QFR-basiertes virtuelles PCI im Vergleich zu Angio-geführtem PCI (AQVA)

Physiologie nach perkutaner Koronarintervention (PCI) Die Ergebnisse der Funktionsbeurteilung nach perkutaner Koronarintervention (PCI) haben uns gelehrt, dass eine „erfolgreiche“ Angiographie-geführte PCI in Bezug auf die Physiologie oft suboptimal ist und dass das physiologische Ergebnis nach PCI eng damit verbunden ist Ergebnis. Dennoch wird die Post-PCI-Physiologie in der klinischen Praxis selten verwendet, da sie bei weniger als 10 % der Läsionen eingesetzt wird, die mit der Physiologie vor PCI untersucht wurden. Die Gründe für die geringe Nutzung der funktionellen Beurteilung nach der PCI und für nachfolgende Interventionen sind vielfältig. Erstens wird die Physiologie nach der PCI nur in Fällen verwendet, in denen sie vor der PCI verwendet wurde. Zweitens wurden keine randomisierten klinischen Studien (RCT) durchgeführt, die sich mit der Verwendung von Physiologie zur Bewertung von PCI-Ergebnissen befassen, daher fehlen klare Anweisungen und Grenzwerte für ihre Verwendung. Drittens, wenn die Teilstromreserve (FFR) gemessen wird, führt die Notwendigkeit, Adenosin mehrmals während des gleichen Verfahrens zu verabreichen, zu einer erhöhten Verfahrenszeit, Kosten und nachteiligen Nebenwirkungen. Viertens kann es im Falle eines suboptimalen funktionellen Ergebnisses nach der PCI schwierig sein, die zugrunde liegende Ursache zu ermitteln.

Neue Indizes und Instrumente wurden entwickelt, um Hindernisse für die weit verbreitete Einführung der funktionalen Bewertung zu überwinden. Nicht-hyperämische Druckindizes (NHPI), einschließlich des Ruhedruckverhältnisses distal zur Aorta (Pd/Pa) und anderer Ruheindizes, haben eine funktionelle Bewertung ohne pharmakologische arterioläre Vasodilatation ermöglicht, während eine auf Angiographie basierende funktionelle Bewertung die Notwendigkeit eines dedizierten Drucks beseitigt hat Kabel.

Wichtig ist, dass diese neueren Tools es dem Bediener ermöglichen, den Mechanismus zu verstehen, der einem anormalen physiologischen Wert nach einer angiographisch erfolgreichen Intervention zugrunde liegt. Tatsächlich ist die wirkliche Neuheit in Bezug auf ihre Entwicklung der Wechsel von einer binären Interpretation der Physiologie (positiv/negativ) zu einer quantitativen standortspezifischen Interpretation. Aus diesen Gründen sind sie nach der PCI äußerst attraktiv, und es wurden kürzlich mehrere Studien durchgeführt, um sie in diesem Umfeld zu validieren.

Quantitatives Flussverhältnis (QFR) Insbesondere das quantitative Flussverhältnis (QFR) ist eine angiographisch abgeleitete Schätzung der FFR, die als Alternative zur drahtbasierten intrakoronaren Physiologie entwickelt wurde. Ein Vorteil von Angio-basierten FFR-Systemen besteht darin, dass sie die Generierung einer Pullback-Kurve und die Unterscheidung des physiologischen Beitrags jeder einzelnen Läsion sowie die Diagnose einer diffusen Erkrankung ermöglichen. Der Wert von QFR zur Beurteilung der funktionellen Ergebnisse von PCI wurde in der prospektiven Studie „Angio-Based Fractional Flow Reserve to Predict Adverse Events After Stent Implantation“ (HAWKEYE) getestet. Siebenhunderteinundfünfzig Gefäße bei 602 Patienten, die sich einer angiographisch zufriedenstellenden Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents (DES) der zweiten Generation unterzogen, wurden analysiert. Am Ende des Verfahrens erwarb der Bediener Projektionen für die QFR-Berechnung, die offline von einem unabhängigen Kernlabor durchgeführt wurden. Die Receiver Operating Characteristic (ROC)-Kurvenanalyse ergab einen Post-PCI QFR Best Cut-Off von < 0,90 (Fläche unter der Kurve 0,77; 95 % Konfidenzintervall [KI]: 0,74–0,80; p < 0,001). Nach Korrektur für potenzielle Störfaktoren war Post-PCI QFR < 0,90 mit einem 3-fachen Anstieg des Risikos für den gefäßorientierten kombinierten Endpunkt nach 2 Jahren verbunden (HR: 2,91; 95 % KI 1,63–5,19; p < 0,001). Darüber hinaus war ein sehr wichtiges Ergebnis der HAWKEYE-Studie der Nachweis, dass QFR zwischen verschiedenen Mustern der koronaren Herzkrankheit (KHK) unterscheiden kann. Bei Gefäßen mit suboptimalem Funktionsergebnis war die Stelle des QFR-Abfalls in 13 % der Fälle im Stent, während ein fokaler Abfall außerhalb des Stents in 32 % der Fälle erkennbar war. 34 % der Gefäße zeigten eine diffuse Erkrankung, während bei 21 % eine Kombination der oben genannten Möglichkeiten vorlag. Es ist wichtig zu beachten, dass die QFR-Analysierbarkeit von der Qualität der Angiographie abhängt und in etwa 80 % der Fälle durchführbar ist. Darüber hinaus ist QFR nicht anwendbar auf bestimmte Untergruppen von Läsionen, wie z. B. linke Haupt-, Bifurkations- und Ostiumläsionen.

Virtuelle PCI Die inhärente Grenze der Post-PCI-Physiologie besteht darin, Messungen und Folgemaßnahmen nach dem Ende eines Verfahrens hinzuzufügen, das von demselben Bediener, der es durchführt, als erfolgreich erachtet wurde. Darüber hinaus ist dies mit einem Anstieg der Verfahrensdauer und -kosten verbunden. Daher ist eine breite Anwendung der Post-PCI-Physiologie, obwohl klinisch bedeutsam, nicht plausibel.

Im Gegenteil, die systematische Anwendung von QFR vor Stenting zur Simulation von PCI-Ergebnissen nach verschiedenen Behandlungsstrategien (virtuelle PCI) wäre eine interessante Alternative, um ein vollständig physiologisch geführtes Verfahren zu erreichen.

Die Vorteile einer virtuellen PCI-Strategie basierend auf der QFR-Anwendung sind:

• QFR ist ein einfaches Werkzeug, das auf dem basiert, was der Bediener bereits vor der PCI durchführt (nämlich zwei senkrechte angiographische Projektionen) und keinen Draht oder Adenosin benötigt.
• Es ermöglicht, eine vollständige physiologische Karte des Gefäßes mit detaillierten Punkt-für-Punkt-Informationen über die funktionellen Auswirkungen einer bestimmten Stenose zu erhalten.
• Es ist möglich, die Behandlung einer oder mehrerer Läsionen zu simulieren (virtuelle PCI), um den endgültigen funktionellen Wert nach der PCI abzuschätzen.

Dann würde eine virtuelle PCI basierend auf der QFR-Nutzung die Verfahrensdauer oder -kosten nicht erhöhen und könnte in den meisten Fällen ein optimales physiologisches Post-PCI-Ergebnis erzielen. Die Studie „Angio-based Quantitative flow ratio Virtual PCI versus Conventional Angio-guided PCI in thereach of an optimal post-PCI QFR“ (AQVA) ist der erste Schritt in diese Richtung und wird die Grundlage für eine größere Studie bilden, die sich auf Hard konzentriert klinische Endpunkte.

ZIELE

Zu bewerten:

• Die Rate der Läsionen mit einem abschließenden Post-PCI-QFR ≥ 0,90 bei Patienten, die mit der virtuellen QFR-PCI behandelt wurden, im Vergleich zu Patienten, die mit einer angiographiebasierten PCI behandelt wurden.
• Die Rate des gefäßorientierten zusammengesetzten Endpunkts (VOCE), definiert als die Kombination aus gefäßbedingtem kardiovaskulärem Tod, gefäßbedingtem Myokardinfarkt (MI) und ischämiegetriebener Zielgefäßrevaskularisation (TVR).

BERECHNUNG DER PROBENGRÖSSE

In der HAWKEYE-Studienpopulation zeigten 16 % der Läsionen nach einer angiogeführten PCI einen Post-PCI-QFR < 0,90. Bei einem Drittel dieser Läsionen war die niedrige Post-PCI-QFR auf eine diffuse Erkrankung zurückzuführen. Daher stellen die Forscher die Hypothese auf, dass ein Verfahrensplan mit QFR in der Lage sein könnte, die Läsionsrate mit QFR < 0,90 um zwei Drittel zu reduzieren. In Anbetracht der Tatsache, dass einige der Läsionen mit fokaler Erkrankung auch eine diffuse Erkrankung darstellen könnten, können die Forscher eine Reduktion um 60 % mit virtueller PCI realistisch einschätzen. Daher müssen 300 Patienten eine 80-prozentige Chance haben, einen Anstieg des Prozentsatzes der Patienten, die einen Post-PCI-QFR ≥ 0,90 erreichen, von 84 % in der Angio-geführten Gruppe auf 94 % als signifikant auf dem 5-%-Niveau zu erkennen. in der virtuellen PCI-Gruppe.