Bewertung von Urin-Isoniazid-Tests zur Feststellung der Nichteinhaltung von Tuberkulose-Medikamenten in Indien

Tuberkulose (TB) ist weltweit die häufigste infektiöse Todesursache. Indien hat die größte Tuberkulose-Epidemie und ist für ein Viertel der Fälle und ein Drittel aller Tuberkulose-Todesfälle weltweit verantwortlich. Die Nichteinhaltung von Tuberkulosemedikamenten ist mit einer erhöhten Sterblichkeit, einem erneuten Auftreten von Tuberkulose und Arzneimittelresistenzen verbunden. Insbesondere das Auslassen von mehr als 10 % der Dosen ist mit einem sechsmal höheren Risiko für schlechte TB-Ergebnisse verbunden.2 Der Zusammenhang zwischen der Nichteinhaltung von Tuberkulosemedikamenten und der Entstehung von Arzneimittelresistenzen ist aus Sicht der öffentlichen Gesundheit einer der besorgniserregendsten. Beispielsweise ergab eine Studie, dass die Nichteinhaltung der Tuberkulosetherapie mit einem unabhängigen erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Arzneimittelresistenz verbunden war (bereinigtes Odds Ratio 19,7, 95 %-KI 1,7–234). Eine andere Studie ergab, dass bei Menschen, die wegen multiresistenter (MDR) Tuberkulose behandelt wurden, jeder weitere Monat, in dem ein Patient 80 % der verschriebenen Medikamentendosis nicht einnahm, mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer extensiv resistenten (XDR) Tuberkulose verbunden war (angepasste Hazard-Ratio 1,2, 95 %-KI 1,01–1,4).

Trotz ihrer Bedeutung ist die Erkennung von Nichteinhaltung in der Routineversorgung eine Herausforderung, insbesondere da sich Tuberkuloseprogramme in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs) von der direkt beobachteten Therapie entfernt haben. Unsere Forschung zeigt, dass indirekte Maßnahmen – z. B. Mobiltelefon-basierte Technologie, Anzahl der Pillen und vom Patienten gemeldete Maßnahmen – mehr als 30 % der Menschen mit Tuberkulose, die bei einem Urin-Isoniazid-Test nicht an Tuberkulose leiden, nicht erkennen können.

Der Urin-Isoniazid-Test ist eine kostengünstige, validierte, direkte Messung der Therapietreue am Behandlungsort, die Prognosen für Tuberkulose-Ergebnisse liefert. In einer Kohortenstudie mit 650 Teilnehmern in Indien führten wir während der TB-Therapie bei jedem Teilnehmer einen unangekündigten Hausbesuch durch, um Urintests durchzuführen. Wir fanden heraus: (1) Nichteinhaltung kam bei Urintests häufig vor, wobei 18 % der Teilnehmer mehr als eine Dosis vergessen hatten, und (2) negative Urintestergebnisse waren mit einer um 3,9 erhöhten Wahrscheinlichkeit des Todes und einer um 3,8 erhöhten Wahrscheinlichkeit eines Folgeverlusts verbunden. von der Behandlung aufstehen.

Obwohl Urintests Vorteile haben, sind weitere Untersuchungen erforderlich, um ihre Verwendung im Rahmen von Tuberkuloseprogrammen zu bewerten. Erstens können Urintests in der Klinik anders funktionieren als bei unangekündigten Hausbesuchen, da Menschen mit Tuberkulose im Vorgriff auf geplante Klinikbesuche ihr Verhalten ändern können. Es sind Forschungsarbeiten erforderlich, um zu verstehen, wie gut Tests bei Klinikbesuchen die Therapietreue widerspiegeln und TB-Ergebnisse vorhersagen. Zweitens ist Forschung erforderlich, um die Gründe für die Nichteinhaltung (d. h. negative Urintestergebnisse) zu verstehen, um personalisierte Interventionen für eine differenzierte Pflege zu ermöglichen. Drittens ist umsetzungswissenschaftliche Forschung erforderlich, um den Einsatz von Urintests in der Routinepflege auf eine Weise zu bewerten, die zu einer nachhaltigen Nutzung und Wirkung führen könnte.

Wir schlagen vor, translationale Forschung durchzuführen, die klinische, Verhaltens- und Implementierungswissenschaften umfasst, um den Einsatz von Urin-Isoniazid-Tests im TB-Programm zu bewerten. Unsere zentrale Hypothese ist, dass Urintests im Rahmen der Routineversorgung nützlich sein könnten, um die frühzeitige und genaue Identifizierung von Menschen mit Tuberkulose zu erleichtern, bei denen es wahrscheinlich ist, dass sie schlechte Ergebnisse erleiden, einschließlich Tod und Wiederauftreten der Tuberkulose. Wenn unsere Hypothese richtig ist, könnte der Urintest als Triage-Test für die Entwicklung differenzierter Pflegestrategien dienen, bei dem Menschen, bei denen das Risiko schlechter Ergebnisse besteht, frühzeitig identifiziert und intensiver betreut werden

Wir haben folgende konkrete Ziele:

Ziel 1. Zur Beurteilung der Übereinstimmung zwischen Urintestergebnissen, die in einer vorab vereinbarten Klinik gesammelt wurden, im Vergleich zu unangekündigten Hausbesuchen.

Zusammenfassung dieses Ziels: Wir werden eine Kohorte von 900 Menschen aufnehmen, die mit einer 6-monatigen medikamentösen TB-Therapie beginnen. Um einen Vergleich der Klinik- und Heimproben zu ermöglichen, führen wir für jeden Teilnehmer einen Urintest bei einem geplanten Klinikbesuch und einen Urintest bei einem unangekündigten Hausbesuch während der Intensivphase (erste 2 Monate) und der frühen Fortsetzung (zweite 2 Monate) durch ) und späte Fortsetzungsphasen (letzte 2 Monate).

Ziel 2. Beurteilung des Zusammenhangs zwischen Nichteinhaltung bei Urintests und nachfolgenden TB-Ergebnissen.

Zusammenfassung dieses Ziels: Wir werden die Teilnehmer der Ziel-1-Kohorte bis zum Abschluss der TB-Behandlung (die normalerweise 6 Monate dauert) und dann 12 Monate nach der Behandlung begleiten und die folgenden ungünstigen Ergebnisse bewerten: Tod, Behandlungsversagen, Verlust der Nachsorge und TB-Rezidiv. Wir werden den Zusammenhang zwischen der Nichteinhaltung von Urintests (getrennt für Klinik- und Heimproben) und der Kombination dieser ungünstigen Ergebnisse (primäre Ergebnisse) und mit jedem ungünstigen Ergebnis einzeln (sekundäre Ergebnisse) bewerten.