Studio degli esiti dell'ablazione con radiofrequenza dei tumori polmonari

L'uso dell'ablazione RF nel tessuto polmonare non è nuovo. Tuttavia, i rapporti precedenti erano principalmente descrizioni della tecnica e dei primi risultati procedurali. Sono mancati studi di follow-up. Questo studio fornirà informazioni sugli esiti come i tassi di risposta clinica, la sopravvivenza globale, la sopravvivenza libera da progressione, la dispnea e la qualità della vita.

La determinazione dell'efficacia di questa tecnica con questo studio potrebbe dare un importante contributo alla gestione dei pazienti con neoplasie polmonari ad alto rischio operatorio di resezione. Un'alternativa minimamente invasiva per la distruzione del tumore potrebbe potenzialmente migliorare la qualità della vita controllando la progressione locale del tumore e potrebbe fornire una sopravvivenza più lunga rispetto alle attuali opzioni non chirurgiche. Questo studio pilota determinerà la potenziale utilità ed efficacia del trattamento RFA dei tumori polmonari e se valutare ulteriormente questa terapia in studi clinici prospettici randomizzati rispetto ad altre modalità convenzionali.

Il cancro del polmone è attualmente la causa più comune di morte correlata al cancro negli Stati Uniti e rappresenta la seconda neoplasia più comune sia negli uomini che nelle donne con 171.400 nuovi casi nell'anno 1999. Sfortunatamente, la maggior parte dei pazienti presenta una malattia avanzata. Nonostante i progressi nella gestione di questa malattia, la migliore sopravvivenza a 5 anni per lo stadio I rimane intorno al 70% per i pazienti sottoposti a resezione chirurgica. La resezione completa offre la migliore possibilità di cura e rimane il gold standard della terapia per i pazienti con rischio chirurgico accettabile.

Il ruolo della resezione chirurgica delle metastasi polmonari in pazienti selezionati è ampiamente accettato ed è stato dimostrato un vantaggio di sopravvivenza della terapia chirurgica aggressiva. Le serie chirurgiche hanno dimostrato una sopravvivenza a 5 anni del 25-42% nel trattamento chirurgico delle metastasi polmonari da diverse primarie tra cui il sarcoma osteogenico del cancro del colon-retto, il melanoma e altri. In uno studio prospettico su 5.206 casi di metastasectomia polmonare, l'International Registry of Lung Metastases ha riportato una sopravvivenza attuariale del 36% a 5 anni e del 26% a 10 anni. Questi risultati sono stati confrontati favorevolmente con quelli che hanno avuto una resezione incompleta raggiungendo una sopravvivenza del 13% a 5 anni e del 7% a 10 anni.

Le resezioni standard per il carcinoma polmonare primario includono la lobectomia o la pneumonectomia a seconda delle dimensioni e della posizione del tumore. Le resezioni limitate, inclusa la segmentectomia o la resezione a cuneo del polmone, sono il trattamento standard per le metastasi limitate e sono buone alternative per i pazienti con carcinoma polmonare primario e scarsa funzionalità polmonare che non possono tollerare una resezione più ampia. Tuttavia, uno studio prospettico randomizzato per affrontare il ruolo della resezione limitata per il carcinoma polmonare primario è stato eseguito dal Lung Cancer Study Group in 276 pazienti con NSCLC T1N0. I pazienti nel gruppo di resezione limitata hanno subito un aumento del 50-75% del tasso di recidiva locale, ma non è stata osservata alcuna differenza di sopravvivenza tra i due gruppi. La resezione limitata, tuttavia, dovrebbe continuare ad essere considerata una buona opzione per la metastasectomia, ma un'operazione compromettente per il carcinoma polmonare primario.

Le opzioni terapeutiche per i pazienti con neoplasie polmonari che presentano gravi comorbidità o scarsa funzionalità polmonare sono limitate. Questi pazienti molte volte non vengono presi in considerazione per la resezione chirurgica a causa dell'eccessivo rischio di subire un'operazione invasiva e sono spesso trattati con radioterapia esterna e/o chemioterapia. Nel caso di metastasi polmonari che si verificano dopo una precedente resezione polmonare, a volte non è possibile un'ulteriore resezione a causa del parenchima polmonare residuo limitato o delle dense aderenze.

Dopo la diffusa applicazione dell'ablazione con radiofrequenza (RFA) per la distruzione di tumori epatici non resecabili, questa tecnica è stata considerata come una terapia alternativa per l'ablazione di altri tumori solidi. L'esperienza iniziale nel trattamento dei tumori polmonari con RFA indica che la tecnica sembra essere sicura e fattibile per l'ablazione dei noduli polmonari periferici.

La Food and Drug Administration degli Stati Uniti ha approvato RFA per la necrosi coagulativa dei tumori dei tessuti molli. Inoltre, RFA è stato ampiamente utilizzato per il trattamento dei noduli polmonari in Francia, Germania, Giappone, Corea e Repubblica popolare cinese.

I sistemi di ablazione a radiofrequenza sono costituiti da tre componenti: un generatore di radiofrequenza, un elettrodo attivo ed elettrodi dispersivi. L'energia RF viene introdotta nel tessuto tramite l'elettrodo attivo. Mentre l'energia RF (corrente alternata) si sposta dall'elettrodo attivo all'elettrodo dispersivo (ovvero, il pad di ritorno elettrochirurgico) e quindi torna all'elettrodo attivo, gli ioni all'interno del tessuto oscillano nel tentativo di seguire il cambiamento nella direzione di la corrente alternata. Questo movimento si traduce in un riscaldamento per attrito del tessuto e quando la temperatura all'interno del tessuto aumenta oltre i 60°C, le cellule iniziano a morire. È questo fenomeno che provoca la regione di necrosi che circonda l'elettrodo.

Il vantaggio di un tale sistema di intervento termico è la capacità di riscaldare il tessuto a una temperatura letale in una specifica posizione anatomica. I vantaggi di una tale procedura nel trattamento di lesioni epatiche e renali non resecabili sono un trauma chirurgico ridotto, un tempo di procedura più breve, un ricovero più breve e un tempo di recupero più rapido. Nel trattamento dei noduli polmonari, ciò consente la distruzione dei tumori polmonari con un danno minimo al tessuto polmonare normale circostante.

La necrosi della coagulazione dei tessuti molli dovuta all'ablazione RF è stata segnalata nei tessuti del fegato, dei reni, della mammella e dei polmoni. È stato riportato che l'ablazione con radiofrequenza delle lesioni epatiche primarie e metastatiche provoca necrosi che comprende dal 70% al 98% dei tumori trattati. Ad oggi, poco è stato riportato sull'uso dell'ablazione RF per trattare i noduli polmonari. In una presentazione di tre casi di studio, l'imaging TC di follow-up ha rilevato che le cellule all'interno della regione delle lesioni termiche erano fibrotiche e solo in uno dei tre pazienti è stata rilevata una malattia residua. Utilizzando la tomografia a emissione di positroni (PET) del polmone, una serie di dieci pazienti ha notato che all'interno dei confini delle lesioni termiche non vi era alcuna evidenza di attività metabolica.

È stato condotto uno studio preclinico su un modello suino per determinare la capacità dell'energia RF di indurre la necrosi del tessuto polmonare. Utilizzando diverse impostazioni di potenza e durata dei tempi di applicazione, è stato determinato che le lesioni termiche prodotte nel tessuto polmonare suino erano complete e integre, senza complicazioni correlate alla procedura. Gli animali sopravvissuti a 3, 7 e 28 giorni dopo l'ablazione RF erano attivi e non mostravano alcuna evidenza di effetti dannosi della necrosi indotta da RF sulla capacità o funzione respiratoria. Le regioni di necrosi sono state interessate dalla perdita di calore conduttivo attraverso l'aria e il flusso sanguigno e la presenza di bronchi, che ha provocato l'invaginazione del confine della lesione termica; tuttavia, tutte le celle all'interno dei confini erano non vitali.

Determinare l'efficacia dell'ablazione RF di solito comporta scansioni di tomografia computerizzata (TC) di follow-up. L'imaging TC fornisce una valutazione dei cambiamenti tissutali a seguito di un'ablazione, che può manifestarsi come cavitazione centrale della lesione con ridotta densità tissutale misurata da una diminuzione delle unità di Hounsfield (Hu). Come modalità complementare, la tomografia ad emissione di positroni (PET) può essere utilizzata per determinare la vitalità dei tessuti all'interno della lesione, che può essere utile nel follow-up di questi pazienti. In particolare, i pazienti con risposta discutibile alla RFA determinata dalla TAC possono beneficiare della scansione PET, determinando la presenza di malattia residua. Al paziente viene iniettato uno zucchero radiomarcato (tipicamente 18 fluoro-deossiglucosio o FDG) prima della scansione PET e la vitalità viene determinata in base all'assorbimento dell'FDG da parte delle cellule, poiché l'FDG viene assorbito dalle cellule con elevata attività metabolica, come tumori, infezioni o infiammazioni. In un piccolo studio pilota, il monitoraggio con PET non ha rilevato tessuto vitale entro i limiti delle lesioni termiche indotte nei noduli polmonari.

Nell'esperienza iniziale dei ricercatori presso il Centro medico dell'Università di Pittsburgh, hanno trattato 18 pazienti con RFA e includevano tumori polmonari primari e metastatici. I pazienti selezionati non erano candidati alla resezione chirurgica completa sulla base del rischio chirurgico, delle lesioni multiple, della scarsa riserva polmonare o del rifiuto di ulteriori interventi chirurgici. Ventotto noduli polmonari sono stati trattati con RFA in 18 pazienti (12 maschi, 6 femmine). I tumori includevano carcinoma metastatico (9), sarcoma (6) o cancro ai polmoni (3). L'età media era di 52 anni (range, 27-95). I chirurghi toracici hanno eseguito RFA mediante mini-toracotomia (5) o per via percutanea guidata da TC (13) in anestesia generale in sala operatoria. In entrambi gli approcci, il paziente è stato posizionato in decubito laterale. Nelle procedure guidate da TC ci avvaliamo dei servizi di un tecnico TC e il chirurgo toracico inserisce un piccolo ago cercatore nel centro del nodulo polmonare. Il chirurgo conferma il corretto posizionamento centrale dell'ago cercatore durante l'imaging TC e la dimensione dell'elettrodo ad ago LeVeen™ viene scelta in base al diametro della lesione target. L'elettrodo ad ago ha un diametro di 14 gauge con una lunghezza del gambo di 15 cm e viene introdotto al centro della lesione sotto guida TC. Per masse più grandi possono essere necessarie diverse applicazioni in diverse posizioni all'interno della lesione, con la terapia che inizia nell'area più distale e progredisce prossimalmente. I tubi toracici sono stati richiesti nel 46% (n=13) delle procedure percutanee. La durata media del soggiorno è stata di 3 giorni (range, 1-7 giorni). Le complicanze includevano pneumotorace ricorrente (1/18), polmonite (6/18), piccolo versamento pleurico (7/18) e insufficienza renale transitoria (1/18). Un decesso si è verificato per emottisi 19 giorni dopo RFA di un nodulo centrale. Anche questo paziente aveva ricevuto di recente brachiterapia. Dopo un follow-up medio di 4 mesi (range, 1-11 mesi), la tomografia computerizzata ha rivelato una risoluzione con ridotta densità dei siti trattati inferiore a 4 cm. Sei pazienti (33%) sono deceduti per malattia metastatica progressiva durante il periodo di follow-up.

Anche se la RFA è stata utilizzata per trattare i tumori polmonari in oltre 300 pazienti in tutto il mondo, è ancora necessario definire ulteriormente il ruolo della RFA per le neoplasie polmonari. In particolare mancano gli effetti della RFA sulla dispnea e sulla qualità della vita così come gli studi di follow-up.