HCT allogénique avec donneurs compatibles HLA : une étude randomisée de phase II comparant 2 conditionnements non myéloablatifs

I. OBJECTIFS

Le présent projet vise à comparer deux schémas thérapeutiques non myéloablatifs actuellement utilisés dans 2 centres HCT majeurs aux États-Unis pour des patients avec un donneur apparenté ou non compatible HLA : celui du groupe de Seattle composé de 2 Gy TBI avec de la fludarabine (90 mg/m²) versus celui du groupe de Stanford combinant 8 Gy TLI avec ATG.

II. CONCEPTION DE L'ÉTUDE

L'étude est une étude de phase II multicentrique, randomisée, comparant deux régimes de conditionnement. Soixante patients avec des donneurs compatibles HLA seront randomisés entre le régime TBI ou DLI. Il y aura une stratification entre les centres. Il y aura une règle d'arrêt pour le rejet de greffe > 15 % au jour 180 (dans chaque groupe séparément) et pour la mortalité sans rechute > 35 % au jour 180 (dans chaque groupe séparément). Si les règles d'arrêt ne sont pas déclenchées après 60 patients et qu'aucune différence statistiquement significative n'est observée entre les 2 bras en termes de GVHD aiguë, de rejet de greffe et de survie, une deuxième cohorte de 40 patients sera incluse.

III. PLAN DE TRAITEMENT

III.1. Procédures pré-transplantation Les cellules mononucléées du sang périphérique du patient ainsi que du donneur seront prélevées avant le conditionnement, conformément à la pratique standard pour toutes les greffes de CSH allogéniques de routine. La partie sera cryoconservée dans du DMSO à 10 % et stockée à -180°C dans de l'azote liquide. L'autre partie sera consacrée à l'identification de marqueurs spécifiques du donneur et du patient à utiliser dans les mesures ultérieures du chimérisme.

III.2. Schémas de conditionnement Les schémas de conditionnement utilisés seront soit celui développé à Seattle (bras TBI), soit celui développé par le groupe de Stanford (bras TLI). Ces 2 régimes ont été largement rapportés dans les principales revues médicales. Dans le bras TBI, le conditionnement consistera en la fludarabine 30 mg/m2 aux jours -4, -3 et -2 (dose totale 90 mg/m2), suivie d'une dose unique de 2 Gy TBI administrée au jour 0, à faible débit de dose (≈ 7 cGy/min), avant infusion de cellules. Dans le bras TLI, le conditionnement consistera en 8 Gy TLI et ATG. Le TLI sera administré par accélérateur linéaire à une dose de 80 cGy par jour, en commençant 11 jours avant la transplantation, jusqu'à ce qu'un total de 10 doses (800 cGy) aient été administrées. L'irradiation consistera en un champ de manteau supradiaphragmatique, un champ sous-diaphragmatique comprenant un Y inversé et des orifices spléniques, englobant tous les principaux organes lymphoïdes, y compris le thymus, la rate et les ganglions lymphatiques, tels qu'utilisés dans le traitement de la maladie de Hodgkin (Kaplan HS, Cancer Recherche 26:1268-1276, 1966). La bague Waldeyer n'est pas incluse. L'ATG (Thymoglobulin®, Genzyme), à ​​la dose de 1,5 mg/kg/j, sera administré par voie intraveineuse du jour -11 au jour -7.

III.3. Collecte et transplantation de PBSC La mobilisation et la collecte de PBSC chez le donneur seront effectuées conformément à la pratique standard pour toutes les greffes de CSH allogéniques de routine. Ceci est brièvement décrit ci-dessous.

Le donneur recevra des injections SC de G-CSF à une dose de 10-15 µg/kg pendant 6 jours (jours -5 à 0). Des doses supplémentaires de G-CSF peuvent être administrées aux jours +1 et +2 si les 2 premières leucaphérèses ne produisent pas un nombre suffisant de cellules CD34+. Le G-CSF sera généralement administré :

• Le soir les jours -5, -4, -3, -2 ;
• Avant 7h00 les jours -1 et 0 (et les jours 1 et 2 si besoin). La collecte de PBSC sera effectuée le jour -1 et le matin du jour 0. Les leucaphérèses seront réalisées à l'aide d'un séparateur de cellules sanguines à flux continu et selon un protocole de collecte de cellules mononucléaires. Le volume de sang traité sera de 15 à 20 litres si le donneur est un adulte ou de 10 litres/m2 si le donneur est un enfant. L'anticoagulation sera réalisée avec la solution ACD-A. Le PBSC du premier jour de prélèvement sera stocké pendant une nuit à 4°C dans le propre plasma du patient. Après la deuxième récolte, le PBSC du premier et du deuxième jour de récolte sera infusé au patient.

Sur la base de rapports antérieurs suggérant qu'une dose plus élevée de cellules CD34 est associée à de meilleurs résultats après un HCT non myéloablatif, des doses élevées de cellules CD34+ (> 6,5 x 106/kg) devraient idéalement être administrées. Néanmoins, pour limiter les procédures de donneur, seules deux leucaphérèses sont nécessaires. Cependant, dans le cas où le nombre minimal de cellules requis (3 x 106 cellules CD34+/kg receveur) ne peut être obtenu avec les deux premiers prélèvements, des leucaphérèses supplémentaires doivent être réalisées sauf contre-indication pour le donneur.

Les cellules seront perfusées à travers un cathéter central selon les procédures standard.

III.4. Autres traitements du receveur

III.4.1. Thérapie immunosuppressive Les schémas immunosuppresseurs utilisés seront ceux utilisés en pratique courante pour la NM-HCT de routine dans nos centres, c'est-à-dire une association de tacrolimus et de mycophénolate mofétil (MMF).

Le MMF sera administré par voie orale du soir du jour 0 au jour 28 (receveurs frères et sœurs) ou au jour 42 (receveurs donneurs alternatifs) à la dose de 15 mg/kg t.i.d.

Le tacrolimus sera administré par voie orale à la dose de 0,06 mg/kg bid à partir du jour -3. La dose sera ensuite adaptée en fonction des valeurs du sang total suivant les procédures standards (entre 15 et 20 ng/ml les 28 premiers jours et entre 10-15 ng/ml ensuite). Des doses complètes seront administrées jusqu'au jour 100 (receveurs frères et sœurs) ou 180 (receveurs donneurs alternatifs). Les doses seront ensuite progressivement diminuées pour être définitivement arrêtées au jour 180 (donneurs frères et sœurs) ou 365 (receveurs donneurs alternatifs) en l'absence de GVHD. Le tacrolimus peut être arrêté plus tôt en cas de progression de la maladie ou de rejet de greffe ou poursuivi plus longtemps en cas de faible chimérisme des cellules T du donneur ou de GVHD.

La GVHD sera évaluée selon des critères standards. Le traitement de la GVHD aiguë ou chronique utilisera des procédures standard/protocoles actuels.

III.4.2. Facteurs de croissance Les facteurs de croissance seront utilisés conformément à la pratique standard pour tous les NM-HCT de routine. Aucun facteur de croissance myéloïde ne sera administré à moins que le nombre de granulocytes ne tombe en dessous de 1000/µl. Les patients peuvent ensuite être traités avec 5 µg/kg/jour de G-CSF pour maintenir le nombre de granulocytes > 1 000/µl. L'érythropoïétine peut être administrée au besoin.

III.4.3. Prophylaxie des infections La prophylaxie des infections contre les agents bactériens, fongiques, viraux et parasitaires sera effectuée conformément à la pratique standard pour tous les NM-HCT de routine.

III.4.4. Perfusion de lymphocytes de donneur La perfusion de lymphocytes de donneur (DLI) sera administrée conformément à la pratique standard pour tous les NM-HCT de routine. Le DLI peut être administré en cas de faible chimérisme des lymphocytes T ou de progression de la maladie conformément aux procédures standard/protocoles actuels.

IV. SUIVI DES PATIENTS

IV.1. Contrôles qualité des produits cellulaires

IV.1.1. Sang périphérique du donneur les jours de prélèvement du PBSC Conformément à la pratique standard pour toutes les greffes de PBSC allogéniques de routine.

IV.1.2. Produit de leucaphérèse Conformément à la pratique standard pour toutes les greffes de PBSC allogéniques de routine, y compris la détermination du nombre de cellules TNC, CD34, CD3, CD4 et CD8 transplantées.

IV.2. Toxicités des perfusions de cellules Les toxicités potentielles associées aux perfusions de PBSC seront soigneusement surveillées conformément aux procédures standard.

IV.3. Chimérisme Le statut chimérique des cellules hématopoïétiques sera soigneusement surveillé après la greffe, conformément à la pratique standard pour toutes les greffes allogéniques de routine. Le chimérisme du donneur sera mesuré dans le sang total ainsi que dans la moelle osseuse. De plus, les cellules du sang périphérique seront séparées par la procédure RosetteSep (Stem Cell Technologies, Vancouver, Canada) pour déterminer la proportion de cellules donneuses et receveuses dans la population pure de cellules T (CD3+). L'hybridation fluorescente in situ (FISH) pour les chromosomes X et Y sera utilisée préférentiellement pour les HCT non appariés en fonction du sexe, tandis que les techniques de PCR basées sur des marqueurs à répétition en tandem courts (STR) seront utilisées pour les HCT appariés en fonction du sexe. Les globules blancs périphériques du donneur et du receveur avant la greffe serviront à identifier des marqueurs spécifiques.

Nous définissons le chimérisme complet comme la présence de> 95% de cellules T d'origine donneuse et le chimérisme mixte comme la présence de 6 à 94% de cellules T d'origine donneuse. Le rejet de greffe est défini comme la survenue d'un chimérisme des lymphocytes T < 5 % et la prise de greffe comme la survenue de plus de 5 % de lymphocytes T d'origine donneuse dans le premier mois suivant la greffe.

La proportion de chimérisme donneur sera déterminée aux moments suivants :

1. sang périphérique :

   • Jours 28, 42, 60, 100, 180 et 365 post-greffe : sang total et cellules CD3+ ;
   • Les analyses au jour 60 ne sont nécessaires que lorsque le chimérisme est < 80 % aux jours 28 et/ou 42 ;
   • Les analyses sur sang total aux jours 42, 100, 180 et 365 ne sont nécessaires que lorsque les analyses de moelle osseuse ne sont pas réalisables/réussies.
2. moelle osseuse : • Jours 42, 100, 180 et 365 post-greffe : moelle osseuse entière.

IV.4. Données cliniques Le patient sera soigneusement observé et les paramètres cliniques suivants seront enregistrés (voir annexes B et C). Les annexes B et C doivent être envoyées au plus tard 3 mois après que le patient a atteint l'objectif le jour suivant la GCSH (jour 100, jour 180, 1 an, 2 ans, 3 ans, 4 ans et 5 ans) à Frederic Baron au fax # 32-4-366 8855.

• Incidence, moment et gravité de la GVHD aiguë, son traitement et ses résultats ;
• Incidence, moment et gravité de la GVHD chronique, son traitement et ses résultats ;
• Incidence, moment et gravité de la cytopénie, son traitement et ses résultats ; nombre de transfusions de plaquettes et de globules rouges ; utilisation du G-CSF ;
• Temps nécessaire pour atteindre 500 neutrophiles, 1 000 neutrophiles, 20 000 plaquettes et 50 000 plaquettes ;
• Durée de l'hospitalisation, le cas échéant ;
• Incidence des infections bactériennes ;
• Incidence des infections fongiques ;
• Incidence des infections à CMV (par PCR quantitative) et des maladies à CMV ;
• Incidence d'autres infections virales ;
• Incidence d'autres infections ;
• Evolution de la maladie maligne primitive : réponse, rechute, son traitement et son issue ;
• Toute autre complication grave associée à la procédure de greffe ;
• Mort et survie.

IV.5. Données immunologiques. Chez les patients greffés à l'université de Liège, la reconstitution immunitaire du patient sera suivie selon la pratique courante à l'ULg pour toutes les allogreffes de routine. Pour les patients transplantés hors de l'Université de Liège et souhaitant participer à l'étude de récupération immunitaire, 50 mL de sang frais hépariné prélevé aux jours 42, 100, 180, 365 et 730 peuvent être envoyés à température ambiante à Olivier Dengis, Service de Hématologie, CHU Sart-Tilman, B4000 Liège.