Valutazione del test dell'isoniazide sulle urine per rilevare la non aderenza ai farmaci per la tubercolosi in India

La tubercolosi (TBC) è la principale causa di morte infettiva a livello globale. L’India è il paese con la più grande epidemia di tubercolosi, responsabile di un quarto dei casi e di un terzo dei decessi globali per tubercolosi. La mancata aderenza ai farmaci per la tubercolosi è associata ad un aumento della morte, della recidiva della tubercolosi e della resistenza ai farmaci. Nello specifico, la mancata somministrazione di >10% delle dosi è associata a un rischio sei volte maggiore di esiti sfavorevoli per la tubercolosi.2 L’associazione tra la mancata aderenza ai farmaci per la tubercolosi e l’emergenza della resistenza ai farmaci è una delle più preoccupanti dal punto di vista della salute pubblica. Ad esempio, uno studio ha rilevato che la mancata aderenza alla terapia per la tubercolosi era associata a un rischio elevato e indipendente di acquisire resistenza ai farmaci (odds ratio aggiustato 19,7, IC 95% 1,7-234). Un altro studio ha rilevato che, tra le persone in trattamento per la tubercolosi multiresistente ai farmaci (MDR), ogni mese aggiuntivo in cui un paziente non riusciva ad assumere l’80% delle dosi di farmaci prescritte era associato a un rischio elevato di sviluppare una tubercolosi ampiamente resistente ai farmaci (XDR). (hazard ratio aggiustato 1,2, IC 95% 1,01-1,4).

Nonostante la sua importanza, rilevare la non aderenza alle cure di routine è impegnativo, soprattutto perché i programmi per la tubercolosi nei paesi a basso e medio reddito (LMIC) si sono allontanati dalla terapia osservata direttamente. La nostra ricerca mostra che misure indirette, ad esempio la tecnologia basata sui cellulari, il conteggio delle pillole e le misure riportate dai pazienti, non rilevano più del 30% delle persone affette da tubercolosi che non aderiscono al test dell'isoniazide nelle urine.

Il test dell'isoniazide nelle urine è una misura di aderenza diretta al punto di cura, validata e a basso costo, predittiva degli esiti della tubercolosi. In uno studio di coorte di 650 partecipanti in India, abbiamo eseguito una visita a domicilio senza preavviso per ciascun partecipante durante la terapia per la tubercolosi per condurre test delle urine. Abbiamo scoperto: (1) la non aderenza era comune ai test delle urine, con il 18% dei partecipanti che avevano saltato più di 1 dose, e (2) i risultati negativi dei test delle urine erano associati a un aumento di 3,9 probabilità di morte e a un aumento di 3,8 probabilità di perdita al follow-up. dal trattamento.

Sebbene il test delle urine abbia dei vantaggi, sono necessarie ulteriori ricerche per valutarne l'utilizzo nell'ambito dei programmi per la tubercolosi. In primo luogo, i test delle urine possono funzionare in modo diverso in clinica rispetto alle visite domiciliari non annunciate, poiché le persone con tubercolosi possono modificare il comportamento di aderenza in previsione delle visite cliniche programmate. È necessaria la ricerca per capire quanto bene i test effettuati durante le visite cliniche rappresentino l’aderenza e prevedano gli esiti della tubercolosi. In secondo luogo, è necessaria la ricerca per comprendere le ragioni della non aderenza (ovvero, risultati negativi dei test delle urine) per indirizzare interventi personalizzati per cure differenziate. In terzo luogo, è necessaria una ricerca scientifica sull’implementazione per valutare l’uso dei test delle urine nelle cure di routine in un modo che possa portare ad un uso e ad un impatto duraturo.

Proponiamo di condurre una ricerca traslazionale che coinvolga la scienza clinica, comportamentale e di implementazione per valutare l'uso del test dell'isoniazide nelle urine nel programma contro la tubercolosi. La nostra ipotesi centrale è che il test delle urine potrebbe essere utile nell’ambito delle cure di routine per facilitare l’identificazione precoce e accurata delle persone affette da tubercolosi che potrebbero avere esiti sfavorevoli, tra cui morte e recidiva di tubercolosi. Se la nostra ipotesi è corretta, il test delle urine potrebbe servire come test di triage per lo sviluppo di strategie di cura differenziate, in cui le persone a rischio di scarsi risultati vengono identificate precocemente e ricevono cure intensificate

Abbiamo i seguenti obiettivi specifici:

Obiettivo 1. Valutare la concordanza tra i risultati dei test delle urine raccolti presso la clinica preprogrammata rispetto alle visite domiciliari non annunciate.

Riepilogo di questo obiettivo: arruoleremo una coorte di 900 persone che inizieranno una terapia per la tubercolosi suscettibile ai farmaci di 6 mesi. Per ciascun partecipante, per consentire il confronto tra campioni clinici e domiciliari, condurremo 1 test delle urine durante una visita clinica programmata e 1 test delle urine durante una visita domiciliare senza preavviso durante ciascuno dei corsi intensivo (primi 2 mesi), di continuazione anticipata (secondi 2 mesi ) e fasi di trattamento tardivo (ultimi 2 mesi).

Obiettivo 2. Valutare la relazione tra la non aderenza ai test delle urine e i successivi esiti della tubercolosi.

Riepilogo di questo obiettivo: seguiremo i partecipanti alla coorte dell'obiettivo 1 attraverso il completamento del trattamento per la tubercolosi (che di solito richiede 6 mesi) e poi per 12 mesi dopo il trattamento e valuteremo i seguenti esiti sfavorevoli: morte, fallimento del trattamento, perdita al follow-up e recidiva della tubercolosi. Valuteremo l'associazione tra la non aderenza mediante test delle urine (separatamente per campioni clinici e domiciliari) e il composito di questi esiti sfavorevoli (esito primario) e con ciascun risultato sfavorevole individualmente (esiti secondari).