Studium výsledků radiofrekvenční ablace nádorů plic

Použití RF ablace v plicní tkáni není novinkou. Předchozí zprávy však byly primárně popisem techniky a raných procedurálních výsledků. Následné studie chyběly. Tato studie poskytne informace o výsledcích, jako je míra klinické odpovědi, celkové přežití, přežití bez progrese, dušnost a QOL.

Stanovení účinnosti této techniky pomocí této studie by mohlo významně přispět k léčbě pacientů s plicními malignitami s vysokým operačním rizikem resekce. Minimálně invazivní alternativa k destrukci nádoru by mohla potenciálně zlepšit kvalitu života kontrolou místní progrese nádoru a mohla by poskytnout delší přežití ve srovnání se současnými nechirurgickými možnostmi. Tato pilotní studie určí potenciální užitečnost a účinnost léčby RFA plicních nádorů a zda tuto terapii dále hodnotit v prospektivních randomizovaných klinických studiích ve srovnání s jinými konvenčními modalitami.

Rakovina plic je v současnosti nejčastější příčinou úmrtí souvisejících s rakovinou v USA a představuje druhé nejčastější zhoubné onemocnění u mužů i žen se 171 400 novými případy v roce 1999. Bohužel většina pacientů má pokročilé onemocnění. Přes pokroky v léčbě tohoto onemocnění zůstává nejlepší 5leté přežití pro stadium I kolem 70 % u pacientů, kteří podstoupili chirurgickou resekci. Kompletní resekce poskytuje nejlepší šanci na vyléčení a zůstává zlatým standardem terapie pro pacienty s přijatelným chirurgickým rizikem.

Role chirurgické resekce plicních metastáz u vybraných pacientů je široce akceptována a byla prokázána výhoda přežití agresivní chirurgické terapie. Chirurgické série prokázaly 5leté přežití 25–42 % při chirurgické léčbě plicních metastáz z různých primárních onemocnění, včetně kolorektálního karcinomu, osteogenního sarkomu, melanomu a dalších. V prospektivní studii 5 206 případů plicní metastazektomie uvedl Mezinárodní registr plicních metastáz pojistně-matematické přežití 36 % po 5 letech a 26 % po 10 letech. Tyto výsledky byly ve srovnání s těmi, kteří měli neúplnou resekci, dosáhli přežití 13 % po 5 letech a 7 % po 10 letech.

Standardní resekce primárního karcinomu plic zahrnují lobektomii nebo pneumonektomii v závislosti na velikosti a lokalizaci tumoru. Limitované resekce, včetně segmentektomie nebo klínové resekce plic, jsou standardní léčbou omezených metastáz a jsou dobrou alternativou pro pacienty s primárním karcinomem plic a špatnou plicní funkcí, kteří nemohou tolerovat větší resekci. Nicméně prospektivní randomizovaná studie zabývající se úlohou omezené resekce u primárního karcinomu plic byla provedena skupinou Lung Cancer Study Group u 276 pacientů s T1N0 NSCLC. U pacientů ve skupině s omezenou resekcí došlo k 50-75% zvýšení míry lokální recidivy, ale mezi těmito dvěma skupinami nebyl pozorován žádný rozdíl v přežití. Limitovaná resekce by však měla být i nadále považována za dobrou volbu pro metastasektomii, ale za kompromitující operaci pro primární karcinom plic.

Možnosti léčby pacientů s plicními malignitami, kteří mají závažné komorbidity nebo špatnou plicní funkci, jsou omezené. U těchto pacientů se často neuvažuje o chirurgické resekci kvůli nadměrnému riziku podstoupení invazivní operace a jsou často léčeni zevním zářením a/nebo chemoterapií. V případě plicních metastáz po předchozí plicní resekci není někdy další resekce proveditelná z důvodu omezeného reziduálního plicního parenchymu nebo hustých adhezí.

Po rozsáhlé aplikaci radiofrekvenční ablace (RFA) k destrukci neresekabilních jaterních nádorů byla tato technika zvažována jako alternativní terapie pro ablaci jiných solidních nádorů. Počáteční zkušenosti s léčbou plicních nádorů pomocí RFA ukazují, že tato technika se zdá být bezpečná a proveditelná pro ablaci periferních plicních uzlů.

US Food and Drug Administration schválila RFA pro koagulační nekrózu nádorů měkkých tkání. Kromě toho se RFA široce používá k léčbě plicních uzlů ve Francii, Německu, Japonsku, Koreji a Čínské lidové republice.

Radiofrekvenční ablační systémy se skládají ze tří komponent: radiofrekvenčního generátoru, aktivní elektrody a disperzních elektrod. RF energie je přiváděna do tkáně prostřednictvím aktivní elektrody. Jak se RF energie (střídavý proud) pohybuje od aktivní elektrody k disperzní elektrodě (tj. elektrochirurgické návratové podložce) a poté zpět k aktivní elektrodě, ionty v tkáni oscilují ve snaze sledovat změnu směru střídavý proud. Tento pohyb má za následek zahřívání tkáně třením, a když se teplota uvnitř tkáně zvýší nad 60 °C, buňky začnou odumírat. Právě tento jev způsobuje oblast nekrózy obklopující elektrodu.

Výhodou takového systému tepelné intervence je schopnost zahřát tkáň na smrtelnou teplotu ve specifickém anatomickém místě. Výhodou takového postupu při léčbě neresekabilních jaterních a renálních lézí je snížení chirurgického traumatu, kratší doba výkonu, kratší hospitalizace a rychlejší doba rekonvalescence. Při léčbě plicních uzlů to umožňuje destrukci plicních nádorů s minimálním poškozením okolní normální plicní tkáně.

Koagulační nekróza měkkých tkání v důsledku RF ablace byla hlášena v tkáních jater, ledvin, prsu a plic. Bylo hlášeno, že radiofrekvenční ablace primárních a metastatických jaterních lézí vede k nekróze zahrnující 70 % až 98 % léčených nádorů. Dosud bylo málo zpráv o použití RF ablace k řešení plicních uzlin. V prezentaci tří případových studií kontrolní CT zobrazení zaznamenalo, že buňky v oblasti termálních lézí byly fibrotické a pouze u jednoho ze tří pacientů byla detekována reziduální choroba. Pomocí zobrazení plic pozitronovou emisní tomografií (PET) řada deseti pacientů zaznamenala, že uvnitř hranic termálních lézí nebyly žádné známky metabolické aktivity.

Preklinická studie byla provedena na prasečím modelu za účelem stanovení kapacity RF energie vyvolat nekrózu plicní tkáně. Použitím různých nastavení výkonu a délky aplikačních dob bylo stanoveno, že tepelné léze vytvořené v prasečí plicní tkáni byly úplné a úplné, bez komplikací souvisejících s procedurou. Zvířata přežila 3, 7 a 28 dnů po RF ablaci byla aktivní a nevykazovala žádné škodlivé účinky RF-indukované nekrózy na respirační kapacitu nebo funkci. Oblasti nekrózy byly ovlivněny ztrátou tepla vedením vzduchem a průtokem krve a přítomností bronchů, což vedlo k invaginaci hranice tepelné léze; nicméně všechny buňky uvnitř hranic byly neživotaschopné.

Stanovení účinnosti RF ablace obvykle zahrnuje následné skenování počítačovou tomografií (CT). CT zobrazení poskytuje hodnocení tkáňových změn po ablaci, které se mohou projevit jako centrální kavitace léze se sníženou hustotou tkáně měřenou snížením Hounsfieldových jednotek (Hu). Jako doplňkovou modalitu lze použít pozitronovou emisní tomografii (PET) ke stanovení životaschopnosti tkáně v lézi, což může být užitečné při sledování těchto pacientů. Zejména pacienti s pochybnou odpovědí na RFA, jak bylo stanoveno CT skenem, mohou mít prospěch z PET skenování stanovením přítomnosti reziduálního onemocnění. Pacientovi je injekčně podán radioaktivně značený cukr (typicky 18-fluordeoxyglukóza nebo FDG) před PET skenem a životaschopnost je určena na základě příjmu FDG buňkami, protože FDG je vychytáván buňkami s vysokou metabolickou aktivitou, jako jsou nádory, infekce nebo záněty. V malé pilotní studii sledování pomocí PET nezaznamenalo žádnou životaschopnou tkáň uvnitř hranic tepelných lézí indukovaných v plicních uzlinách.

Podle počáteční zkušenosti vyšetřovatelů na University of Pittsburgh Medical Center léčili 18 pacientů s RFA a zahrnovali primární a metastatické plicní nádory. Vybraní pacienti nebyli kandidáty na kompletní chirurgickou resekci na základě chirurgického rizika, mnohočetných lézí, špatné plicní rezervy nebo odmítnutí další operace. 28 plicních uzlů bylo léčeno RFA u 18 pacientů (12 mužů, 6 žen). Nádory zahrnovaly metastatický karcinom (9), sarkom (6) nebo rakovinu plic (3). Průměrný věk byl 52 let (rozmezí 27-95). Hrudní chirurgové provedli RFA minitorakotomií (5) nebo CT navigací perkutánně (13) v celkové anestezii na operačním sále. V obou přístupech byl pacient polohován v poloze proleženiny na boku. Při CT naváděných výkonech využíváme služeb CT technika a hrudní chirurg umísťuje malou hledáčku do středu plicního uzlíku. Chirurg potvrdí úspěšné centrální umístění jehly hledáčku během CT zobrazení a velikost jehlové elektrody LeVeen™ je zvolena podle průměru cílové léze. Jehlová elektroda má průměr 14 gauge s délkou dříku 15 cm a je zavedena do středu léze pod vedením CT. U větších mas může být zapotřebí několik aplikací na různých místech léze, přičemž terapie začíná v nejvzdálenější oblasti a postupuje proximálně. Hrudní trubice byly vyžadovány u 46 % (n=13) perkutánních výkonů. Průměrná délka pobytu byla 3 dny (rozmezí 1-7 dní). Mezi komplikace patřily recidivující pneumotorax (1/18), pneumonitida (6/18), malý pleurální výpotek (7/18) a přechodné selhání ledvin (1/18). K jednomu úmrtí došlo v důsledku hemoptýzy 19 dní po RFA centrálního uzlu. Tento pacient také nedávno podstoupil brachyterapii. Po průměrné době sledování 4 měsíce (rozmezí 1-11 měsíců) počítačová tomografie odhalila rozlišení se sníženou hustotou léčených míst pod 4 cm. Šest pacientů (33 %) zemřelo na progresivní metastazující onemocnění během doby sledování.

I když RFA byla použita k léčbě plicních nádorů u více než 300 pacientů po celém světě, stále existuje potřeba dále definovat roli RFA pro plicní malignity. Chybí zejména účinky RFA na dušnost a kvalitu života, stejně jako následné studie.