Allogén HCT HLA-egyeztetett donorokkal: II. fázisú randomizált vizsgálat, amely 2 nem myeloablatív állapotot hasonlít össze

I. CÉLKITŰZÉSEK

A jelen projekt célja, hogy összehasonlítsa az Egyesült Államok két nagy HCT-központjában jelenleg használt két nem myeloablatív kezelési sémát HLA-val egyező rokon vagy nem rokon donorral rendelkező betegek számára: a seattle-i csoport egyikét, amely 2 Gy TBI-t tartalmaz fludarabinnal (90 mg/m²) a Stanford csoportból származó, amely a 8 Gy TLI-t ATG-vel kombinálja.

II. A TANULMÁNY TERVEZÉSE

A tanulmány egy többközpontú, randomizált II. fázisú vizsgálat, amely két kondicionáló sémát hasonlít össze. Hatvan, HLA-val egyező donorral rendelkező beteget véletlenszerűen választanak ki a TBI vagy a DLI kezelési rend között. A központok között rétegződés lesz. Leállítási szabály lesz a 180. napon > 15% graft kilökődésre (minden csoportban külön), és a nem relapszus mortalitásra > 35% a 180. napon (minden csoportban külön). Ha a leállítási szabályok nem lépnek életbe 60 beteg után, és nem tapasztalható statisztikailag szignifikáns különbség a két kar között az akut GVHD, a graft kilökődés és a túlélés tekintetében, egy második, 40 betegből álló kohorsz kerül bele.

III. KEZELÉSI TERV

III.1. Transzplantáció előtti eljárások A páciensből és a donorból származó perifériás vér mononukleáris sejtjeit a kondicionálás előtt gyűjtik, az összes rutin allogén HSC transzplantáció szokásos gyakorlatának megfelelően. Az alkatrészt 10%-os DMSO-ban mélyhűtve tartósítják, és -180 °C-on folyékony nitrogénben tárolják. A másik rész a specifikus donor- és páciensmarkerek azonosításának lesz szentelve, amelyeket a későbbi kiméramérések során használnak majd fel.

III.2. Kondicionálási sémák Az alkalmazott kondicionáló sémák vagy a Seattle-ben kifejlesztett (TBI-kar), vagy a Stanford-csoport által kifejlesztett (TLI-kar). Erről a két kezelési módról széles körben beszámoltak a nagyobb orvosi folyóiratokban. A TBI karon a kondicionálás 30 mg/m2 fludarabinból áll a -4., -3. és -2. napon (teljes dózis 90 mg/m2), majd egyszeri 2 Gy TBI adagot a 0. napon, alacsony fokozaton. dózissebességgel (≈ 7 cGy/perc), a sejtek infúziója előtt. A TLI karban a kondicionálás 8 Gy TLI-ből és ATG-ből fog állni. A TLI-t lineáris gyorsítóval adják be napi 80 cGy dózisban, a transzplantáció előtt 11 nappal kezdődően, amíg összesen 10 adagot (800 cGy) adnak be. A besugárzás a Hodgkin-kór (Kaplan HS, Cancer) kezelésében használt szupradiafragmatikus köpenymezőből, egy szubdiafragmatikus mezőből áll majd, beleértve a fordított Y-t és a lépportokat, amelyek magukban foglalják az összes fő limfoid szervet, beleértve a csecsemőmirigyet, a lépet és a nyirokcsomókat. Research 26:1268-1276, 1966). A Waldeyer gyűrűt nem tartalmazza. Az ATG-t (Thymoglobulin®, Genzyme) 1,5 mg/kg/nap dózisban intravénásan adják be a -11. és -7. napon.

III.3. PBSC gyűjtés és transzplantáció A PBSC mobilizálást és begyűjtést a donorban a szokásos gyakorlat szerint kell végrehajtani minden rutin allogén HSC transzplantációnál. Ezt az alábbiakban röviden ismertetjük.

A donor SC-injekciókat kap G-CSF-ből 10-15 µg/kg dózisban 6 napon keresztül (-5. és 0. nap). További dózisok G-CSF adhatók a +1. és +2. napon, ha az első 2 leukaferézis nem eredményez elegendő számú CD34+ sejtet. A G-CSF-et általában beadják:

• Este a -5, -4, -3, -2 napokon;
• 7:00 előtt a -1. és 0. napon (szükség esetén az 1. és 2. napon). A PBSC gyűjtése a -1. napon és a 0. napon reggel történik. A leukaferézist folyamatos áramlású vérsejt-leválasztóval és mononukleáris sejtgyűjtési protokollt követve végezzük. A feldolgozott vér mennyisége felnőtt donor esetén 15-20 liter, gyermek donor esetén 10 liter/m2. Az antikoagulációt az ACD-A oldattal végezzük. A begyűjtés első napjától származó PBSC-t egy éjszakán át 4 °C-on tárolják a páciens saját plazmájában. A második betakarítás után a betakarítás első és második napjáról származó PBSC-t infundáljuk a betegbe.

Korábbi jelentések alapján, amelyek azt sugallják, hogy a CD34 sejtek magasabb dózisa jobb eredményekkel jár a nem myeloablatív HCT után, ideális esetben nagy dózisú CD34+ sejteket (>6,5 x 106/kg) kell beadni. Mindazonáltal a donor eljárások korlátozása érdekében csak két leukaferézis szükséges. Abban az esetben azonban, ha a szükséges minimális sejtszám (3 x 106 CD34+ sejt/ttkg recipiens) nem érhető el az első két gyűjtéssel, további leukaferéziseket kell végezni, kivéve, ha a donor számára ez ellenjavallt.

A sejteket egy központi katéteren keresztül juttatják be a szokásos eljárások szerint.

III.4. A címzett egyéb kezelései

III.4.1. Immunszuppresszív terápia Az alkalmazott immunszuppresszív sémák ugyanazok, mint a szokásos gyakorlatban a rutin NM-HCT esetében központjainkban, azaz a takrolimusz és a mikofenolát-mofetil (MMF) kombinációja.

Az MMF-et orálisan adjuk be a 0. nap estéjétől a 28. napig (testvérrecipiensek) vagy a 42. napig (alternatív donor recipiensek) 15 mg/kg dózisban naponta kétszer.

A takrolimuszt szájon át naponta kétszer 0,06 mg/ttkg dózisban kell beadni a -3. naptól kezdve. Az adagot ezután a teljes vérértékekhez igazítják a standard eljárások után (15 és 20 ng/ml között az első 28 napon, majd 10-15 ng/ml között). A teljes dózist a 100. napig (testvérrecipiensek) vagy a 180. napig (alternatív donorrecipiensek) adják be. Az adagokat ezután fokozatosan csökkentik, hogy GVHD hiányában a 180. (testvér donorok) vagy a 365. (alternatív donor-recipiensek) napra határozottan leállítsák. A takrolimusz alkalmazása korábban leállítható a betegség progressziója vagy a graft kilökődése esetén, vagy tovább folytatható alacsony donor T-sejt-kimérizmus vagy GVHD esetén.

A GVHD értékelése standard kritériumok szerint történik. Az akut vagy krónikus GVHD terápiája standard eljárásokat/jelenlegi protokollokat használ.

III.4.2. Növekedési faktorok A növekedési faktorokat a szokásos gyakorlat szerint minden rutin NM-HCT esetében alkalmazzuk. Mieloid növekedési faktor nem adható be, hacsak a granulocitaszám nem esik 1000/µl alá. A betegek ezután 5 µg/kg/nap G-CSF-fel kezelhetők, hogy a granulocitaszám 1000/µl felett maradjon. Az eritropoetin szükség szerint adható.

III.4.3. Fertőzés profilaxis A bakteriális, gombás, vírusos és parazita ágensek elleni fertőzés megelőzését a szokásos gyakorlat szerint végezzük minden rutin NM-HCT esetében.

III.4.4. Donor limfocita infúzió A donor limfocita infúziót (DLI) az összes rutin NM-HCT szokásos gyakorlatának megfelelően kell beadni. DLI adható gyenge T-sejt-kimérizmus vagy a betegség progressziója esetén a standard eljárások/jelenlegi protokollok szerint.

IV. A BETEGEK NYOMON KÖVETÉSE

IV.1. Sejttermékek minőségellenőrzése

IV.1.1. A donor perifériás vére a PBSC gyűjtés napjain Minden rutin allogén PBSC transzplantáció szokásos gyakorlata szerint.

IV.1.2. Leukaferezis termék Minden rutinszerű allogén PBSC transzplantáció szokásos gyakorlata szerint, beleértve a transzplantált TNC, CD34, CD3, CD4 és CD8 sejtek számának meghatározását.

IV.2. Sejtinfúziók toxicitása A PBSC infúziókkal kapcsolatos lehetséges toxicitásokat a standard eljárások szerint gondosan ellenőrizni kell.

IV.3. Kimérizmus A hematopoietikus sejtek kiméra állapotát a transzplantáció után gondosan ellenőrizni fogják, minden rutin allogén transzplantáció szokásos gyakorlatának megfelelően. A donor kimérizmusát teljes vérben és csontvelőben mérik. Ezenkívül a perifériás vérsejteket RosetteSep eljárással választják el (Stem Cell Technologies, Vancouver, Kanada), hogy meghatározzák a donor és a recipiens sejtek arányát a tiszta T (CD3+) sejtek populációjában. Az X- és Y-kromoszómák fluoreszcens in situ hibridizációját (FISH) előnyben részesítik a nemi alapú HCT-hez, míg a rövid tandem ismétlési (STR) markereken alapuló PCR-technikákat az ivarpáros HCT-hez. A transzplantáció előtti donor és recipiens perifériás fehérvérsejt specifikus markerek azonosítására szolgál.

A teljes kimérizmust a donor eredetű T-sejtek >95%-ának, a kevert kimérizmusnak pedig a donor eredetű T-sejtek 6-94%-ának jelenlétét definiáljuk. A graft kilökődése a T-sejt-kimérizmus < 5%-a, a beültetés pedig a donor eredetű T-sejtek több mint 5%-ának előfordulása a transzplantációt követő első hónapban.

A donor kimérizmus arányát a következő időpontokban határozzák meg:

1. perifériás vér :

   • 28., 42., 60., 100., 180. és 365. nap a transzplantáció után: teljes vér és CD3+ sejtek;
   • A 60. napon végzett elemzések csak akkor szükségesek, ha a kimérizmus < 80% a 28. és/vagy a 42. napon;
   • A teljes vér elemzése a 42., 100., 180. és 365. napon csak akkor szükséges, ha a csontvelő-elemzés nem kivitelezhető/sikeres.
2. csontvelő: • 42., 100., 180. és 365. nap a transzplantáció után: teljes csontvelő.

IV.4. Klinikai adatok A pácienst gondosan megfigyelik, és a következő klinikai paramétereket rögzítik (lásd a B és C mellékletet). A B és C mellékletet legkésőbb 3 hónappal azután kell elküldeni Fredericnek, hogy a beteg elérte a HSCT-t követő célnapot (100. nap, 180. nap, 1 éves, 2 éves, 3 éves, 4 éves és 5 éves). Báró a 32-4-366 8855 faxszámon.

• Az akut GVHD előfordulása, időzítése és súlyossága, kezelése és kimenetele;
• A krónikus GVHD előfordulása, időzítése és súlyossága, kezelése és kimenetele;
• A citopénia előfordulása, időzítése és súlyossága, kezelése és kimenetele; vérlemezke- és vörösvértest-transzfúziók száma; G-CSF használat;
• Ideje 500 neutrofil, 1000 neutrofil, 20 000 vérlemezke és 50 000 vérlemezke eléréséhez;
• A kórházi kezelés időtartama, ha van;
• Bakteriális fertőzések előfordulása;
• A gombás fertőzések előfordulása;
• A CMV-fertőzések (kvantitatív PCR-rel) és a CMV-betegség előfordulása;
• egyéb vírusfertőzések előfordulása;
• egyéb fertőzések előfordulása;
• Az elsődleges rosszindulatú betegség evolúciója: válasz, visszaesés, kezelése és kimenetele;
• A transzplantációs eljárással kapcsolatos bármely egyéb súlyos szövődmény;
• Halál és túlélés.

IV.5. Immunológiai adatok. A Liège-i Egyetemen átültetett betegeknél a páciens immunrendszerének helyreállítását az ULg szokásos gyakorlatának megfelelően minden rutin allogén transzplantáció esetén ellenőrizni fogják. A Liège-i Egyetemen kívülre transzplantált és az immunrendszer helyreállítási vizsgálatában részt venni kívánó betegek esetében a 42., 100., 180., 365. és 730. napon gyűjtött 50 ml friss heparinizált vér szobahőmérsékleten küldhető Olivier Dengisnek, a Klinikai Osztálynak. Hematológia, CHU Sart-Tilman, B4000 Liège.