Badanie wyników ablacji prądem o częstotliwości radiowej guzów płuc

Zastosowanie ablacji RF w tkance płucnej nie jest nowe. Jednak poprzednie doniesienia były głównie opisami techniki i wczesnych wyników procedur. Brakowało dalszych badań. Badanie to dostarczy informacji na temat wyników, takich jak wskaźniki odpowiedzi klinicznej, przeżycie całkowite, przeżycie wolne od progresji choroby, duszność i QOL.

Określenie skuteczności tej techniki za pomocą tego badania może wnieść istotny wkład w postępowanie z pacjentami z nowotworami złośliwymi płuc o wysokim ryzyku operacyjnym do resekcji. Minimalnie inwazyjna alternatywa niszczenia guza mogłaby potencjalnie poprawić jakość życia poprzez kontrolowanie miejscowej progresji guza i mogłaby zapewnić dłuższe przeżycie w porównaniu z obecnymi opcjami niechirurgicznymi. To badanie pilotażowe określi potencjalną użyteczność i skuteczność leczenia RFA nowotworów płuc oraz czy należy dalej oceniać tę terapię w prospektywnych randomizowanych badaniach klinicznych w porównaniu z innymi konwencjonalnymi metodami.

Rak płuc jest obecnie najczęstszą przyczyną zgonów związanych z rakiem w Stanach Zjednoczonych i drugim najczęściej występującym nowotworem złośliwym zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet z 171 400 nowymi przypadkami w roku 1999. Niestety większość pacjentów zgłasza się z zaawansowaną chorobą. Pomimo postępów w leczeniu tej choroby najlepsze 5-letnie przeżycie w stadium I utrzymuje się na poziomie około 70% u pacjentów poddanych resekcji chirurgicznej. Całkowita resekcja daje największe szanse na wyleczenie i pozostaje złotym standardem leczenia pacjentów z akceptowalnym ryzykiem operacyjnym.

Rola resekcji chirurgicznej przerzutów do płuc u wybranych pacjentów jest powszechnie akceptowana, a agresywne leczenie chirurgiczne wykazano w zakresie przeżycia. Seria chirurgiczna wykazała 5-letnie przeżycie na poziomie 25-42% w chirurgicznym leczeniu przerzutów do płuc z różnych pierwotnych nowotworów, w tym mięsaka kościopochodnego raka jelita grubego, czerniaka i innych. W prospektywnym badaniu 5206 przypadków przerzutów do płuc Międzynarodowy Rejestr Przerzutów do Płuc wykazał aktuarialne przeżycie na poziomie 36% po 5 latach i 26% po 10 latach. Wyniki te wypadły korzystnie w porównaniu z tymi, którzy mieli niecałkowitą resekcję, osiągając przeżycie 13% po 5 latach i 7% po 10 latach.

Standardowe resekcje pierwotnego raka płuca obejmują lobektomię lub pneumonektomię w zależności od wielkości i umiejscowienia guza. Ograniczone resekcje, w tym segmentektomia lub resekcja klinowa płuca, są standardowym sposobem leczenia ograniczonych przerzutów i stanowią dobrą alternatywę dla pacjentów z pierwotnym rakiem płuca i słabą czynnością płuc, którzy nie tolerują większej resekcji. Jednak prospektywne randomizowane badanie dotyczące roli ograniczonej resekcji pierwotnego raka płuca zostało przeprowadzone przez Lung Cancer Study Group u 276 pacjentów z NSCLC T1N0. Pacjenci w grupie ograniczonej resekcji odnotowali 50-75% wzrost częstości nawrotów miejscowych, ale nie zaobserwowano różnicy przeżycia między tymi dwiema grupami. Ograniczona resekcja powinna być jednak nadal postrzegana jako dobra opcja dla przerzutów, ale operacja kompromitująca dla pierwotnego raka płuca.

Możliwości leczenia pacjentów z nowotworami złośliwymi płuc, u których występują ciężkie choroby współistniejące lub słaba czynność płuc, są ograniczone. Pacjenci ci często nie są kwalifikowani do resekcji chirurgicznej ze względu na zbyt duże ryzyko inwazyjnej operacji i często są leczeni promieniowaniem wiązką zewnętrzną i/lub chemioterapią. W przypadku przerzutów do płuc powstałych po wcześniejszej resekcji płuca dalsza resekcja czasami nie jest możliwa z powodu ograniczonego resztkowego miąższu płucnego lub gęstych zrostów.

Po powszechnym zastosowaniu ablacji prądem o częstotliwości radiowej (RFA) do niszczenia nieoperacyjnych guzów wątroby, technika ta została uznana za alternatywną terapię ablacji innych guzów litych. Wstępne doświadczenia w leczeniu guzów płuc za pomocą RFA wskazują, że technika ta wydaje się być bezpieczna i możliwa do usunięcia obwodowych guzków płuc.

Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków zatwierdziła RFA do leczenia martwicy skrzepowej guzów tkanek miękkich. Ponadto RFA jest szeroko stosowany w leczeniu guzków płucnych we Francji, Niemczech, Japonii, Korei i Chińskiej Republice Ludowej.

Systemy ablacji o częstotliwości radiowej składają się z trzech elementów: generatora o częstotliwości radiowej, elektrody aktywnej i elektrod dyspersyjnych. Energia RF jest wprowadzana do tkanki przez aktywną elektrodę. Gdy energia RF (prąd zmienny) przemieszcza się z elektrody aktywnej do elektrody dyspersyjnej (tj. elektrody elektrochirurgicznej), a następnie z powrotem do elektrody aktywnej, jony w tkance oscylują, próbując nadążyć za zmianą w kierunku prąd przemienny. Ten ruch powoduje ogrzewanie tkanki przez tarcie, a gdy temperatura w tkance wzrasta powyżej 60°C, komórki zaczynają obumierać. To właśnie to zjawisko powoduje obszar martwicy wokół elektrody.

Zaletą takiego systemu interwencji termicznej jest możliwość podgrzania tkanki do śmiercionośnej temperatury w określonym miejscu anatomicznym. Zaletą takiego postępowania w leczeniu nieoperacyjnych zmian w wątrobie i nerkach jest zmniejszenie urazu chirurgicznego, skrócenie czasu zabiegu, krótsza hospitalizacja oraz szybszy powrót do zdrowia. W leczeniu guzków płucnych pozwala to na niszczenie guzów płuc przy minimalnym uszkodzeniu otaczającej prawidłowej tkanki płucnej.

Martwicę skrzepową tkanek miękkich spowodowaną ablacją RF zgłaszano w tkankach wątroby, nerek, piersi i płuc. Donoszono, że ablacja prądem o częstotliwości radiowej pierwotnych i przerzutowych zmian w wątrobie powoduje martwicę obejmującą 70% do 98% leczonych guzów. Do tej pory niewiele było doniesień na temat stosowania ablacji RF w leczeniu guzków płucnych. W prezentacji trzech studiów przypadków, kontrolne obrazowanie CT wykazało, że komórki w obszarze zmian termicznych były zwłókniałe i tylko u jednego z trzech pacjentów wykryto chorobę resztkową. Za pomocą obrazowania płuc metodą pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) seria dziesięciu pacjentów zauważyła, że ​​w granicach zmian termicznych nie było dowodów na aktywność metaboliczną.

Przeprowadzono badanie przedkliniczne na modelu świńskim w celu określenia zdolności energii RF do wywołania martwicy tkanki płucnej. Wykorzystując różne ustawienia mocy i czas trwania aplikacji, określono, że zmiany termiczne powstałe w tkance płucnej świni były kompletne i kompletne, bez powikłań związanych z zabiegiem. Zwierzęta, które przeżyły 3, 7 i 28 dni po ablacji RF, były aktywne i nie wykazywały oznak szkodliwego wpływu martwicy wywołanej RF na wydolność lub funkcję oddechową. Obszary martwicy zostały objęte przewodzeniową utratą ciepła przez powietrze i przepływ krwi oraz obecnością oskrzeli, co spowodowało wgłobienie granicy zmiany termicznej; jednak wszystkie komórki w granicach były niezdolne do życia.

Określenie skuteczności ablacji RF zwykle obejmuje kontrolne skany tomografii komputerowej (CT). Obrazowanie CT umożliwia ocenę zmian tkankowych po ablacji, które mogą objawiać się centralną kawitacją zmiany ze zmniejszoną gęstością tkanki mierzoną spadkiem jednostek Hounsfielda (Hu). Jako metodę uzupełniającą można zastosować pozytonową tomografię emisyjną (PET) do określenia żywotności tkanki w obrębie zmiany, co może być przydatne w obserwacji tych pacjentów. W szczególności pacjenci z wątpliwą odpowiedzią na RFA stwierdzoną za pomocą tomografii komputerowej mogą odnieść korzyści ze skanowania PET, określając obecność choroby resztkowej. Pacjentowi wstrzykuje się znakowany radioaktywnie cukier (zazwyczaj 18-fluorodezoksyglukozę lub FDG) przed badaniem PET, a żywotność określa się na podstawie wychwytu FDG przez komórki, ponieważ FDG jest wychwytywany przez komórki o wysokiej aktywności metabolicznej, takie jak nowotwory, infekcje lub stany zapalne. W małym badaniu pilotażowym monitorowanie za pomocą PET nie wykazało żywej tkanki w granicach zmian termicznych wywołanych w guzkach płucnych.

W początkowym doświadczeniu badaczy w Centrum Medycznym Uniwersytetu w Pittsburghu leczono 18 pacjentów z RFA i obejmowało pierwotne i przerzutowe guzy płuc. Wybrani pacjenci nie byli kandydatami do całkowitej resekcji chirurgicznej ze względu na ryzyko chirurgiczne, mnogie zmiany, słabą rezerwę płucną lub odmowę dalszej operacji. Dwadzieścia osiem guzków w płucach leczono RFA u 18 pacjentów (12 mężczyzn, 6 kobiet). Nowotwory obejmowały raka przerzutowego (9), mięsaka (6) lub raka płuc (3). Średni wiek wynosił 52 lata (zakres od 27 do 95 lat). Chirurdzy klatki piersiowej wykonywali RFA przez mini-torakotomię (5) lub przezskórnie pod kontrolą tomografii komputerowej (13) w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej. W obu podejściach pacjenta układano w pozycji bocznej. W zabiegach pod kontrolą tomografii komputerowej korzystamy z usług technika tomografii komputerowej, a torakochirurg wprowadza małą igłę szukającą w środek guzka płucnego. Chirurg potwierdza pomyślne centralne umieszczenie igły szukacza podczas obrazowania CT, a rozmiar elektrody igłowej LeVeen™ jest wybierany zgodnie ze średnicą docelowej zmiany. Elektroda igłowa ma średnicę 14 G i długość trzonu 15 cm i jest wprowadzana do środka zmiany pod kontrolą CT. W przypadku większych mas może być wymagane kilka aplikacji w różnych miejscach zmiany, przy czym terapia zaczyna się od najbardziej dystalnego obszaru i postępuje proksymalnie. W przypadku 46% (n=13) zabiegów przezskórnych wymagane były rurki do klatki piersiowej. Średnia długość pobytu wynosiła 3 dni (przedział od 1 do 7 dni). Powikłania obejmowały nawracającą odmę opłucnową (1/18), zapalenie płuc (6/18), niewielki wysięk opłucnowy (7/18) i przejściową niewydolność nerek (1/18). Jeden zgon nastąpił z powodu krwioplucia 19 dni po RFA centralnego guzka. Ten pacjent również niedawno otrzymał brachyterapię. Po średnim okresie obserwacji wynoszącym 4 miesiące (zakres 1-11 miesięcy) tomografia komputerowa wykazała rozdzielczość ze zmniejszoną gęstością leczonych miejsc poniżej 4 cm. Sześciu pacjentów (33%) zmarło z powodu postępującej choroby przerzutowej w okresie obserwacji.

Mimo że RFA stosowano w leczeniu nowotworów płuc u ponad 300 pacjentów na całym świecie, nadal istnieje potrzeba dalszego zdefiniowania roli RFA w nowotworach płuc. W szczególności brakuje badań dotyczących wpływu RFA na duszność i jakość życia oraz badań kontrolnych.