HCT allogenico con donatori compatibili con HLA: uno studio randomizzato di fase II che confronta 2 condizionamenti non mieloablativi

I. OBIETTIVI

Il presente progetto mira a confrontare due regimi non mieloablativi attualmente utilizzati in 2 importanti centri HCT negli Stati Uniti per pazienti con donatore correlato o non correlato HLA: quello del gruppo di Seattle composto da 2 Gy TBI con fludarabina (90 mg/m²) rispetto a quello del gruppo di Stanford che combina 8 Gy TLI con ATG.

II. DISEGNO DELLO STUDIO

Lo studio è uno studio di fase II multicentrico, randomizzato, che confronta due regimi di condizionamento. Sessanta pazienti con donatori compatibili con HLA saranno randomizzati tra il regime TBI o DLI. Ci sarà una stratificazione tra i centri. Ci sarà una regola di arresto per il rigetto del trapianto > 15% al ​​giorno 180 (in ciascun gruppo separatamente) e per la mortalità senza recidiva > 35% al ​​giorno 180 (in ciascun gruppo separatamente). Se le regole di arresto non vengono attivate dopo 60 pazienti e non si osservano differenze statisticamente significative tra i 2 bracci in termini di GVHD acuta, rigetto del trapianto e sopravvivenza, verrà inclusa una seconda coorte di 40 pazienti.

III. PIANO DI TRATTAMENTO

III.1. Procedure pre-trapianto Le cellule mononucleate del sangue periferico del paziente e del donatore saranno raccolte prima del condizionamento, come da prassi standard per tutti i trapianti allogenici di HSC di routine. Le parti saranno crioconservate in 10% DMSO e conservate a -180°C in azoto liquido. L'altra parte sarà dedicata all'identificazione di marcatori specifici del donatore e del paziente da utilizzare nelle successive misurazioni del chimerismo.

III.2. Regimi di condizionamento I regimi di condizionamento utilizzati saranno o quello sviluppato a Seattle (braccio TBI) o quello sviluppato dal gruppo di Stanford (braccio TLI). Questi 2 regimi sono stati ampiamente riportati nelle principali riviste mediche. Nel braccio trauma cranico, il condizionamento consisterà in fludarabina 30 mg/m2 nei giorni -4, -3 e -2 (dose totale 90 mg/m2), seguita da una singola dose di 2 Gy TBI somministrata il giorno 0, a basso rateo di dose (≈ 7 cGy/min), prima dell'infusione di cellule. Nel braccio TLI, il condizionamento consisterà in 8 Gy TLI e ATG. TLI verrà somministrato mediante acceleratore lineare alla dose di 80 cGy al giorno, a partire da 11 giorni prima del trapianto, fino a quando non saranno state somministrate un totale di 10 dosi (800 cGy). L'irradiazione consisterà in un campo del mantello sopradiaframmatico, un campo sottodiaframmatico comprendente una Y invertita e porte spleniche, comprendenti tutti i principali organi linfoidi, inclusi il timo, la milza e i linfonodi, utilizzati nel trattamento della malattia di Hodgkin (Kaplan HS, Cancer Ricerca 26:1268-1276, 1966). L'anello Waldeyer non è incluso. L'ATG (Thymoglobulin®, Genzyme), alla dose di 1,5 mg/kg/giorno, verrà somministrato per via endovenosa nei giorni da -11 a -7.

III.3. Prelievo e trapianto di PBSC La mobilizzazione e il prelievo di PBSC nel donatore saranno eseguiti secondo la pratica standard per tutti i trapianti allogenici di HSC di routine. Questo è brevemente descritto di seguito.

Al donatore verranno somministrate iniezioni SC di G-CSF alla dose di 10-15 µg/kg per 6 giorni (giorni da -5 a 0). Dosi aggiuntive di G-CSF possono essere somministrate nei giorni +1 e +2 se le prime 2 leucaferesi non producono un numero sufficiente di cellule CD34+. Il G-CSF sarà generalmente somministrato:

• La sera nei giorni -5, -4, -3, -2;
• Entro le 7:00 nei giorni -1 e 0 (e nei giorni 1 e 2 se necessario). La raccolta delle PBSC sarà effettuata il giorno -1 e la mattina del giorno 0. Le leucaferesi saranno eseguite utilizzando un separatore di cellule del sangue a flusso continuo e seguendo un protocollo di raccolta di cellule mononucleate. Il volume di sangue trattato sarà di 15-20 litri se il donatore è un adulto o di 10 litri/m2 se il donatore è un bambino. L'anticoagulazione sarà eseguita con la soluzione ACD-A. Le PBSC dal primo giorno del prelievo saranno conservate per una notte a 4°C nel plasma del paziente. Dopo il secondo prelievo, verranno infuse nel paziente le PBSC del primo e secondo giorno del prelievo.

Sulla base di rapporti precedenti che suggeriscono che dosi più elevate di cellule CD34 sono associate a risultati migliori dopo HCT non mieloablativo, idealmente dovrebbero essere somministrate alte dosi di cellule CD34+ (>6,5 x 106/kg). Tuttavia, per limitare le procedure del donatore, sono necessarie solo due leucaferesi. Tuttavia, nel caso in cui non sia possibile ottenere il numero minimo di cellule richiesto (3 x 106 cellule CD34+/kg di ricevente) con le prime due raccolte, è necessario eseguire ulteriori leucaferesi a meno che non sia controindicato per il donatore.

Le cellule saranno infuse attraverso un catetere centrale secondo le procedure standard.

III.4. Altri trattamenti del destinatario

III.4.1. Terapia immunosoppressiva I regimi immunosoppressivi utilizzati saranno quelli utilizzati nella pratica standard per NM-HCT di routine presso i nostri centri, ovvero un'associazione di tacrolimus e micofenolato mofetile (MMF).

L'MMF verrà somministrato per via orale dalla sera del giorno 0 al giorno 28 (riceventi di fratelli) o al giorno 42 (riceventi di donatori alternativi) alla dose di 15 mg/kg t.i.d.

Tacrolimus verrà somministrato per via orale alla dose di 0,06 mg/kg bid a partire dal giorno -3. La dose verrà quindi adattata in base ai valori del sangue intero seguendo le procedure standard (tra 15 e 20 ng/ml i primi 28 giorni e tra 10 e 15 ng/ml successivamente). Le dosi complete verranno somministrate fino al giorno 100 (riceventi di fratelli) o 180 (riceventi di donatori alternativi). Le dosi verranno quindi progressivamente ridotte per essere definitivamente interrotte entro il giorno 180 (donatori fratelli) o 365 (riceventi di donatori alternativi) in assenza di GVHD. Il tacrolimus può essere interrotto prima in caso di progressione della malattia o rigetto del trapianto o continuato più a lungo in caso di basso chimerismo delle cellule T del donatore o GVHD.

La GVHD sarà valutata secondo criteri standard. La terapia per la GVHD acuta o cronica utilizzerà procedure standard/protocolli attuali.

III.4.2. Fattori di crescita I fattori di crescita saranno utilizzati secondo la pratica standard per tutti i NM-HCT di routine. Non verrà somministrato alcun fattore di crescita mieloide a meno che la conta dei granulociti non scenda al di sotto di 1000/µl. I pazienti possono quindi essere trattati con 5 µg/kg/giorno di G-CSF per mantenere la conta dei granulociti > 1.000/µl. L'eritropoietina può essere somministrata secondo necessità.

III.4.3. Profilassi delle infezioni La profilassi delle infezioni contro agenti batterici, fungini, virali e parassitari sarà effettuata secondo la pratica standard per tutti i NM-HCT di routine.

III.4.4. Infusione di linfociti del donatore L'infusione di linfociti del donatore (DLI) verrà somministrata secondo la pratica standard per tutti i NM-HCT di routine. La DLI può essere somministrata in caso di scarso chimerismo delle cellule T o progressione della malattia secondo le procedure standard/protocolli correnti.

IV. FOLLOW-UP DEI PAZIENTI

IV.1. Controlli di qualità dei prodotti cellulari

IV.1.1. Sangue periferico del donatore nei giorni di raccolta delle PBSC Come da prassi standard per tutti i trapianti allogenici di PBSC di routine.

IV.1.2. Prodotto di leucaferesi Come da prassi standard per tutti i trapianti allogenici di PBSC di routine, inclusa la determinazione del numero di cellule TNC, CD34, CD3, CD4 e CD8 trapiantate.

IV.2. Tossicità delle infusioni di cellule Le potenziali tossicità associate alle infusioni di PBSC saranno attentamente monitorate secondo le procedure standard.

IV.3. Chimerismo Lo stato chimerico delle cellule emopoietiche sarà attentamente monitorato dopo il trapianto, come da pratica standard per tutti i trapianti allogenici di routine. Il chimerismo del donatore sarà misurato sia nel sangue intero che nel midollo osseo. Inoltre, le cellule del sangue periferico saranno separate mediante procedura RosetteSep (Stem Cell Technologies, Vancouver, Canada) per determinare la proporzione di cellule donatrici e riceventi nella popolazione pura di cellule T (CD3+). L'ibridazione fluorescente in situ (FISH) per i cromosomi X e Y sarà utilizzata preferenzialmente per l'HCT non corrispondente al sesso, mentre le tecniche di PCR basate su marcatori STR (short tandem repeat) saranno utilizzate per l'HCT non corrispondente al sesso. I globuli bianchi periferici del donatore e del ricevente pre-trapianto serviranno a identificare marcatori specifici.

Definiamo chimerismo completo come la presenza di> 95% di cellule T di origine donatrice e chimerismo misto come la presenza di 6-94% di cellule T di origine donatrice. Il rigetto del trapianto è definito come la presenza di chimerismo delle cellule T < 5% e l'attecchimento come la presenza di più del 5% di cellule T di origine donatrice nel primo mese successivo al trapianto.

La percentuale di chimerismo del donatore sarà determinata nei seguenti punti temporali:

1. sangue periferico :

   • Giorni 28, 42, 60, 100, 180 e 365 post-trapianto: sangue intero e cellule CD3+;
   • Le analisi al giorno 60 sono necessarie solo quando il chimerismo è < 80% al giorno 28 e/o 42;
   • Le analisi su sangue intero nei giorni 42, 100, 180 e 365 sono necessarie solo quando le analisi del midollo osseo non sono fattibili/riuscite.
2. midollo osseo: • Giorni 42, 100, 180 e 365 post-trapianto: midollo osseo intero.

IV.4. Dati clinici Il paziente sarà attentamente osservato e verranno registrati i seguenti parametri clinici (vedi appendici B e C). Le appendici B e C devono essere inviate non più di 3 mesi dopo che il paziente ha raggiunto l'obiettivo giorno dopo il trapianto (giorno 100, giorno 180, 1 anno, 2 anni, 3 anni, 4 anni e 5 anni) a Frederic Barone al fax n. 32-4-366 8855.

• Incidenza, tempistica e gravità della GVHD acuta, suo trattamento ed esito;
• Incidenza, tempistica e gravità della GVHD cronica, suo trattamento ed esito;
• Incidenza, tempistica e gravità della citopenia, suo trattamento ed esito; numero di trasfusioni di piastrine e RBC; utilizzo di G-CSF;
• Tempo per raggiungere 500 neutrofili, 1000 neutrofili, 20 000 piastrine e 50 000 piastrine;
• Durata del ricovero, se del caso;
• Incidenza di infezioni batteriche;
• Incidenza di infezioni fungine;
• Incidenza di infezioni da CMV (mediante PCR quantitativa) e malattia da CMV;
• Incidenza di altre infezioni virali;
• Incidenza di altre infezioni;
• Evoluzione della malattia maligna primitiva: risposta, recidiva, suo trattamento ed esito;
• Qualsiasi altra grave complicanza associata alla procedura di trapianto;
• Morte e sopravvivenza.

IV.5. Dati immunologici. Nei pazienti trapiantati presso l'Università di Liegi, la ricostituzione immunitaria nel paziente sarà monitorata secondo la pratica standard presso l'ULg per tutti i trapianti allogenici di routine. Per i pazienti trapiantati al di fuori dell'Università di Liegi e disposti a partecipare allo studio di recupero immunitario, 50 mL di sangue fresco eparinizzato raccolto nei giorni 42, 100, 180, 365 e 730 possono essere inviati a temperatura ambiente a Olivier Dengis, Dipartimento di Clinica Ematologia, CHU Sart-Tilman, B4000 Liegi.