PRAG-25-Prozess. Katheterablation vs. AADs und Risikofaktormodifikation.

ZIELE DES PROJEKTS Das Ziel unserer Studie ist es, die Wirkung der invasiven Strategie (Katheterablation) bei Vorhofflimmern mit der nicht-invasiven Strategie (Nicht-Amiodaron-Antiarrhythmika mit Risikofaktormodifikation) in einem prospektiven, multizentrischen, randomisierten, nicht -Unterlegenheitsstudie. Die Haupthypothese ist, dass eine strenge Modifikation der Risikofaktoren (Gewichtsverlust, Verbesserung der körperlichen Bewegung und Alkoholreduktion) mit AADs bei Patienten mit Vorhofflimmern mit ähnlichen Rhythmusergebnissen wie bei der Katheterablation verbunden sein wird. Neben dem AF-Rezidiv als primärem Endpunkt sind die sekundären Endpunkte die AF-Belastung (bewertet anhand wiederholter Holter-Aufzeichnungen), Veränderung der kardiorespiratorischen Belastung (bewertet anhand des kardiopulmonalen Belastungstests), MRT-Endpunkte (diffuse myokardiale Fibrose, epikardiales Fettgewebe), QoL (bewertet anhand spezifischer Fragebögen) und metabolische Endpunkte (Lipide, entzündungsfördernde Zytokine),

BEGRÜNDUNG DES PROJEKTS Der Hauptgrund für das Projekt ist die große und ständig wachsende Zahl von VHF-Patienten, insbesondere angesichts der erheblichen Häufigkeit von Fettleibigkeit bei VHF-Patienten. In Anbetracht der hohen Zahl von VHF-Patienten (≈ 2 % der Bevölkerung), ihrer zunehmenden Inzidenz und Prävalenz wäre es unmöglich, alle VHF-Patienten mit CA zu behandeln, selbst wenn CAs mit einer Erfolgsrate von 100 % assoziiert wären. Ein erheblicher Teil der Patienten mit Vorhofflimmern ist fettleibig. Beispielsweise betrug der mediane BMI in der EAST-AFNET-Studie 29,2 und in der CABANA-Studie 30. Darüber hinaus, und dies ist der zweite Grund für das Projekt, hat ein erheblicher Teil der VHF-Patienten Angst vor invasiven Verfahren und würde einen nicht-invasiven Ansatz bevorzugen, wenn die Wirksamkeit dieses Ansatzes bekannt ist. Der dritte Grund besteht darin, die Wirkung dieser beiden unterschiedlichen Methoden auf die strukturellen und metabolischen Anomalien im Zusammenhang mit Vorhofflimmern und Fettleibigkeit zu vergleichen

METHODEN Die Studie ist als prospektive, multizentrische, randomisierte Nichtunterlegenheitsstudie geplant, in der zwei verschiedene Ansätze zur Behandlung von Vorhofflimmern verglichen werden. Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern, bei denen eine Rhythmuskontrollstrategie angezeigt ist (d. h. Wiederherstellung und Aufrechterhaltung von SR) werden aufgenommen und randomisiert für Katheterablation oder Risikofaktormodifikation.

Studienpopulation – Einschlusskriterien (alle drei müssen für die Aufnahme erfüllt sein) (i) symptomatisches Vorhofflimmern (paroxysmal, persistierend oder langanhaltend persistierend) und (ii) BMI ≥ 30 und (iii) signierter informierter Inhalt

Studienpopulation - Ausschlusskriterien:

• permanenter AF
• schwere Klappenerkrankung (erhebliche Aortenstenose, Mitralinsuffizienz ≥ 3)
• linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 40 %
• schwere pulmonale Hypertonie (PAP > 40 mm Hg)
• Geschichte der Tachykardie-induzierten Kardiomyopathie
• geplante Revaskularisation
• Schwangerschaft
• Größe des linken Vorhofs ≥ 60 mm
• BMI kleiner als 30 oder BMI ≥ 40
• Indikation zur chirurgischen Behandlung von Fettleibigkeit
• Alter ≥ 75 let
• eine erhebliche körperliche Einschränkung, die die körperliche Aktivität beeinträchtigen könnte (Muskel-Skelett-Erkrankungen, COPD)
• Lebenserwartung von weniger als 2 Jahren Patienten mit signifikanter struktureller Herzerkrankung (linksventrikuläre Dysfunktion, signifikante Herzklappenerkrankung, mittelschwere oder schwere pulmonale Hypertonie, signifikante Dilatation des linken Vorhofs) werden ausgeschlossen. Auch Patienten, die nicht aktiv an regelmäßiger körperlicher Aktivität teilnehmen konnten (Muskel-Skelett-Erkrankungen, Herzinsuffizienz, Patienten über 75 Jahre), werden ausgeschlossen. Diabetes wird ein Ausschlusskriterium sein, da eine signifikante Interferenz mit Antidiabetika in Bezug auf einige der Endpunkte einhergeht.

DIAGNOSTISCHE GRUNDLINIENUNTERSUCHUNG Nachdem die Informationen gegeben wurden, werden alle Patienten grundlegenden anthropometrischen Messungen und grundlegenden Untersuchungen unterzogen. Es umfasst (1) Basisbewertung der körperlichen Fitness – Funktionsdiagnostik, (2) Echokardiographie, (3) Analyse der Lebensqualität, (4) Blutbiochemie und Zytokinanalyse und (5) eine einwöchige EKG-Langzeit-EKG-Basisaufnahme, (6) Herz-MRT. Alle diese Untersuchungen werden innerhalb von vier Wochen nach der Randomisierung durchgeführt.

Funktionsdiagnostik (anthropometrische Messung und kardiopulmonaler Belastungstest) Nach der Einschreibung werden die üblichen anthropometrischen Messungen erhoben, d. h. Größe, Gewicht, Körperfettanteil und Taillen-Hüft-Verhältnis. Bei allen Patienten wird eine Funktionsdiagnostik durchgeführt. Basierend auf den Ergebnissen der Funktionsdiagnostik wird für Patienten, die in den RFM-Arm randomisiert wurden, ein individualisiertes und optimiertes körperliches Trainingsprogramm erstellt.

Innerhalb eines Monats nach der Einschreibung wird ein anfänglicher maximaler symptombegrenzter kardiopulmonaler Belastungstest (CEPT) durchgeführt.

Kardiale Magnetresonanz (CMR) CMR wird mit 1,5-Tesla-Scannern durchgeführt, die sich in jedem der drei teilnehmenden Zentren befinden. Vor der CMR-Bewertung wird die ventrikuläre Frequenz mit einer ventrikulären Zielfrequenz von < 100/min optimiert.

RANDOMISIERUNG Die Patienten werden im Verhältnis 1:1 randomisiert der Katheterablationsgruppe (CA) oder Risikofaktormodifikationsgruppe plus AADs (RFM) zugeteilt; Die Randomisierung erfolgt unter Verwendung einer Randomisierungssoftware, die das Alter, den anfänglichen BMI und den AF-Typ berücksichtigt, mit dem Ziel, vergleichbare Gruppen in Bezug auf diese Merkmale zu haben. Der Randomisierungsprozess wird außerhalb aller teilnehmenden Zentren durchgeführt.

BEHANDLUNGEN A. Katheterablation (CA) Arm CA wird innerhalb von zwei Monaten nach der Randomisierung durchgeführt. Bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern wird eine PVI durchgeführt. Bei Patienten mit nicht-paroxysmalen AF-Formen sind zusätzliche Läsionssets außer einem PVI gemäß der Praxis jedes teilnehmenden Zentrums zulässig. Die CA wird mit einem 3D-Mapping-System, intrakardialer Echokardiographie, Ablationskathetern mit Kontaktkraftmessung und einem Ablationsindex durchgeführt, um die maximal verfügbare Sicherheit zu erreichen und die Lieferung von maximal effektiven Ablationsläsionen zu ermöglichen.

Die ersten drei Monate nach der Katheterablation gelten als „Blankzeit“, d. h. das Wiederauftreten von Vorhofflimmern wird nicht als Endpunkt bewertet. Wenn während dieses Zeitraums erneut Vorhofflimmern auftritt, ist eine Behandlung mit AADs oder Kardioversion zulässig. Drei Monate nach der Ablation werden AADs abgesetzt.

B. Risikofaktormodifikation und Antiarrhythmika-Arm (RFM-Arm)

Das Ziel ist (1) eine Gewichtsabnahme von 10 % über 6-12 Monate, (2) eine Steigerung der körperlichen Fitness und (3) eine Reduzierung des Alkoholkonsums. Ernährungsintervention: Die ersten Patientenkonsultationen mit Ernährungsspezialisten werden im ersten Monat nach der Einschreibung durchgeführt. Ein kalorienarmer, proteinreicher und niedriger glykämischer Index wird von einem Ernährungsspezialisten für jeden Patienten vorgeschlagen und optimiert. Die Patienten werden mindestens einmal im Monat bei persönlichen Besuchen in der frühen Nachsorge oder telefonischen Besuchen später während der Nachsorge regelmäßig von Ernährungsspezialisten konsultiert; Nicht geplante Ernährungsberatungen sind jedoch jeden Werktag verfügbar, indem Sie einen Ernährungsspezialisten anrufen oder eine mobile Anwendung verwenden. Darüber hinaus werden die Patienten ermutigt, die Kalorienaufnahme in der OBEFIS-Anwendung (entweder im Internet www.obefis.cz, oder über die mobile Anwendung) täglich, und die Aufzeichnungen werden während der Besuche mit Ernährungsspezialisten besprochen.

Alle Patienten haben ein Erstgespräch mit einem Physiotherapeuten (nach dem CPET), um die Art und Intensität des körperlichen Eingriffs festzulegen. Die empfohlene körperliche Intervention besteht aus drei Arten von Aktivitäten: (1) regelmäßiges Training im Fitnessstudio (in kleinen Gruppen oder Einzeltraining mit Trainer), (2i) individuelles Aerobic-Training (schnelles Gehen oder ähnliche aerobe Aktivität) und (3) Heimtraining: 20-minütige körperliche Übungssätze. Art und Verhältnis der vorgenannten körperlichen Übungen werden über die Studienzeit verändert. In den ersten drei Monaten wird verstärkt auf regelmäßiges Training im Studio unter Aufsicht gesetzt. Ziel ist es, den Patienten beizubringen, wie sie alle Übungen richtig ausführen, und den Patienten dabei zu helfen, sich an regelmäßige Bewegung zu gewöhnen. Am Ende des dritten Monats sollte die Mehrheit der Patienten an regelmäßige körperliche Aktivität gewöhnt sein; Das Verhältnis der Arten von körperlichen Aktivitäten wird zu einer stärkeren Betonung der individuellen körperlichen Aktivität geändert. Basierend auf den Erfahrungen des Patienten mit körperlicher Aktivität in der Vergangenheit und seinen Möglichkeiten zur Teilnahme am organisierten Training werden die Aktivitäten jedoch individualisiert, und einige Patienten können das Programm zur körperlichen Aktivität individuell ohne vorherige Teilnahme an einem gruppenbasierten oder Überwachungsprogramm beginnen -basierte Ausbildung.

Die Intensität und Häufigkeit wird individuell auf der Grundlage der anfänglichen CPET festgelegt. Die ESC-Richtlinien für übergewichtige Personen empfehlen, dass mindestens 150 min/Woche Ausdauertraining mittlerer Intensität mit drei wöchentlichen Einheiten Widerstandstraining kombiniert werden sollten, wobei die Herzfrequenz während der Aktivität 55-74 % der maximalen HF betragen sollte (31 ). Als solches basiert die körperliche Intervention auf regelmäßigen (hauptsächlich moderaten, ~ 55-74 % der maximalen HF) intensiven Aerobic-Übungen, die schrittweise von 60 min/Woche auf 200 min/Woche (bei manchen Personen bis zu 200 min/Woche) erhöht werden 300 min/Woche) und dann bis zum Ende der Studie fortgeführt. Den Patienten wird beigebracht, wie sie ihre optimale Herzfrequenz für Aerobic-Übungen nutzen können; Für ein Training mit mittlerer Intensität sollte die Herzfrequenz während der Aktivität 55-74 % der max. HR. Sie werden auch gewarnt, wenn sie ihre maximal mögliche Herzfrequenz überschreiten (d. h. 85 % der maximalen Herzfrequenz nicht überschreiten). Da bekannt ist, dass die Einhaltung regelmäßiger Aktivitäten durch die Aktivitätsüberwachung beeinflusst wird, haben alle Patienten die Möglichkeit, während jeder Übung mithilfe der Fernüberwachung der Herzfrequenz (Fitnessbänder) und der OBEFIS-Smartphone-Anwendung überwacht zu werden. Es ermöglicht auch die Überwachung der Herzfrequenz während der Aktivität und eine Online-Diskussion mit Therapeuten während der Nachsorgezeit.

Für Patienten im RFM-Arm sind im Gegensatz zu Patienten im CA-Arm Nicht-Amiodaron-AADs während des gesamten Studienzeitraums erlaubt. Das Wiederauftreten als AF/AT als Endpunkt wird ab dem 6-Monats-Besuch berücksichtigt, einschließlich eines 7-Tage-Holter, der beim 6-Monats-Besuch durchgeführt werden soll.

In beiden Armen sind im Falle eines erneuten Auftretens von symptomatischem Vorhofflimmern oder atrialer Tachykardie (AT) Wiederholungsablationen, Kardioversion oder AADs-Behandlung während der Nachbeobachtungszeit gemäß den aktuellen Richtlinien und Praktiken der teilnehmenden Zentren zulässig. Da die Indikation für die oben genannten Verfahren oder die AAD-Initiierung jedoch ein Wiederauftreten von Vorhofflimmern oder AT sein wird, wird es als primärer Endpunkt bewertet (d. h. Wiederauftreten von Vorhofflimmern).

AMBULANTE NACHVERFOLGUNG Das Nachsorgeprotokoll und die EKG-Überwachung sind für beide Arme ähnlich. Beginnend mit dem Tag der Katheterablation (D0 im Ablationsarm) oder mit Beginn der Stoffwechselaktivität (D0 im RFM-Arm, ca. 3-4 Wochen nach der Randomisierung), Nachuntersuchungen werden im ersten Jahr nach 3, 6, 9 und 12 Monaten und dann alle sechs Monate geplant. Bei der Nachuntersuchung nach 3 Monaten werden Patienten mit Vorhofflimmern (aus beiden Gruppen) einer elektrischen Kardioversion unterzogen.

Bei jedem Nachsorgebesuch wird ein routinemäßiges 12-Kanal-EKG aufgezeichnet, zusammen mit einer körperlichen Untersuchung des Patienten und einer Aktualisierung der Krankengeschichte. Die Langzeit-EKG-Aufzeichnung wird mit einer 7-tägigen Holter-Aufzeichnung zu Studienbeginn und dann bei den Besuchen nach 6, 9 und 12 Monaten im ersten Jahr und dann alle sechs Monate im zweiten und dritten Jahr durchgeführt. Baseline-7-Tage-EKG-Holter-Aufzeichnungen werden bei allen Patienten nach der Aufnahme und innerhalb der ersten drei Wochen für Patienten mit Antiarrhythmika vor Studieneintritt durchgeführt; dies dient als Hintergrund für Vergleiche der AF-Belastung.

Die ersten drei Monate im CA-Arm und die ersten sechs Monate im RFM-Arm dienen der Blanking-Periode. Beginnend bei 3 M (CA) oder 6 M Kontrolle (RFM) Kontrolle wird jedes erneute Auftreten von AF/AT als Endpunkt betrachtet.

Bei der Nachuntersuchung nach 12 Monaten werden Echokardiographie, MRT-Untersuchung, anthropometrische Messungen und CPET durchgeführt. Blut wird für die Zytokinanalyse abgenommen, und die Patienten werden auch gebeten, QoL-Follow-up-Fragebögen auszufüllen.

ENDPUNKTÜBERWACHUNG Das Wiederauftreten von Vorhofflimmern wird entweder anhand geplanter 7-Tage-Holter-Aufzeichnungen (bei den 6-, 9- und 12-Meter-Besuchen), während aller geplanten ambulanten Besuche mithilfe eines standardmäßigen 12-Kanal-EKGs und jederzeit während der Nachsorge erkannt bei einem nicht geplanten Notfallbesuch auch unter Verwendung eines Standard-EKG mit 12 Ableitungen (beginnend mit dem dreimonatigen Besuch im CA-Arm und dem sechsmonatigen Besuch im RFM-Arm). Das Auftreten von Vorhofflimmern > 30 Sek. während geplanter 7-tägiger Holter-Aufzeichnungen, entweder geplant oder als Notfall, ein nicht geplanter Besuch, wird als primärer Endpunkt bewertet. Wichtig ist, dass bei allen ambulanten persönlichen Besuchen das Wiederauftreten von Vorhofflimmern mit einem EKG dokumentiert werden muss (d. h. eine Patientenbeschreibung von „Palpitationen“ ohne EKG-Beweis wird nicht als Wiederauftreten von Vorhofflimmern gewertet).

STUDIENERGEBNISSE

Primäre Endpunkte:

1) Wiederauftreten von Vorhofflimmern (alle Vorhofflimmern oder atrialen Tachykardien, die länger als 30 Sekunden andauern) SEKUNDÄRE ERGEBNISSE

1. AF-Belastung: Berechnet unter Verwendung aller Holter-Aufzeichnungen als Prozentsatz der mit AF oder AT verbrachten Zeit
2. Wiederauftreten des Vorhofflimmerns und Belastung durch Vorhofflimmern beim 12-Monats-Besuch
3. Krankenhausaufenthalt wegen erneutem Vorhofflimmern und/oder Notaufnahme wegen Vorhofflimmern
4. Eine Kombination aus Schlaganfall, kardiovaskulärem Tod oder Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz
5. Änderungen in QoL-Fragebögen zwischen Baseline und 12 Monaten
6. Veränderung der kardiorespiratorischen Fitness, bewertet mittels CPET zwischen Baseline und 12 Monaten (ml/kg/min)
7. Metabolischer Endpunkt: Gewichtsveränderungen, Nüchternglukose, Lipidspiegel, glykiertes Hämoglobin und mit Entzündung und Vorhoffunktion assoziierte Zytokine (Interleukin-6, natriuretische Peptide)
8. Bildgebende Endpunkte: Änderung der EAT-Menge und % der ventrikulären Fibrose zwischen dem Ausgangswert und der 12-Monats-Untersuchung (MRT) sowie eine Änderung der linksatrialen Parameter (Echokardiographie)

Power-Berechnung und statistische Analyse Die erwartete Wirksamkeit der Katheterablation In einer RCT-Metaanalyse zum Vergleich von CA mit AADs betrug die Erfolgsrate eines Einzelverfahrens von CA OFF AADs 57 % (96 % CI 50-64 %) In der CABANA-Studie AF-Freiheit war bei 63,6 % der Ablationspatienten nach 12 Monaten vorhanden. Die erwartete einjährige VHF-Freiheit im CA-Arm beträgt ≈ 60 %.

Die erwartete Wirksamkeit von AADs und RFM In einer Metaanalyse von 24 randomisierten Kontrollstudien, in denen AADs mit Placebo verglichen wurden, lag die Gesamterfolgsrate von AADs, definiert als das Verschwinden der Arrhythmie während der Nachbeobachtung, bei 52 % (95 % KI 47 %-57 %) der Patienten unter AADs. Die höchste Wirksamkeit wurde mit Amiodaron (58 %) erzielt, gefolgt von Flecainid und Propafenon (48 %). In der CABANA-Studie war nach 12 Monaten die einjährige VHF-Freiheit auf AADs bei 47,1 % der Patienten vorhanden. Schließlich war in der kürzlich veröffentlichten STOP-AF-Studie bei 45,0 % (95 %-KI 34,6–54,7) der Patienten ein Jahr lang VHF-Freiheit (bewertet durch wiederholte 24-Stunden-Holter-Aufzeichnungen) vorhanden, aber nur 2 % nahmen Amiodaron ein. und der Rest war auf Flecainid, Sotalol und Propafenon. Daher könnte für Nicht-Amiodaron-AADs eine einjährige VHF-Freiheit von 45 % erwartet werden. In der LEGACY-Studie hing die erreichte VHF-Freiheit signifikant vom Gewichtsverlust ab. Relativ zum Gewichtsverlust wurden die Patienten in > 10 %, 3 % - 9 % und < 3 % Gewichtsverlust kategorisiert. Während der Nachbeobachtung blieben 45,5 % der Patienten in der >10 %-, 22,2 % in der 3-9 %- und 13,4 % in der < 3 %-Gruppe ohne AADs oder Ablation VHF-frei. Bei ARREST AF blieben bei der letzten Nachuntersuchung (mittlere Dauer 41 Monate) 32,9 % der Patienten im RFM-Arm vs. 9,7 % der Kontrollgruppe nach einem einzelnen CA-Eingriff AF-frei. Keine Studie hat die additive Wirkung von Gewichtsverlust zusätzlich zu AADs verglichen; bei diesen Patienten ist jedoch mit einem zusätzlichen Effekt von 20 % zu rechnen. Daher erwarteten wir bei den nicht-invasiv behandelten Patienten eine Freiheit von ≈ 65 % des Vorhofflimmerns nach einem Jahr.

Gemäß den oben genannten Daten erwarten wir eine einjährige VHF-Freiheit bei 65 % der Patienten im RFM-Arm und 60 % im CA-Arm. Die Primäranalyse erfolgt nach dem Intention-to-treat-Prinzip; Aufgrund der Nichtunterlegenheit der Studie wird jedoch eine Per-Protocol-Analyse durchgeführt. Die Berechnung der Stichprobengröße ging von folgenden Annahmen aus: 80 % Power, 5 % einseitiges Alpha, eine Nicht-Unterlegenheitsmarge von 12 % (oder 1,65, wenn sie als Odds Ratio ausgedrückt wird). Unter dieser Annahme müssen 202 Patienten (101 in jedem Arm) aufgenommen werden, um die Nicht-Unterlegenheit des nicht-invasiven Arms gegenüber dem invasiven Arm zu beweisen. Bei einer erwarteten Drop-out-Rate von 5 % werden daher 212 Patienten aufgenommen.

Studienorganisation, Randomisierungsprozess und Datenmanagement

Die für die Organisation und Durchführung der Studie zuständige Institution ist die 3. Medizinische Fakultät der Karls-Universität in Prag, Tschechische Republik. Die bei jedem Patientenbesuch erhaltenen Daten werden mit einem sicheren elektronischen CRF-Formular erfasst. Für die Studie wurde eine maßgeschneiderte Website entwickelt. Jedes teilnehmende medizinische Zentrum hat Zugang zu einem speziellen Teil der Website. Die Datenbank und die Randomisierungssoftware wurden von einer externen Partei erstellt (d. h. dem Institut für Biostatistik und Analyse, Masaryk-Universität, Brünn, Tschechische Republik), und kein Prüfer hat Zugriff auf die Datenbank oder die Randomisierungssoftware.

Sicherheits- und Endpunktüberwachung Der örtliche Prüfarzt an jedem Standort wird die Sicherheitsdaten während der Studie kontinuierlich überprüfen. Vor Beginn der Studie wird ein Data Safety Monitoring Board (DSMB) gebildet. Die Meldung unerwünschter Ereignisse wird dem DSMB unverzüglich vom Hauptprüfarzt gemeldet. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SAE) werden als lebensbedrohliche Ereignisse oder Ereignisse definiert, die zum Tod oder zur Krankenhauseinweisung führen. Alle SUE im Zusammenhang mit der Studie werden dem DSMB, der FNKV-Ethikkommission (einer multizentrischen Ethikkommission, EC) und den lokalen ECs innerhalb von 24 Stunden, nachdem das Studienpersonal von dem Ereignis Kenntnis erlangt hat, gemeldet. Klinische Endpunkte werden von einem speziellen Komitee für klinische Endpunkte analysiert. Die Erfassung und Auswertung aller Holter-Aufzeichnungen in allen teilnehmenden Zentren erfolgt zentral über ein MDT-Unternehmen (Medical Data Transfer).

DISKUSSION In den letzten fünf Jahren hat sich gezeigt, dass eine Änderung des Lebensstils mit Risikofaktormanagement eine sehr vielversprechende Behandlungsmethode für Vorhofflimmern ist. Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung mit einer geschätzten weltweiten Prävalenz von etwa 33,5 Millionen Menschen. Aktuellen epidemiologischen Studien zufolge könnte sich die Prävalenz bis 2050 verdreifachen. Selbst wenn Katheterablationen mit einer 100-prozentigen Erfolgsrate verbunden wären, wäre es unmöglich, die aktuellen oder prognostizierten Zahlen mit Katheterablationen zu behandeln. Darüber hinaus würde eine beträchtliche Anzahl von Patienten eine nicht-invasive Behandlung bevorzugen, wenn beide Strategien vergleichbar wären. Obwohl Studien zur Modifikation von Risikofaktoren ein Allheilmittel zu sein scheinen, leiden diese Studien unter erheblichen Einschränkungen und möglichen Verzerrungen. Beispielsweise waren die wichtigsten und umfangreichsten Studien beide nicht randomisiert, und alle Patienten hatten entweder eine Katheterablation in der Vorgeschichte (ARREST-AF) oder keine Katheterablation in der Vorgeschichte, aber die Katheterablation war ohne Einschränkungen erlaubt, basierend auf das Urteil des behandelnden Arztes während der Nachbeobachtungszeit (LEGACY). Eine randomisierte Studie, die die Katheterablation direkt mit einer modernen nichtinvasiven Strategie vergleicht, steht noch aus. Wenn die Wirkung beider Strategien vergleichbar wäre, könnte die nichtinvasive Strategie Patienten mit einer Präferenz für eine nichtinvasive Behandlung angeboten werden. Nur eine randomisierte Studie kann die Frage wirklich beantworten, wie effektiv eine Lebensstilmodifikation durch sichere Nicht-Amiodaron-AADs im Vergleich zu einer modernen invasiven Strategie unterstützt wird. Darüber hinaus hat eine randomisierte Studie das Potenzial, die zusätzliche Wirkung beider Strategien (Wirkung auf CMR-Maßnahmen oder entzündungsfördernde Zytokinkonzentrationen) aufzuzeigen und zu bestimmen, welche Patienten am wahrscheinlichsten von einer nicht-invasiven Behandlung profitieren würden, wodurch die Anzahl erfolgreicher erhöht würde behandelte AF-Patienten ohne den Einsatz invasiver Methoden.