PCI virtuale basato su QFR rispetto a PCI angio-guidato (AQVA)

Fisiologia post-intervento coronarico percutaneo (PCI) I risultati della valutazione funzionale eseguita dopo intervento coronarico percutaneo (PCI) ci hanno insegnato che un PCI "riuscito" guidato da angiografia è spesso subottimale in termini di fisiologia e che il risultato fisiologico dopo PCI è strettamente legato a risultato. Tuttavia, la fisiologia post-PCI è raramente utilizzata nella pratica clinica, essendo impiegata in meno del 10% delle lesioni studiate con la fisiologia pre-PCI. Le ragioni per lo scarso utilizzo della valutazione funzionale post-PCI e per il successivo intervento sono molteplici. In primo luogo, la fisiologia viene effettivamente utilizzata dopo il PCI solo nei casi in cui è stata utilizzata prima del PCI. In secondo luogo, non sono stati eseguiti studi clinici randomizzati (RCT) che affrontino l'uso della fisiologia per valutare i risultati del PCI, pertanto mancano istruzioni chiare e limiti per il suo utilizzo. In terzo luogo, quando viene misurata la riserva di flusso frazionario (FFR), la necessità di somministrare adenosina più volte durante la stessa procedura si traduce in un aumento del tempo di procedura, dei costi e degli effetti collaterali negativi. In quarto luogo, in caso di risultato funzionale subottimale post-PCI, può essere difficile accertare la causa sottostante.

Nuovi indici e strumenti sono stati sviluppati nel tentativo di superare gli ostacoli all'adozione diffusa della valutazione funzionale. Gli indici di pressione non iperemica (NHPI), compreso il rapporto di pressione coronarica aortica distale a riposo (Pd/Pa) e altri indici a riposo, hanno consentito la valutazione funzionale senza vasodilatazione arteriolare farmacologica, mentre la valutazione funzionale basata sull'angiografia ha eliminato la necessità di una pressione dedicata filo.

È importante sottolineare che questi strumenti più recenti possono consentire agli operatori di comprendere il meccanismo alla base di un valore fisiologico anormale dopo un intervento angiograficamente riuscito. Infatti, la vera novità legata al loro sviluppo è il passaggio da un'interpretazione binaria della fisiologia (positiva/negativa) a una quantitativa sito-specifica. Per questi motivi, sono estremamente attraenti post-PCI e recentemente sono stati condotti diversi studi per validarli in questo contesto.

Rapporto di flusso quantitativo (QFR) In particolare, il rapporto di flusso quantitativo (QFR) è una stima derivata angiograficamente della FFR sviluppata come alternativa alla fisiologia intracoronarica basata su filo. Un vantaggio dei sistemi FFR basati su angio è quello di consentire la generazione di una curva di pullback e la discriminazione del contributo fisiologico di ogni singola lesione, nonché la diagnosi di malattia diffusa. Il valore del QFR per valutare i risultati funzionali del PCI è stato testato nello studio prospettico Angio-Based Fractional Flow Reserve to Predict Adverse Events After Stent Implantation (HAWKEYE). Sono stati analizzati settecentocinquantuno vasi in 602 pazienti sottoposti a impianto di stent a rilascio di farmaco (DES) di seconda generazione angiograficamente soddisfacente. Al termine della procedura, l'operatore ha acquisito le proiezioni per il calcolo del QFR eseguito offline da un core laboratory indipendente. L'analisi della curva delle caratteristiche operative del ricevitore (ROC) ha identificato un miglior cut-off QFR post-PCI di <0,90 (area sotto la curva 0,77; intervallo di confidenza al 95% [CI]: 0,74-0,80; p<0,001). Dopo la correzione per potenziali fattori confondenti, il QFR post-PCI <0,90 è stato associato a un aumento di 3 volte del rischio per l'endpoint composito orientato ai vasi a 2 anni (HR: 2,91; 95% CI 1,63-5,19; p<0,001). Inoltre, una scoperta molto importante dello studio HAWKEYE è stata la dimostrazione che il QFR può discriminare tra diversi modelli di malattia coronarica (CAD). Nei vasi con risultato funzionale subottimale, la sede della caduta del QFR era all'interno dello stent nel 13% dei casi, mentre una caduta focale all'esterno dello stent era identificabile nel 32% dei casi. Il 34% dei vasi mostrava una malattia diffusa, mentre nel 21% era presente una combinazione delle suddette possibilità. È importante notare che l'analizzabilità del QFR dipende dalla qualità dell'angiografia ed è fattibile in circa l'80% dei casi. Inoltre, QFR non è applicabile in specifici sottoinsiemi di lesioni come il tronco principale sinistro, la biforcazione e le lesioni ostiali.

PCI virtuale Il limite insito nella fisiologia post-PCI è quello di aggiungere misure e azioni conseguenti dopo la fine di una procedura ritenuta riuscita dallo stesso operatore che la sta eseguendo. Inoltre, è associato all'aumento dei tempi e dei costi procedurali. Pertanto, un'ampia applicazione della fisiologia post-PCI, sebbene clinicamente significativa, non è plausibile.

Al contrario, l'applicazione sistematica del QFR prima dello stenting per simulare i risultati del PCI secondo diverse strategie di trattamento (PCI virtuale) sarebbe un'interessante alternativa per ottenere una procedura completamente guidata dalla fisiologia.

I vantaggi di una strategia PCI virtuale basata sull'applicazione QFR sono:

• QFR è uno strumento semplice, basato su quanto l'operatore esegue già prima del PCI (ovvero due proiezioni angiografiche perpendicolari) e non necessita di filo o adenosina.
• Consente di ottenere una mappa fisiologica completa del vaso con un'informazione dettagliata punto per punto dell'impatto funzionale di una data stenosi.
• È possibile simulare il trattamento di una o più lesioni (PCI virtuale) per stimare il valore funzionale finale post-PCI.

Quindi, il PCI virtuale basato sull'utilizzo del QFR non aumenterebbe i tempi o i costi procedurali e potrebbe ottenere un risultato fisiologico post-PCI ottimale nella maggior parte dei casi. Lo studio "Angio-based Quantitative flow ratio Virtual PCI versus Conventional Angio-guided PCI in the achievement of an Optimal post-PCI QFR" (AQVA) è il primo passo verso questa direzione e costituirà la base per uno studio più ampio focalizzato sull'hard endpoint clinici.

OBIETTIVI

Valutare:

• Il tasso di lesioni con un QFR post-PCI finale ≥0,90 nei pazienti trattati con il PCI virtuale QFR rispetto ai pazienti trattati con un PCI basato sull'angiografia.
• Il tasso di endpoint composito orientato al vaso (VOCE), definito come il composito di morte cardiovascolare correlata al vaso, infarto del miocardio (IM) correlato al vaso e rivascolarizzazione del vaso bersaglio guidata dall'ischemia (TVR).

CALCOLO DELLA DIMENSIONE DEL CAMPIONE

Nella popolazione dello studio HAWKEYE, il 16% delle lesioni presentava un QFR post-PCI <0,90 dopo un PCI angioguidato. In un terzo di queste lesioni, il basso QFR post-PCI era dovuto a malattia diffusa. Pertanto, i ricercatori ipotizzano che un piano procedurale con QFR potrebbe essere in grado di ridurre di due terzi il tasso di lesioni con QFR <0,90. Considerando che alcune delle lesioni con malattia focale potrebbero presentare anche malattia diffusa, i ricercatori possono stimare realisticamente una riduzione del 60% con virtual-PCI. Pertanto, 300 pazienti devono avere una probabilità dell'80% di rilevare, come significativo al livello del 5%, un aumento della percentuale di pazienti che raggiungono un QFR post-PCI≥0,90 dall'84% nel gruppo angioguidato al 94% nel gruppo PCI virtuale.