Ocena badania izoniazydu w moczu w celu wykrycia nieprzestrzegania leków na gruźlicę w Indiach

Gruźlica (TB) jest główną zakaźną przyczyną zgonów na całym świecie. Indie mają największą epidemię gruźlicy, odpowiadającą za jedną czwartą przypadków i jedną trzecią zgonów z powodu gruźlicy na świecie. Nieprzestrzeganie leków przeciwgruźliczych wiąże się ze zwiększoną liczbą zgonów, nawrotami gruźlicy i lekoopornością. W szczególności brak >10% dawek wiąże się z sześciokrotnie większym ryzykiem złych wyników leczenia gruźlicy.2 Związek między nieprzestrzeganiem leków przeciwgruźliczych a pojawieniem się lekooporności jest jednym z najbardziej niepokojących z punktu widzenia zdrowia publicznego. Na przykład jedno badanie wykazało, że nieprzestrzeganie zasad leczenia gruźlicy było powiązane z niezależnym podwyższonym ryzykiem nabycia lekooporności (skorygowany iloraz szans 19,7, 95% CI 1,7-234). Inne badanie wykazało, że wśród osób leczonych z powodu gruźlicy wielolekoopornej (MDR) każdy dodatkowy miesiąc, w którym pacjent nie przyjął 80% przepisanych dawek leków, wiązał się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju gruźlicy o znacznej oporności na leki (XDR). (skorygowany współczynnik ryzyka 1,2, 95% CI 1,01-1,4).

Pomimo swojego znaczenia, wykrywanie nieprzestrzegania zasad rutynowej opieki stanowi wyzwanie, zwłaszcza że w programach leczenia gruźlicy w krajach o niskich i średnich dochodach (LMIC) odeszło od bezpośrednio obserwowanej terapii. Nasze badania pokazują, że środki pośrednie – np. technologia oparta na telefonach komórkowych, liczba tabletek i pomiary zgłaszane przez pacjentów – nie wykrywają > 30% osób chorych na gruźlicę, które nie przestrzegają zaleceń w badaniu na obecność izoniazydu w moczu.

Badanie poziomu izoniazydu w moczu jest tanią, zwalidowaną, bezpośrednią metodą pomiaru przestrzegania zaleceń lekarskich, pozwalającą przewidzieć wyniki leczenia gruźlicy. W badaniu kohortowym prowadzonym w Indiach, w którym wzięło udział 650 uczestników, przeprowadziliśmy jedną niezapowiedzianą wizytę domową każdego uczestnika podczas leczenia gruźlicy w celu przeprowadzenia badania moczu. Ustaliliśmy, że: (1) badanie moczu wykazało częste przypadki nieprzestrzegania zaleceń, przy czym 18% uczestników pominęło więcej niż 1 dawkę, oraz (2) ujemne wyniki badania moczu wiązały się z 3,9 zwiększonym ryzykiem zgonu i 3,8 zwiększonym ryzykiem utraty następstw: już po leczeniu.

Chociaż badanie moczu przynosi korzyści, potrzebne są dalsze badania, aby ocenić jego zastosowanie w ramach programów przeciwgruźliczych. Po pierwsze, badanie moczu może działać inaczej w klinice w porównaniu z niezapowiedzianymi wizytami domowymi, ponieważ osoby chore na gruźlicę mogą modyfikować przestrzeganie zaleceń w oczekiwaniu na zaplanowane wizyty w klinice. Konieczne są badania, aby zrozumieć, jak dobrze badania przeprowadzane podczas wizyt klinicznych odzwierciedlają przestrzeganie zaleceń i pozwalają przewidzieć wyniki leczenia gruźlicy. Po drugie, potrzebne są badania, aby zrozumieć przyczyny nieprzestrzegania zaleceń (tj. negatywne wyniki badań moczu), aby móc opracować spersonalizowane interwencje w celu zapewnienia zróżnicowanej opieki. Po trzecie, potrzebne są badania naukowe wdrożeniowe, aby ocenić wykorzystanie badania moczu w rutynowej opiece zdrowotnej w sposób, który może prowadzić do trwałego stosowania i wpływu.

Proponujemy przeprowadzenie badań translacyjnych obejmujących naukę kliniczną, behawioralną i wdrożeniową, aby ocenić zastosowanie testów izoniazydowych w moczu w programie gruźlicy. Naszą główną hipotezą jest to, że badanie moczu mogłoby być przydatne w ramach rutynowej opieki zdrowotnej, ułatwiając wczesną i dokładną identyfikację osób chorych na gruźlicę, u których istnieje ryzyko złego rokowania, w tym śmierci i nawrotu gruźlicy. Jeśli nasza hipoteza jest prawidłowa, badanie moczu mogłoby służyć jako test segregacyjny w celu opracowania zróżnicowanych strategii opieki, w ramach których osoby zagrożone złymi wynikami zostaną wcześnie zidentyfikowane i objęte intensyfikowaną opieką

Mamy następujące cele szczegółowe:

Cel 1. Ocena zgodności wyników badania moczu pobranego w umówionej klinice z niezapowiedzianymi wizytami domowymi.

Podsumowanie celu: Do badania zakwalifikujemy kohortę 900 osób rozpoczynających 6-miesięczną terapię gruźlicy lekoopornej. Dla każdego uczestnika, aby umożliwić porównanie próbek klinicznych i domowych, przeprowadzimy 1 badanie moczu podczas zaplanowanej wizyty w klinice i 1 badanie moczu podczas niezapowiedzianej wizyty domowej podczas każdego z okresów intensywnej (pierwsze 2 miesiące), wczesnej kontynuacji (drugie 2 miesiące ) i późną kontynuację (ostatnie 2 miesiące) fazy leczenia.

Cel 2. Ocena związku pomiędzy nieprzestrzeganiem zaleceń w badaniu moczu a późniejszymi wynikami leczenia gruźlicy.

Podsumowanie tego celu: Będziemy śledzić uczestników kohorty Celu 1 aż do zakończenia leczenia gruźlicy (co zwykle trwa 6 miesięcy), a następnie przez 12 miesięcy po leczeniu i oceniać następujące niekorzystne wyniki: śmierć, niepowodzenie leczenia, brak kontroli i nawrotu gruźlicy. Ocenimy związek pomiędzy nieprzestrzeganiem zaleceń w badaniu moczu (oddzielnie dla próbek klinicznych i domowych) a połączeniem tych niekorzystnych wyników (pierwotny wynik) oraz z każdym niekorzystnym wynikiem indywidualnie (wtórne wyniki).