Alogenní HCT s HLA dárci: Randomizovaná studie fáze II srovnávající 2 nemyeloablativní stavy

I. CÍLE

Tento projekt si klade za cíl porovnat dva nemyeloablativní režimy, které se v současnosti používají ve 2 hlavních centrech HCT v USA pro pacienty s příbuzným nebo nepříbuzným dárcem odpovídajícím HLA: ten ze skupiny ze Seattlu sestávající z 2 Gy TBI s fludarabinem (90 mg/m²) versus ten ze skupiny Stanford kombinující 8 Gy TLI s ATG.

II. NÁVRH STUDIE

Studie je multicentrická, randomizovaná studie fáze II, srovnávající dva režimy přípravy. Šedesát pacientů s HLA-shodnými dárci bude randomizováno mezi režimy TBI nebo DLI. Dojde ke stratifikaci mezi centry. Bude existovat pravidlo zastavení pro rejekci štěpu > 15 % v den 180 (v každé skupině samostatně) a pro mortalitu bez relapsu > 35 % v den 180 (v každé skupině samostatně). Pokud se po 60 pacientech nespustí pravidla pro zastavení a mezi těmito dvěma rameny nejsou pozorovány žádné statisticky významné rozdíly, pokud jde o akutní GVHD, rejekci štěpu a přežití, bude zahrnuta druhá kohorta 40 pacientů.

III. LÉČEBNÝ PLÁN

III.1. Předtransplantační postupy Před kondicionováním budou odebrány mononukleární buňky periferní krve od pacienta i od dárce podle standardní praxe pro všechny rutinní alogenní transplantace HSC. Část bude kryokonzervována v 10% DMSO a skladována při -180°C v kapalném dusíku. Další část bude věnována identifikaci specifických dárcovských a pacientských markerů pro pozdější měření chimérismu.

III.2. Kondiční režimy Používané kondiční režimy budou buď režimy vyvinuté v Seattlu (oddělení TBI), nebo režimy vyvinuté Stanfordskou skupinou (oddělení TLI). Tyto 2 režimy byly rozsáhle popsány ve velkých lékařských časopisech. V rameni TBI bude příprava sestávat z fludarabinu 30 mg/m2 ve dnech -4, -3 a -2 (celková dávka 90 mg/m2), po níž bude následovat jednorázová dávka 2 Gy TBI podaná v den 0, při nízké dávka (≈ 7 cGy/min), před infuzí buněk. V rameni TLI bude kondicionování sestávat z 8 Gy TLI a ATG. TLI bude podáván lineárním urychlovačem v dávce 80 cGy denně, počínaje 11 dny před transplantací, dokud nebude podáno celkem 10 dávek (800 cGy). Ozařování se bude skládat ze supradiafragmatického plášťového pole, subdiafragmatického pole včetně invertovaného Y a slezinných portů, zahrnujících všechny hlavní lymfoidní orgány, včetně brzlíku, sleziny a lymfatických uzlin, jak se používá při léčbě Hodgkinovy ​​choroby (Kaplan HS, Cancer Research 26: 1268-1276, 1966). Kroužek Waldeyer není součástí balení. ATG (Thymoglobulin®, Genzyme) v dávce 1,5 mg/kg/den bude podáván intravenózně ve dnech -11 až -7.

III.3. Odběr a transplantace PBSC Mobilizace a odběr PBSC u dárce budou prováděny podle standardní praxe pro všechny rutinní alogenní transplantace HSC. Toto je stručně popsáno níže.

Dárci budou podávány SC injekce G-CSF v dávce 10-15 ug/kg po dobu 6 dnů (dny -5 až 0). Další dávky G-CSF mohou být podány ve dnech +1 a +2, pokud první 2 leukaferézy neposkytnou dostatečný počet CD34+ buněk. G-CSF bude obecně podáván:

• Večer ve dnech -5, -4, -3, -2;
• Před 7:00 ve dnech -1 a 0 (a v případě potřeby i ve dnech 1 a 2). Odběr PBSC bude proveden v den -1 a ráno v den 0. Leukaferézy budou provedeny pomocí kontinuálního průtokového separátoru krevních buněk a podle protokolu odběru mononukleárních buněk. Objem zpracované krve bude 15-20 litrů, pokud je dárcem dospělý, nebo 10 litrů/m2, pokud je dárcem dítě. Antikoagulace bude provedena roztokem ACD-A. PBSC z prvního dne sklizně bude uchováván přes noc při 4 °C ve vlastní plazmě pacienta. Po druhé sklizni bude pacientovi podán infuzí PBSC z prvního a druhého dne sklizně.

Na základě předchozích zpráv naznačujících, že vyšší dávka CD34 buněk je spojena s lepšími výsledky po nemyeloablativní HCT, by měly být ideálně podávány vysoké dávky CD34+ buněk (>6,5 x 106/kg). Nicméně, aby se omezily postupy dárců, jsou zapotřebí pouze dvě leukaferézy. V případě, že požadovaný minimální počet buněk (3 x 106 CD34+ buněk/kg příjemce) nelze získat prvními dvěma odběry, měly by být provedeny další leukaferézy, pokud to není pro dárce kontraindikováno.

Buňky budou infundovány centrálním katetrem podle standardních postupů.

III.4. Jiná léčba příjemce

III.4.1. Imunosupresivní terapie Používané imunosupresivní režimy budou ty, které se používají ve standardní praxi pro rutinní NM-HCT v našich centrech, tj. kombinace takrolimu a mykofenolát mofetilu (MMF).

MMF bude podáván orálně od večera dne 0 do dne 28 (sourozenci) nebo dne 42 (alternativní dárci) v dávce 15 mg/kg t.i.d.

Takrolimus bude podáván perorálně v dávce 0,06 mg/kg dvakrát denně počínaje dnem -3. Dávka bude poté upravena podle hodnot v plné krvi podle standardních postupů (mezi 15 a 20 ng/ml prvních 28 dnů a mezi 10-15 ng/ml poté). Plné dávky budou podávány do 100. dne (sourozenci) nebo 180 (alternativní dárci). Dávky se pak budou postupně snižovat, aby byly definitivně přerušeny do 180. dne (sourozenečtí dárci) nebo 365. (alternativní dárci) v nepřítomnosti GVHD. Takrolimus lze vysadit dříve v případě progrese onemocnění nebo rejekce štěpu nebo pokračovat déle v případě nízkého chimerismu T-buněk dárce nebo GVHD.

GVHD bude hodnocena podle standardních kritérií. Terapie akutní nebo chronické GVHD bude využívat standardní postupy/aktuální protokoly.

III.4.2. Růstové faktory Růstové faktory budou použity podle standardní praxe pro všechny běžné NM-HCT. Žádný myeloidní růstový faktor nebude podáván, pokud počet granulocytů neklesne pod 1000/µl. Pacienti pak mohou být léčeni 5 ug/kg/den G-CSF k udržení počtu granulocytů > 1 000/ul. Erytropoetin může být podáván podle potřeby.

III.4.3. Profylaxe infekce Profylaxe infekce proti bakteriálním, plísňovým, virovým a parazitárním agens bude prováděna podle standardní praxe pro všechny běžné NM-HCT.

III.4.4. Infuze dárcovských lymfocytů Infuze dárcovských lymfocytů (DLI) bude podávána podle standardní praxe pro všechny běžné NM-HCT. DLI lze podat v případě slabého chimérismu T-buněk nebo progrese onemocnění podle standardních postupů/aktuálních protokolů.

IV. SLEDOVÁNÍ PACIENTŮ

IV.1. Kontrola kvality buněčných produktů

IV.1.1. Periferní krev dárce ve dnech odběru PBSC Podle standardní praxe pro všechny rutinní alogenní transplantace PBSC.

IV.1.2. Produkt leukaferézy Podle standardní praxe pro všechny rutinní alogenní transplantace PBSC včetně stanovení počtu transplantovaných buněk TNC, CD34, CD3, CD4 a CD8.

IV.2. Toxicita buněčných infuzí Potenciální toxicity spojené s infuzemi PBSC budou pečlivě monitorovány standardními postupy.

IV.3. Chimérismus Chimérický stav hematopoetických buněk bude po transplantaci pečlivě monitorován podle standardní praxe pro všechny rutinní alogenní transplantace. Dárcovský chimérismus bude měřen v plné krvi i v kostní dřeni. Kromě toho budou buňky periferní krve separovány postupem RosetteSep (Stem Cell Technologies, Vancouver, Kanada), aby se určil podíl dárcovských a recipientních buněk v čisté populaci T (CD3+) buněk. Fluorescenční in-situ hybridizace (FISH) pro X a Y chromozom bude přednostně použita pro HCT s neshodou pohlaví, zatímco pro HCT s neshodou pohlaví budou použity PCR techniky založené na markerech krátké tandemové repetice (STR). Periferní WBC dárce a příjemce před transplantací poslouží k identifikaci specifických markerů.

Úplný chimérismus definujeme jako přítomnost >95 % T buněk dárcovského původu a smíšený chimérismus jako přítomnost 6-94 % T buněk dárcovského původu. Rejekce štěpu je definována jako výskyt chimérismu T buněk < 5 % a engraftment jako výskyt více než 5 % T buněk dárcovského původu v prvním měsíci po transplantaci.

Podíl dárcovského chimérismu bude určen v následujících časových bodech:

1. periferní krev:

   • Dny 28, 42, 60, 100, 180 a 365 po transplantaci: plná krev a CD3+ buňky;
   • Analýzy v den 60 jsou nutné pouze tehdy, když je chimérismus < 80 % ve dnech 28 a/nebo 42;
   • Analýzy plné krve ve dnech 42, 100, 180 a 365 jsou nutné pouze v případě, že analýzy kostní dřeně nejsou proveditelné/úspěšné.
2. kostní dřeň: • 42., 100., 180. a 365. den po transplantaci: celá kostní dřeň.

IV.4. Klinické údaje Pacient bude pečlivě sledován a budou zaznamenány následující klinické parametry (viz přílohy B a C). Přílohy B a C by měly být odeslány ne více než 3 měsíce poté, co pacient dosáhl cílového dne po HSCT (den 100, den 180, 1 rok, 2 roky, 3 roky, 4 roky a 5 let) Fredericovi Baron na faxu č. 32-4-366 8855.

• Výskyt, načasování a závažnost akutní GVHD, její léčba a výsledek;
• Výskyt, načasování a závažnost chronické GVHD, její léčba a výsledek;
• Výskyt, načasování a závažnost cytopenie, její léčba a výsledek; počet transfuzí krevních destiček a červených krvinek; použití G-CSF;
• Čas k dosažení 500 neutrofilů, 1000 neutrofilů, 20 000 krevních destiček a 50 000 krevních destiček;
• Doba hospitalizace, pokud existuje;
• Výskyt bakteriálních infekcí;
• Výskyt plísňových infekcí;
• Výskyt CMV infekcí (kvantitativní PCR) a CMV onemocnění;
• Výskyt jiných virových infekcí;
• Výskyt jiných infekcí;
• Vývoj primárního maligního onemocnění: odpověď, relaps, jeho léčba a výsledek;
• Jakékoli jiné závažné komplikace spojené s transplantačním postupem;
• Smrt a přežití.

IV.5. Imunologická data. U pacientů transplantovaných na univerzitě v Lutychu bude imunitní rekonstituce u pacienta monitorována podle standardní praxe na ULg pro všechny rutinní alogenní transplantace. U pacientů transplantovaných mimo Univerzitu v Lutychu a ochotných zúčastnit se studie o zotavení imunity lze 50 ml čerstvé heparinizované krve odebrané ve dnech 42, 100, 180, 365 a 730 odeslat při pokojové teplotě Olivieru Dengisovi, oddělení klinické Hematologie, CHU Sart-Tilman, B4000 Lutych.