Estudio de los resultados de la ablación por radiofrecuencia de tumores pulmonares

El uso de la ablación por radiofrecuencia en el tejido pulmonar no es nuevo. Sin embargo, los informes anteriores han sido principalmente descripciones de la técnica y los primeros resultados del procedimiento. Faltan estudios de seguimiento. Este estudio proporcionará información sobre los resultados, como las tasas de respuesta clínica, la supervivencia general, la supervivencia libre de progresión, la disnea y la CdV.

La determinación de la eficacia de esta técnica con este estudio podría hacer una importante contribución al manejo de pacientes con neoplasias pulmonares malignas con alto riesgo operatorio para la resección. Una alternativa mínimamente invasiva para la destrucción del tumor podría mejorar potencialmente la calidad de vida al controlar la progresión del tumor local y podría proporcionar una supervivencia más prolongada en comparación con las opciones no quirúrgicas actuales. Este estudio piloto determinará la posible utilidad y eficacia del tratamiento RFA de tumores pulmonares, y si se debe evaluar más a fondo esta terapia en ensayos clínicos aleatorios prospectivos en comparación con otras modalidades convencionales.

El cáncer de pulmón es actualmente la causa más común de muerte relacionada con el cáncer en los EE. UU. y representa la segunda neoplasia maligna más común tanto en hombres como en mujeres con 171 400 casos nuevos en el año 1999. Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes presentan enfermedad avanzada. A pesar de los avances en el manejo de esta enfermedad, la mejor supervivencia a 5 años para el estadio I se mantiene alrededor del 70% para los pacientes que han sido sometidos a resección quirúrgica. La resección completa ofrece la mejor posibilidad de curación y sigue siendo el tratamiento de referencia para los pacientes con un riesgo quirúrgico aceptable.

El papel de la resección quirúrgica de la metástasis pulmonar en pacientes seleccionados está ampliamente aceptado y se ha demostrado una ventaja de supervivencia de la terapia quirúrgica agresiva. Las series quirúrgicas han demostrado una supervivencia a los 5 años del 25-42% en el tratamiento quirúrgico de metástasis pulmonares de diferentes primarios, incluido el cáncer colorrectal, el sarcoma osteogénico, el melanoma y otros. En un estudio prospectivo de 5206 casos de metastasectomía pulmonar, el Registro internacional de metástasis pulmonares informó una supervivencia actuarial del 36 % a los 5 años y del 26 % a los 10 años. Estos resultados se compararon favorablemente con aquellos que tuvieron una resección incompleta logrando una supervivencia del 13% a los 5 años y del 7% a los 10 años.

Las resecciones estándar para el cáncer de pulmón primario incluyen lobectomía o neumonectomía según el tamaño y la ubicación del tumor. Las resecciones limitadas, incluida la segmentectomía o la resección en cuña del pulmón, son el tratamiento estándar para metástasis limitadas y son buenas alternativas para pacientes con cáncer de pulmón primario y función pulmonar deficiente que no pueden tolerar una resección más grande. Sin embargo, el Lung Cancer Study Group realizó un ensayo prospectivo aleatorizado para abordar el papel de la resección limitada para el cáncer de pulmón primario en 276 pacientes con NSCLC T1N0. Los pacientes del grupo de resección limitada sufrieron un aumento del 50-75 % en la tasa de recurrencia local, pero no se observaron diferencias de supervivencia entre los dos grupos. Sin embargo, la resección limitada debe seguir considerándose una buena opción para la metastasectomía, pero una operación comprometedora para el cáncer de pulmón primario.

Las opciones de tratamiento para pacientes con neoplasias malignas pulmonares que tienen comorbilidades graves o función pulmonar deficiente son limitadas. Estos pacientes muchas veces no son considerados para la resección quirúrgica debido al riesgo excesivo de someterse a una operación invasiva y, a menudo, son tratados con radiación de haz externo y/o quimioterapia. En el caso de metástasis pulmonares que ocurren después de una resección pulmonar previa, a veces no es factible una resección adicional debido al parénquima pulmonar residual limitado o adherencias densas.

Tras la aplicación generalizada de la ablación por radiofrecuencia (RFA) para la destrucción de tumores hepáticos irresecables, esta técnica se ha considerado como una terapia alternativa para la ablación de otros tumores sólidos. La experiencia inicial en el tratamiento de tumores pulmonares con RFA indica que la técnica parece ser segura y factible para la ablación de nódulos pulmonares periféricos.

La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. aprobó la RFA para la necrosis por coagulación de los tumores de tejidos blandos. Además, la RFA se ha utilizado ampliamente para el tratamiento de nódulos pulmonares en Francia, Alemania, Japón, Corea y la República Popular de China.

Los sistemas de ablación por radiofrecuencia se componen de tres componentes: un generador de radiofrecuencia, un electrodo activo y electrodos dispersivos. La energía de RF se introduce en el tejido a través del electrodo activo. A medida que la energía de RF (corriente alterna) se mueve del electrodo activo al electrodo dispersivo (es decir, la almohadilla de retorno electroquirúrgica) y luego regresa al electrodo activo, los iones dentro del tejido oscilan en un intento de seguir el cambio en la dirección de la corriente alterna Este movimiento da como resultado el calentamiento por fricción del tejido y, a medida que la temperatura dentro del tejido se eleva por encima de los 60°C, las células comienzan a morir. Es este fenómeno el que provoca la región de necrosis que rodea al electrodo.

La ventaja de un sistema de intervención térmica de este tipo es la capacidad de calentar el tejido a una temperatura letal en una ubicación anatómica específica. Las ventajas de tal procedimiento en el tratamiento de lesiones hepáticas y renales no resecables son trauma quirúrgico reducido, tiempo de procedimiento más corto, hospitalización más corta y un tiempo de recuperación más rápido. En el tratamiento de nódulos pulmonares, esto permite la destrucción de tumores pulmonares con un daño mínimo al tejido pulmonar normal circundante.

Se ha notificado necrosis por coagulación de tejidos blandos debido a la ablación por radiofrecuencia en tejidos hepáticos, renales, mamarios y pulmonares. Se ha informado que la ablación por radiofrecuencia de lesiones hepáticas primarias y metastásicas produce necrosis que abarca del 70% al 98% de los tumores tratados. Hasta la fecha, se ha informado poco sobre el uso de la ablación por radiofrecuencia para tratar los nódulos pulmonares. En una presentación de tres estudios de casos, las imágenes de TC de seguimiento observaron que las células dentro de la región de las lesiones térmicas eran fibróticas y solo en uno de los tres pacientes se detectó enfermedad residual. Usando imágenes de tomografía por emisión de positrones (PET) del pulmón, una serie de diez pacientes notó que dentro de los límites de las lesiones térmicas no había evidencia de actividad metabólica.

Se realizó un estudio preclínico en un modelo porcino para determinar la capacidad de la energía de RF para inducir la necrosis del tejido pulmonar. Usando diferentes ajustes de potencia y duración de los tiempos de aplicación, se determinó que las lesiones térmicas producidas en el tejido pulmonar porcino eran completas y completas, sin complicaciones relacionadas con el procedimiento. Los animales que sobrevivieron a 3, 7 y 28 días después de la ablación por radiofrecuencia estaban activos y no mostraron evidencia de efectos perjudiciales de la necrosis inducida por radiofrecuencia sobre la capacidad o función respiratoria. Las regiones de necrosis se vieron afectadas por la pérdida de calor conductivo a través del flujo de aire y sangre y la presencia de bronquios, lo que resultó en la invaginación del límite térmico de la lesión; sin embargo, todas las celdas dentro de los límites no eran viables.

La determinación de la eficacia de la ablación por radiofrecuencia generalmente implica tomografías computarizadas (TC) de seguimiento. La tomografía computarizada proporciona una evaluación de los cambios tisulares después de una ablación, que puede manifestarse como una cavitación central de la lesión con una disminución de la densidad tisular medida por una disminución en las unidades Hounsfield (Hu). Como modalidad complementaria se puede utilizar la tomografía por emisión de positrones (PET) para determinar la viabilidad tisular dentro de la lesión, lo que puede ser de utilidad en el seguimiento de estos pacientes. En particular, los pacientes con una respuesta cuestionable a la RFA según lo determinado por la tomografía computarizada pueden beneficiarse de la tomografía por emisión de positrones, al determinar la presencia de enfermedad residual. Al paciente se le inyecta un azúcar radiomarcado (típicamente 18 fluorodesoxiglucosa o FDG) antes de la exploración PET y la viabilidad se determina en función de la absorción de la FDG por las células, ya que la FDG es absorbida por células con alta actividad metabólica. como tumores, infección o inflamación. En un pequeño estudio piloto, la monitorización con PET no detectó tejido viable dentro de los límites de las lesiones térmicas inducidas en los nódulos pulmonares.

En la experiencia inicial de los investigadores en el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh, trataron a 18 pacientes con RFA e incluyeron tumores pulmonares primarios y metastásicos. Los pacientes seleccionados no eran candidatos para la resección quirúrgica completa en función del riesgo quirúrgico, las múltiples lesiones, la escasa reserva pulmonar o el rechazo de una nueva cirugía. Veintiocho nódulos pulmonares fueron tratados con RFA en 18 pacientes (12 hombres, 6 mujeres). Los tumores incluyeron carcinoma metastásico (9), sarcoma (6) o cáncer de pulmón (3). La edad media fue de 52 años (rango, 27-95). Los cirujanos torácicos realizaron la ARF mediante minitoracotomía (5) o percutáneamente guiada por TC (13) bajo anestesia general en el quirófano. En ambos abordajes, el paciente se colocó en decúbito lateral. En los procedimientos guiados por TC empleamos los servicios de un técnico de TC y el cirujano torácico coloca una pequeña aguja detectora en el centro del nódulo pulmonar. El cirujano confirma la colocación central exitosa de la aguja del buscador durante la toma de imágenes y el tamaño del electrodo de la aguja LeVeen™ se elige de acuerdo con el diámetro de la lesión objetivo. El electrodo de aguja tiene un diámetro de calibre 14 con una longitud de eje de 15 cm y se introduce en el centro de la lesión bajo guía de TC. Es posible que se requieran varias aplicaciones en diferentes lugares dentro de la lesión para masas más grandes, con la terapia comenzando en el área más distal y progresando proximalmente. Se requirieron tubos torácicos en el 46% (n=13) de los procedimientos percutáneos. La estancia media fue de 3 días (rango, 1-7 días). Las complicaciones incluyeron neumotórax recurrente (1/18), neumonitis (6/18), derrame pleural pequeño (7/18) e insuficiencia renal transitoria (1/18). Se produjo una muerte por hemoptisis 19 días después de la ARF de un nódulo central. Este paciente también había recibido braquiterapia recientemente. Después de un seguimiento medio de 4 meses (rango, 1-11 meses), la tomografía computarizada reveló una resolución con una disminución de la densidad de los sitios tratados de menos de 4 cm. Seis pacientes (33%) fallecieron por enfermedad metastásica progresiva durante el período de seguimiento.

Aunque la RFA se ha utilizado para tratar tumores de pulmón en más de 300 pacientes en todo el mundo, aún es necesario definir mejor el papel de la RFA para las neoplasias malignas pulmonares. En particular, faltan los efectos de la RFA sobre la disnea y la calidad de vida, así como estudios de seguimiento.