PRAHA-25 oikeudenkäynti. Katetrin ablaatio vs. AAD:t ja riskitekijän muutos.

PROJEKTIN TAVOITTEET Tutkimuksemme tavoitteena on verrata eteisvärinän invasiivisen strategian (katetriablaatio) vaikutusta ei-invasiiviseen strategiaan (ei-amiodaroni rytmihäiriölääkkeet riskitekijämodifioidulla) prospektiivisessa, monikeskuksessa, satunnaistetussa, ei-invasiivisessa strategiassa. - alemmuustutkimus. Päähypoteesi on, että tiukka riskitekijöiden muuttaminen (painonpudotus, fyysisen harjoituksen parantaminen ja alkoholin vähentäminen) AAD:illa AF-potilailla liittyy samanlaisiin rytmituloksiin kuin katetriablaatio. Ensisijaisena päätetapahtumana olevan AF:n uusiutumisen lisäksi toissijaisia ​​päätepisteitä ovat AF-kuorma (arvioituna toistuvilla Holter-tallenteilla), muutos kardiorespiratorisessa rasituksessa (arvioitu kardiopulmonaalisella rasitustestillä), MRI-päätepisteet (diffuusi sydänlihasfibroosi, epikardiaalinen rasvakudos), QoL (arvioitu erityisillä kyselylomakkeilla) ja metaboliset päätepisteet (lipidit, tulehdusta edistävät sytokiinit),

PROJEKTIN PERUSTELUT Hankkeen pääsyynä on AF-potilaiden suuri ja jatkuvasti kasvava määrä, erityisesti kun otetaan huomioon AF-potilaiden merkittävä liikalihavuus. Kun otetaan huomioon AF-potilaiden suuri määrä (≈ 2 % väestöstä), sen lisääntyvä ilmaantuvuus ja esiintyvyys, vaikka CA:t liittyisivät 100 %:n onnistumisprosenttiin, kaikkia AF-potilaita olisi mahdotonta hoitaa CA:lla. Merkittävä osa AF-potilaista on lihavia. Esimerkiksi BMI-mediaani oli 29,2 EAST-AFNET-tutkimuksessa ja 30 CABANA-tutkimuksessa. Lisäksi, ja tämä on toinen syy hankkeelle, merkittävä osa AF-potilaista pelkää invasiivisia toimenpiteitä ja suosii noninvasiivista lähestymistapaa, jos tämän lähestymistavan teho tiedetään. Kolmas syy on verrata näiden kahden eri menetelmän vaikutusta AF:hen ja liikalihavuuteen liittyviin rakenteellisiin ja aineenvaihduntahäiriöihin.

MENETELMÄT Tutkimus on suunniteltu prospektiiviseksi, monikeskustutkimukseksi, satunnaistetuksi non-inferiority-tutkimukseksi, jossa verrataan kahta erilaista lähestymistapaa AF:n hoitoon. Oireiset AF-potilaat, joille on tarkoitettu rytminhallintastrategiaa (esim. SR:n palauttaminen ja ylläpito) otetaan mukaan ja satunnaistetaan katetriablaatioon tai riskitekijöiden modifiointiin.

Tutkimuspopulaatio – osallistumiskriteerit (kaikkien kolmen on täytettävä ilmoittautuminen) (i) oireinen AF (kohtauksellinen, jatkuva tai pitkään jatkuva) ja (ii) BMI ≥ 30 ja (iii) allekirjoitettu tietoinen sisältö

Tutkimuspopulaatio – poissulkemiskriteerit:

• pysyvä AF
• vaikea läppäsairaus (merkittävä aortan ahtauma, mitraalisen regurgitaatio ≥ 3)
• vasemman kammion ejektiofraktio < 40 %
• vaikea pulmonaalinen hypertensio (PAP > 40 mmHg)
• anamneesissa takykardian aiheuttama kardiomyopatia
• suunniteltu revaskularisaatio
• raskaus
• vasemman eteisen koko ≥ 60 mm
• BMI alle 30 tai BMI ≥ 40
• indikaatio liikalihavuuden kirurgiseen hoitoon
• ikä ≥ 75 v
• merkittävä fyysinen rajoitus, joka voi vaikuttaa fyysiseen aktiivisuuteen (tuki- ja liikuntaelinten sairaudet, COPD)
• odotettavissa oleva elinikä alle 2 vuotta Potilaat, joilla on merkittävä rakenteellinen sydänsairaus (vasemman kammion toimintahäiriö, merkittävä läppäsairaus, kohtalainen tai vaikea keuhkoverenpainetauti, merkittävä vasemman eteisen laajeneminen) suljetaan pois. Myös potilaat, jotka eivät voi osallistua aktiivisesti säännölliseen fyysiseen toimintaan (tuki- ja liikuntaelinten sairaudet, sydämen vajaatoiminta, yli 75-vuotiaat potilaat), suljetaan pois. Diabetes on poissulkemiskriteeri, koska diabeteslääkitykseen liittyy merkittäviä häiriöitä suhteessa joihinkin päätepisteisiin.

PERUSDIAGNOSTINEN TUTKIMUS Kun tietoinen sisältö on annettu, kaikille potilaille tehdään antropometriset perusmittaukset ja perustutkimukset. Se sisältää (1) fyysisen kunnon lähtötilanteen arvioinnin - toiminnallinen diagnostiikka, (2) kaikukardiografia, (3) elämänlaatuanalyysi, (4) veren biokemia ja sytokiinianalyysi ja (5) lähtötilanteen yhden viikon EKG Holter -tallennus, (6) sydämen MRI. Kaikki nämä tutkimukset tehdään neljän viikon kuluessa satunnaistamisen jälkeen.

Funktionaalinen diagnostiikka (antropometrinen mittaus ja kardiopulmonaalinen rasitustesti) Ilmoittautumisen jälkeen kerätään antropometriset standardimittaukset, eli pituus, paino, kehon rasvaprosentti ja vyötärö-lantio-suhde. Toiminnallinen diagnostiikka tehdään kaikille potilaille. Toiminnallisen diagnostiikan tulosten perusteella RFM-haaraan satunnaistetuille potilaille laaditaan yksilöllinen ja optimoitu fyysinen harjoitteluohjelma.

Ensimmäinen maksimioireiden rajoitettu kardiopulmonaalinen rasitustesti (CEPT) suoritetaan kuukauden kuluessa ilmoittautumisesta.

Sydämen magneettiresonanssi (CMR) CMR tehdään käyttämällä 1,5 Teslan skannereita jokaisessa kolmessa osallistuvassa keskuksessa. Ennen CMR-arviointia kammiotaajuus optimoidaan kammion tavoitetaajuudella < 100/min.

SATUNNISTAMINEN Potilaat satunnaistetaan katetrin ablaatioryhmään (CA) tai riskitekijämuutosryhmään plus AAD:t (RFM) suhteessa 1:1; satunnaistaminen tehdään satunnaistusohjelmistolla, joka ottaa huomioon iän, alkuperäisen BMI:n ja AF-tyypin, tavoitteena on saada vertailukelpoisia ryhmiä suhteessa näihin ominaisuuksiin. Satunnaistaminen suoritetaan kaikkien osallistuvien keskusten ulkopuolella.

HOIDOT A. Katetriablaatio (CA) -käsivarren CA tehdään kahden kuukauden kuluessa satunnaistamisesta. Potilaille, joilla on kohtauksellinen AF, suoritetaan PVI. Potilaille, joilla ei ole paroksysmaalista AF-muotoa, sallitaan lisäleesiosarjat PVI:tä lukuun ottamatta kunkin osallistuvan keskuksen käytännön mukaisesti. CA tehdään käyttämällä 3D-kartoitusjärjestelmää, sydämensisäistä kaikukardiografiaa, kontaktivoiman tunnistavia ablaatiokatetria ja ablaatioindeksiä, jotta saavutetaan suurin mahdollinen turvallisuus ja mahdollistetaan mahdollisimman tehokkaiden ablaatioleesioiden toimittaminen.

Ensimmäiset kolme kuukautta katetrin ablaation jälkeen katsotaan "tyhjennysjaksoksi", eli AF:n toistumista ei arvioida päätepisteeksi. Jos AF uusiutuu tänä aikana, AAD-hoito tai kardioversio sallitaan. Kolme kuukautta ablaation jälkeen AAD:t lopetetaan.

B. Riskitekijöiden modifiointi ja rytmihäiriölääkkeet (RFM-ryhmä)

Tavoitteena on (1) 10 % painonpudotus 6-12 kuukauden aikana, (2) fyysisen kunnon nousu ja (3) alkoholin kulutuksen vähentäminen. Ravitsemusinterventio: Ensimmäiset potilasneuvottelut ravitsemusasiantuntijoiden kanssa tehdään ensimmäisen kuukauden aikana ilmoittautumisen jälkeen. Ravitsemusasiantuntija ehdottaa ja optimoi kullekin potilaalle vähäkalorisen, korkean proteiinin ja matalan glykeemisen indeksin ruokavalion. Potilaat käyvät säännöllisiä ravitsemusasiantuntijoiden konsultaatioita vähintään kerran kuukaudessa henkilökohtaisten käyntien yhteydessä alkuseurannassa tai puhelinkäynneillä myöhemmin seurannan aikana; Suunnittelemattomia ravitsemusneuvontaa on kuitenkin saatavilla joka arkipäivä soittamalla ravitsemusasiantuntijalle tai mobiilisovelluksella. Lisäksi potilaita rohkaistaan ​​kirjaamaan kalorinsaanti OBEFIS-sovellukseen (joko webissä www.obefis.cz, tai mobiilisovelluksella) päivittäin, ja nauhoitteista keskustellaan käyntien aikana ravitsemusasiantuntijoiden kanssa.

Kaikilla potilailla on ensimmäinen konsultaatio fysioterapeutin kanssa (CPET:n jälkeen) fyysisen toimenpiteen tyypin ja intensiteetin määrittämiseksi. Suositeltu fyysinen interventio koostuu kolmentyyppisestä toiminnasta: (1) säännöllinen kuntosaliharjoittelu (pienissä ryhmissä tai yksilöllinen harjoittelu valmentajan kanssa), (2i) henkilökohtainen aerobinen harjoittelu (nopeakävely tai vastaava aerobinen toiminta) ja (3) kotiharjoittelu: 20 min liikuntasarjoja. Edellä mainittujen fyysisten harjoitusten tyyppiä ja suhdetta muutetaan opintojakson aikana. Kolmen ensimmäisen kuukauden aikana painotetaan enemmän säännöllistä kuntosaliharjoittelua valvottavana. Tavoitteena on opettaa potilaita suorittamaan kaikki harjoitukset oikein sekä auttaa potilaita tottumaan säännölliseen liikuntaan. Kolmannen kuukauden lopussa suurin osa potilaista on tottunut säännölliseen fyysiseen toimintaan; liikuntatyyppien suhdetta muutetaan siten, että painotetaan enemmän yksilöllistä fyysistä aktiivisuutta. Potilaan aiempien fyysisten kokemusten perusteella ja heidän mahdollisuuksiensa mukaan osallistua järjestettyyn harjoitteluun, aktiviteetit kuitenkin räätälöidään ja osa potilaista voi aloittaa liikuntaohjelman yksilöllisesti ilman aikaisempaa osallistumista ryhmäpohjaiseen tai seurantaan. -pohjainen koulutus.

Voimakkuus ja taajuus asetetaan yksilöllisesti alkuperäisen CPET:n perusteella. ESC:n ohjeissa lihaville henkilöille suositellaan, että vähintään 150 min/viikko kohtalaisen intensiivisen kestävyysharjoittelun tulisi yhdistää kolmeen viikoittaiseen vastustusharjoitukseen, jolloin syke toiminnan aikana on 55-74 % maksimisykkeestä (31). ). Sellaisenaan fyysinen interventio perustuu säännölliseen (pääasiassa kohtalainen, ~ 55-74 % maksimisykkeestä) intensiiviseen aerobiseen harjoitteluun, jota nostetaan asteittain 60 minuutista/viikko 200 minuuttiin/viikko (joillakin henkilöillä jopa 300 min/viikko) ja jatkui sitten tutkimuksen loppuun asti. Potilaita opetetaan käyttämään optimaalista sykeään aerobiseen harjoitteluun. kohtalaisen intensiivisissä harjoituksissa sykkeen tulee olla harjoituksen aikana 55-74 % maksimiarvosta. HR. Heitä varoitetaan myös mahdollisen maksimisykkeen ylittämisestä (eli enintään 85 % maksimisykkeestä). Koska tiedetään, että aktiivisuuden seuranta vaikuttaa potilaiden sitoutumiseen säännölliseen toimintaan, kaikilla potilailla on mahdollisuus olla jokaisen harjoituksen aikana seurannassa sykeetävalvonnalla (kuntonauhat) ja OBEFIS-älypuhelinsovelluksella. Se mahdollistaa myös sykkeen seurannan toiminnan aikana ja online-keskustelun terapeuttien kanssa seurantajakson aikana.

RFM-ryhmän potilaille, toisin kuin CA-ryhmän potilaille, ei-amiodaronin AAD:t sallitaan koko tutkimusjakson ajan. AF/AT:n toistuminen päätepisteenä otetaan huomioon kuuden kuukauden käynnistä alkaen, mukaan lukien 7 päivän Holter, joka on tarkoitus tehdä 6 kuukauden käynnillä.

Oireisen AF:n tai eteistakykardian (AT) uusiutuessa molemmissa käsissä sallitaan ablaatioiden, kardioversion tai AAD-hoitojen uusiminen seurantajakson aikana osallistuvien keskusten nykyisten ohjeiden ja käytäntöjen mukaisesti. Koska edellä mainittujen toimenpiteiden tai AAD:n aloittamisen indikaatio on kuitenkin AF:n tai AT:n toistuminen, se arvioidaan ensisijaiseksi päätetapahtumaksi (eli AF:n toistumiseksi).

AVOLAITTEEN SEURANTA Seurantaprotokolla ja EKG-valvonta ovat samanlaisia ​​molemmissa käsissä. Katetriablaatiopäivästä alkaen (D0 ablaatiohaarassa) tai metabolisen toiminnan alkaessa (D0 RFM-haarassa, n. 3-4 viikkoa satunnaistamisen jälkeen), seurantakäynnit ajoitetaan 3, 6, 9 ja 12 kuukauden välein ensimmäisen vuoden aikana ja sen jälkeen kuuden kuukauden välein. Kolmen kuukauden seurantakäynnillä AF-potilaille (molempien ryhmien) tehdään sähköinen kardioversio.

Jokaisella seurantakäynnillä tallennetaan rutiini 12-kytkentäinen EKG, potilaan fyysinen tutkimus ja sairaushistorian päivitys. Pitkäaikainen EKG-tallennus tehdään 7 päivän Holter-tallennuksella lähtötilanteessa ja sen jälkeen 6, 9 ja 12 kuukauden käynneillä ensimmäisen vuoden aikana ja sen jälkeen kuuden kuukauden välein toisena ja kolmantena vuonna. Lähtötilanteen 7 päivän EKG Holter -tallenteet tehdään kaikille potilaille ilmoittautumisen jälkeen ja ensimmäisten kolmen viikon aikana potilaille, jotka saavat rytmihäiriölääkkeitä ennen tutkimukseen tuloa; tämä toimii taustana AF-taakan vertailuille.

Ensimmäiset kolme kuukautta CA-ryhmässä ja kuusi ensimmäistä kuukautta RFM-ryhmässä palvelevat tyhjennysjaksoa. Alkaen 3M (CA) tai 6 M Control (RFM) -ohjauksesta, AF/AT:n uusiutuminen katsotaan päätepisteeksi.

12 kuukauden seurantakäynnillä tehdään kaikukardiografia, MRI-tutkimus, antropometriset mittaukset ja CPET. Veri otetaan sytokiinianalyysiä varten, ja potilaita pyydetään myös täyttämään seurantakyselyt QoL-kyselyistä.

PÄÄTEPISTEEN SEURANTA AF:n toistuminen havaitaan joko suunniteltujen 7 päivän Holter-tallenteiden avulla (6, 9 ja 12 metrin käynnillä), kaikkien suunniteltujen avohoitokäyntien aikana käyttämällä tavallista 12-kytkentäistä EKG:tä ja milloin tahansa seurannan aikana. ei-suunnitellulla hätäkäynnillä myös käyttämällä tavallista 12-kytkentäistä EKG:tä (alkaen kolmen kuukauden käynnistä CA-haarassa ja kuuden kuukauden käynnistä RFM-haarassa). AF:n esiintyminen > 30 sekuntia suunniteltujen 7 päivän Holter-tallennusten aikana, joko suunniteltuna tai hätätilanteessa, suunnittelematon käynti arvioidaan ensisijaiseksi päätetapahtumaksi. Tärkeää on, että kaikkien avohoidon henkilökohtaisten käyntien aikana AF:n uusiutuminen on dokumentoitava EKG:llä (eli potilaan kuvausta "palpitaatioista" ilman EKG-todisteita ei arvioida AF:n uusiutumiseksi).

OPINTUN TULOKSET

Ensisijaiset päätepisteet:

1) AF:n uusiutuminen (mikä tahansa AF tai eteistakykardia, joka kestää yli 30 sekuntia) TOISIJAISET TULOKSET

1. AF-taakka: lasketaan käyttämällä kaikkia Holter-tallenteita prosentteina AF- tai AT-ajasta
2. AF:n toistuminen ja AF-taakka 12 kuukauden käynnillä
3. Sairaalahoito AF:n uusiutumisen vuoksi ja/tai päivystyskäynti AF:n vuoksi
4. Aivohalvauksen, sydän- ja verisuoniperäisen kuoleman tai sairaalahoidon yhdistelmä sydämen vajaatoiminnan vuoksi
5. Muutokset QoL-kyselyissä lähtötilanteen ja 12 kuukauden välillä
6. Muutos kardiorespiratorisessa kunnossa arvioituna CPET:llä lähtötilanteen ja 12 kuukauden välillä (ml/kg/min)
7. Metabolinen päätepiste: muutokset painossa, paastoglukoosissa, lipiditasoissa, glykoitunut hemoglobiini ja sytokiinit, jotka liittyvät tulehdukseen ja eteisten toimintaan (interleukiini-6, natriureettiset peptidit)
8. Kuvantamisen päätepisteet: muutos EAT:n määrässä ja kammiofibroosin prosenttiosuudessa lähtötilanteen ja 12 kuukauden tutkimuksen (MRI) välillä sekä muutos vasemman eteisen parametreissa (kaikukardiografia)

Tehon laskeminen ja tilastollinen analyysi Katetriablaation odotettu tehokkuus RCT:n meta-analyysissä, jossa verrattiin CA:ta AAD:iin, CA OFF AAD:iden yhden toimenpiteen onnistumisprosentti oli 57 % (96 %CI 50-64 %) CABANA-tutkimuksessa, AF-vapaus oli läsnä 63,6 %:lla ablaatiopotilaista 12 kuukauden kuluttua. Odotettu yhden vuoden automaattitarkennusvapaus CA-haarassa on ≈ 60 %.

AAD-lääkkeiden ja RFM:n odotettu tehokkuus Meta-analyysissä 24 satunnaistetusta kontrollitutkimuksesta, joissa verrattiin AAD:itä lumelääkkeeseen, AAD:iden yleinen onnistumisprosentti, joka määritellään rytmihäiriöiden häviämiseksi seurannan aikana, oli 52 %:lla (95 %CI 47). %-57 %) AAD-potilaista. Korkein teho saavutettiin käyttämällä amiodaronia (58 %), jota seurasivat flekainidi ja propafenoni (48 %). CABANA-tutkimuksessa 12 kuukauteen mennessä 47,1 %:lla potilaista oli AAD:iden aiheuttama yhden vuoden AF-vapaus. Lopuksi äskettäin julkaistussa STOP-AF-tutkimuksessa yhden vuoden AF-vapaus (arvioitu toistuvilla 24 tunnin Holter-tallenteilla) oli läsnä 45,0 %:lla (95 % CI 34,6-54,7) potilaista, mutta vain 2 % sai amiodaronia. ja loput olivat flekainidia, sotalolia ja propafenonia. Tästä syystä ei-amiodaronin AAD-lääkkeiden yhden vuoden AF-vapaus voitiin odottaa olevan 45 %. LEGACY-tutkimuksessa saavutettu AF-vapaus riippui merkittävästi painonpudotuksesta. Suhteessa painonpudotukseen potilaat luokiteltiin > 10 %, 3 % - 9 % ja < 3 % painonpudotukseen. Seurannan aikana 45,5 % potilaista >10 %:sta, 22,2 % 3-9 %:sta ja 13,4 % < 3 % ryhmästä pysyi AF-vapaana ilman AAD:ita tai ablaatiota. ARREST AF:ssä viimeisessä seurannassa (keskimääräinen kesto 41 kuukautta) 32,9 % RFM-ryhmän potilaista vs. 9,7 % verrokkeista pysyi AF-vapaana yhden CA-toimenpiteen jälkeen. Missään tutkimuksessa ei ole verrattu painonpudotuksen additiivista vaikutusta AAD:iden päälle; Näillä potilailla voidaan kuitenkin odottaa 20 % lisävaikutusta. Siksi odotimme ≈ 65 % yhden vuoden AF-vapauden noninvasiivisesti hoidetuilla potilailla.

Edellä mainittujen tietojen mukaan odotamme yhden vuoden AF-vapauden 65 %:lla potilaista RFM-haarassa ja 60 %:lla CA-haarassa. Ensisijainen analyysi tehdään aikomus-to-treat -periaatteella; Kuitenkin tutkimuksen non-alempiarvoisuuden perusteella tehdään protokollakohtainen analyysi. Otoskoon laskennassa oletettiin: 80 % tehoa, 5 % yksipuolista alfaa, ei-alempi marginaali 12 % (tai 1,65, jos ilmaistaan ​​todennäköisyyssuhteena). Tätä oletusta käyttämällä 202 potilasta (101 kussakin haarassa) on rekisteröitävä, jotta voidaan osoittaa, että ei-invasiivinen käsivarsi ei ole huonompi verrattuna invasiiviseen haaraan. Odotettavissa olevan 5 %:n keskeyttämisasteella otetaan siis mukaan 212 potilasta.

Tutkimusorganisaatio, satunnaistusprosessi ja tiedonhallinta

Tutkimuksen organisoinnista ja toteutuksesta vastaa Charles Universityn 3. lääketieteellinen tiedekunta Prahassa, Tšekin tasavallassa. Jokaisella potilaskäynnillä saadut tiedot kerätään turvallisella sähköisellä CRF-lomakkeella. Tutkimusta varten kehitettiin räätälöity verkkosivusto. Jokaisella osallistuvalla lääkärikeskuksella on pääsy verkkosivuston erityiseen osaan. Tietokannan ja satunnaistusohjelmiston on valmistellut ulkopuolinen osapuoli (eli Biostatistiikka- ja analyysiinstituutti, Masaryk University, Brno, Tšekki), eikä millään tutkijalla ole pääsyä tietokantaan tai satunnaistusohjelmistoon.

Turvallisuuden ja päätepisteiden seuranta Paikallinen tutkija kussakin paikassa tarkastelee jatkuvasti turvallisuustietoja kokeen aikana. Data Safety Monitoring Board (DSMB) perustetaan ennen kokeilun aloittamista. Päätutkija raportoi haittatapahtumien raportoinnista välittömästi DSMB:lle. Vakavat haittatapahtumat (SAE) määritellään henkeä uhkaaviksi tapahtumiksi tai tapahtumiksi, jotka johtavat kuolemaan tai sairaalahoitoon. Kaikista tutkimukseen liittyvistä SAE-tapauksista raportoidaan DSMB:lle, FNKV:n eettiselle komitealle (monikeskuksen eettinen komitea, EC) ja paikallisille EC:ille 24 tunnin kuluessa siitä, kun tutkimushenkilöstö on saanut tiedon tapahtumasta. Kliiniset päätepisteet analysoidaan erityisessä kliinisessä päätepistekomiteassa. Kaikkien Holter-tallenteiden tallennus ja analyysit kaikissa osallistuvissa keskuksissa tehdään keskitetysti MDT-yrityksen (medical data transfer) avulla.

KESKUSTELU Viimeisten viiden vuoden aikana elämäntapojen muuttaminen riskitekijöiden hallinnan kanssa on osoittautunut erittäin lupaavaksi AF:n hoitomuodoksi. AF on yleisin pitkäkestoinen sydämen rytmihäiriö, ja sen maailmanlaajuisen esiintyvyyden arvioidaan olevan noin 33,5 miljoonaa ihmistä. Viimeaikaisten epidemiologisten tutkimusten mukaan sen esiintyvyys voi kolminkertaistua vuoteen 2050 mennessä. Vaikka katetriablaatioiden onnistumisprosentti olisi 100 %, nykyisten tai ennakoitujen lukujen hoitaminen katetriablaatioilla olisi mahdotonta. Lisäksi huomattava määrä potilaita suosisi ei-invasiivista hoitoa, jos molemmat strategiat olisivat vertailukelpoisia. Joten vaikka riskitekijöiden muutostutkimukset saattavat näyttää tarjoavan ihmelääkettä, nämä tutkimukset kärsivät merkittävistä rajoituksista ja mahdollisista harhoista. Esimerkiksi tärkeimmät ja laajimmat tutkimukset olivat molemmat ei-satunnaistettuja, ja kaikilla potilailla oli joko katetriablaatio (ARREST-AF) tai heillä ei ollut katetriablaatiota, mutta katetriablaatio oli sallittu ilman rajoituksia. hoitavan lääkärin arviointi seurantajakson aikana (LEGACY). Satunnaistettu tutkimus, jossa verrataan suoraan katetrin ablaatiota nykyaikaiseen noninvasiiviseen strategiaan, on vielä tekemättä. Jos molempien strategioiden vaikutus olisi vertailukelpoinen, ei-invasiivista strategiaa voitaisiin tarjota potilaille, jotka suosivat ei-invasiivista hoitoa. Vain satunnaistettu tutkimus voi todella vastata kysymykseen siitä, kuinka tehokasta elämäntapamuutosta tukevat turvalliset ei-amiodaroni-AAD:t verrattuna nykyaikaiseen invasiiviseen strategiaan. Lisäksi satunnaistettu tutkimus voi osoittaa molempien strategioiden lisävaikutuksen (vaikutus CMR-mittauksiin tai tulehdusta edistävien sytokiinien pitoisuuksiin) ja määrittää, mitkä potilaat todennäköisimmin hyötyisivät ei-invasiivisesta hoidosta, mikä lisää onnistuneiden hoitojen määrää. hoidettuja AF-potilaita ilman invasiivisia menetelmiä.