WBC vil tjene til at identificere specifikke markører.

Vi definerer fuldstændig kimærisme som tilstedeværelsen af ​​>95 % af T-celler af donoroprindelse og blandet kimærisme som tilstedeværelsen af ​​6-94 % af T-celler af donoroprindelse. Graftafstødning defineres som forekomsten af ​​T-cellekimærisme < 5 % og engraftment som forekomsten af ​​mere end 5 % T-celler af donoroprindelse i den første måned efter transplantationen.

Andelen af ​​donorkimerisme vil blive bestemt på følgende tidspunkter:

1. perifert blod:

   • Dage 28, 42, 60, 100, 180 og 365 efter transplantation: fuldblod og CD3+ celler;
   • Analyser på dag 60 er kun nødvendige, når kimærisme er < 80 % på dag 28 og/eller 42;
   • Analyser på fuldblod på dag 42, 100, 180 og 365 er kun nødvendige, når knoglemarvsanalyser ikke er gennemførlige/vellykkede.
2. knoglemarv: • Dage 42, 100, 180 og 365 efter transplantation: hel knoglemarv.

IV.4. Kliniske data Patienten vil blive observeret omhyggeligt, og følgende kliniske parametre vil blive registreret (se appendiks B og C). Bilag B og C bør ikke sendes mere end 3 måneder efter, at patienten nåede måldagen efter HSCT (dag 100, dag 180, 1-år, 2-år, 3-år, 4-år og 5-år) til Frederic Baron på fax nr. 32-4-366 8855.

• Forekomst, timing og sværhedsgrad af akut GVHD, dets behandling og udfald;
• Forekomst, timing og sværhedsgrad af kronisk GVHD, dens behandling og udfald;
• Hyppighed, timing og sværhedsgrad af cytopeni, dens behandling og udfald; antal blodplade- og RBC-transfusioner; G-CSF brug;
• Tid til at opnå 500 neutrofiler, 1000 neutrofiler, 20 000 blodplader og 50 000 blodplader;
• Varighed af hospitalsindlæggelse, hvis nogen;
• Forekomst af bakterielle infektioner;
• Forekomst af svampeinfektioner;
• Forekomst af CMV-infektioner (ved kvantitativ PCR) og CMV-sygdom;
• Forekomst af andre virale infektioner;
• Forekomst af andre infektioner;
• Udvikling af den primære maligne sygdom: respons, tilbagefald, dens behandling og udfald;
• Enhver anden alvorlig komplikation forbundet med transplantationsproceduren;
• Død og overlevelse.

IV.5. Immunologiske data. Hos patienter, der er transplanteret ved universitetet i Liège, vil immunrekonstitution hos patienten blive overvåget i henhold til standardpraksis ved ULg for alle rutinemæssige allogene transplantationer. For patienter, der er transplanteret uden for universitetet i Liège og villige til at deltage i immungenopretningsundersøgelsen, kan 50 ml frisk hepariniseret blod indsamlet på dag 42, 100, 180, 365 og 730 sendes ved stuetemperatur til Olivier Dengis, Klinisk afdeling. Hæmatologi, CHU Sart-Tilman, B4000 Liège.