Terapia para la enfermedad crónica por crioaglutininas

1. Antecedentes

La enfermedad crónica por crioaglutininas (EAC) está mediada por autoanticuerpos monoclonales reactivos al frío que se unen a los antígenos de superficie de los eritrocitos y provocan hemaglutinación y hemólisis mediada por el complemento. La anemia es grave (Hb 8,0 g/dl o menos) en un tercio de los pacientes y la exacerbación inducida por el complemento durante la enfermedad febril ocurre con frecuencia 1-3. Los síntomas circulatorios inducidos por el frío están presentes en más del 90 % de los pacientes y pueden ser incapacitantes 1. La EAC no asociada con un linfoma manifiesto u otra enfermedad se ha clasificado tradicionalmente como primaria o idiopática. Sin embargo, se puede demostrar un trastorno linfoproliferativo de la médula ósea por citometría de flujo en el 90% y por histología en aproximadamente el 75% de estos pacientes, caracterizado por proliferación clonal de células B CD20+,κ+ 1,4,5. Las características histológicas son las del linfoma linfoplasmocitario en aproximadamente el 50% de los pacientes 1.

Muchas terapias estándar utilizadas en otras enfermedades autoinmunes o linfomas indolentes son ineficaces, p. corticosteroides, agentes alquilantes, interferón-α y, probablemente, terapia de agente único análogo de purina 1,6-8. El tratamiento con el anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20 rituximab ha demostrado en estudios prospectivos que induce la remisión en más de la mitad de los pacientes 9,10. Sin embargo, casi todas las respuestas fueron parciales y la mediana de la duración de la respuesta fue inferior a un año. Por lo tanto, se justifican más estudios para explorar las posibilidades de aumentar la tasa de respuesta y la duración.

Los análogos de purina, cladribina y fludarabina, no son dependientes de cyclus y han producido tasas de respuesta parcial del 30-75% y tasas de respuesta completa del 3-10% en el linfoma linfoplasmacítico 11,12. Aunque probablemente sea clínicamente ineficaz como monoterapia en la mayoría de los pacientes con EAC, el efecto clínico de la fludarabina se ha informado en un solo caso 13 y se ha demostrado que la cladribina induce la reducción del tumor incluso en esta condición 8. En el linfoma linfoplasmocitario, la terapia de combinación de análogos de purina y rituximab ha resultado en tasas de respuesta más altas y remisiones más prolongadas en comparación con la terapia de agente único con análogos de purina 12. La combinación ha producido resultados favorables en algunos pacientes con la condición relacionada crioglobulinemia tipo I 14. La fludarabina ha inducido anemia hemolítica autoinmune en pacientes con leucemia linfocítica crónica, pero tales eventos no se han informado en pacientes con CAD 13,15. Además, hay razones para suponer que la terapia con rituximab reducirá aún más el riesgo de este efecto adverso de fludarabina 16.

2 Estudio clínico

El estudio clínico es un estudio multicéntrico prospectivo no aleatorizado para investigar la eficacia y seguridad de la terapia de combinación de rituximab y fludarabina en pacientes con CAD. El protocolo ha sido aprobado por el Comité Regional de Ética de Investigación Médica del Sur de Noruega, la Agencia Noruega de Medicamentos (EudraCT nr: 2004-002936-25) y los Servicios de Datos de Ciencias Sociales de Noruega (Unidad de Asuntos de Privacidad).

2.1 Objetivos del estudio

El principal objetivo del estudio es evaluar la eficacia de rituximab y fludarabina en combinación para pacientes con CAD.

El segundo objetivo es evaluar la seguridad de rituximab y fludarabina en combinación para pacientes con CAD.

El tercer objetivo es intentar evaluar si la combinación de rituximab y fludarabina es superior a la monoterapia con rituximab comparando pacientes que han recibido ambas terapias para la EAC.

2.2 Diseño del estudio

Estudio multicéntrico internacional prospectivo no aleatorizado.

Registro

Tratamiento:

Día 1: Rituximab; 375 mg/m2 Día 1-5: fludarabina por vía oral; 40mg/m2

Día 28: Rituximab; 375 mg/m2 Día 28-33: fludarabina por vía oral; 40mg/m2

Día 56: Rituximab; 375 mg/m2 Día 56-60: fludarabina por vía oral; 40mg/m2

Día 84: Rituximab; 375 mg/m2 Día 84-88: fludarabina por vía oral; 40mg/m2

Evaluación

2.3 Ajustes de dosis

Las dosis de fludarabina se ajustarán en caso de toxicidad hematológica o insuficiencia renal. Para más detalles, consulte el capítulo 4.3.

2.4 Población de estudio

2.4.1 Criterios de inclusión

1. Diagnóstico CAD definido por la combinación de -

   1. hemólisis crónica
   2. Título de crioaglutininas > 64
   3. Prueba de antiglobulina directa positiva cuando se realiza con antisuero poliespecífico, negativa (o solo débilmente positiva) con anti-IgG y fuertemente positiva con anti-C3d

2. La presencia de un trastorno linfoproliferativo clonal de células B definido por:

   1. Banda monoclonal de IgMκ por electroforesis sérica e inmunofijación, y
   2. Fenotipo de linfocito con una relación κ/λ > 3,5 y coexpresión de CD20+, κ+, mediante inmunofenotipificación por citometría de flujo de aspirados de médula ósea
3. Síntomas clínicos que requieren tratamiento, como anemia o síntomas tipo Raynaud
4. Consentimiento informado

2.4.2 Criterios de exclusión

1. Un linfoma agresivo
2. Recuento de linfocitos en sangre > 50 . 109/L
3. Enfermedad maligna no linfática distinta del carcinoma de células basales
4. Contraindicaciones del tratamiento con rituximab o fludarabina
5. Incapacidad para cooperar

2.5. Criterios de respuesta

Las respuestas se evaluarán utilizando las siguientes definiciones publicadas anteriormente 8,9,17:

Respuesta completa (CR), ausencia de anemia, sin signos de hemólisis, sin síntomas clínicos de CAD, proteína monoclonal sérica indetectable y sin signos de linfoproliferación clonal por histología de médula ósea, inmunohistoquímica y citometría de flujo.

Respuesta parcial (PR), aumento estable de los niveles de Hb en al menos 2,0 g/dl o al rango normal, combinado con una reducción de las concentraciones séricas de IgM en al menos un 50 % o al rango normal, mejoría de los síntomas clínicos y transfusión independencia

No respuesta (NR), Pacientes que no cumplen los criterios para RC o PR.

3 Examen del paciente en la inclusión

3.1 Historia. Examen clínico y radiológico

Se registra el año de la primera aparición de síntomas clínicos junto con datos sobre anemia hemolítica, síntomas circulatorios, exacerbación inducida por resfriado o fiebre, tratamientos previos, agrandamiento de los ganglios linfáticos y tamaño del bazo (evaluación clínica). Se debe realizar una radiografía de tórax y una ecografía abdominal si no se han realizado ya durante los últimos cuatro meses.

3.2 Análisis de sangre

La hemólisis se detecta y cuantifica en base a Hb, recuento de reticulocitos (x 109/L), LDH, bilirrubina y haptoglobina. Estas mediciones deben hacerse dos veces durante los últimos dos meses antes del tratamiento.

Las siguientes evaluaciones hematológicas, bioquímicas e inmunológicas deben realizarse una vez en el momento de la inclusión:

• WBC, recuento diferencial de leucocitos, recuento de plaquetas
• Hierro, transferrina (o TIBC), ferritina, cobalamina y ácido fólico
• PCR
• Cuantificación de IgM, IgG e IgA
• Electroforesis en suero con inmunofijación (*) (La inmunofijación debe realizarse incluso si la evaluación visual de las electroforesis en agarosa no muestra ninguna banda monoclonal).
• Título de aglutinina fría (*)
• Prueba de antiglobulina directa específica (DAT, prueba de Coombs directa), es decir, usando antisuero poliespecífico, anti-C3d y anti-IgG)
• Evaluaciones del complemento (C3, C4 y CH50) (*, **)
• Anticuerpos CMV y VZV
• Congelación de 5 ml de suero (*, **)
• Congelación de 5 ml de sangre con EDTA para posibles estudios posteriores basados ​​en ADN (**)

Observaciones: Ver texto del protocolo.

3.3 Exámenes de médula ósea

Los centros fuera de Noruega deben seguir las pautas que se enumeran a continuación. Los centros noruegos deben consultar la versión del protocolo noruego.

I.) La evaluación morfológica del aspirado de médula ósea se realiza de acuerdo con las rutinas del centro participante.

II.) Se debe obtener una biopsia con trépano de médula ósea de acuerdo con las rutinas del departamento. Las evaluaciones morfológicas e inmunohistoquímicas deben ser realizadas en un laboratorio de patología de la universidad por un hematopatólogo experimentado. Si es posible, se debe preferir una muestra de biopsia fresca.

III.) La inmunofenotipificación por citometría de flujo del aspirado de médula ósea debe realizarse en un laboratorio de un hospital universitario. Las células deben lavarse a 37oC para eliminar las aglutininas frías, utilizando el procedimiento 5 publicado anteriormente (Apéndice 1) o un método igualmente satisfactorio. El panel de anticuerpos debe comprender CD19, CD20, CD5, kappa, lambda y preferiblemente también IgM e IgG. Debe calcularse la relación kappa/lambda. La expresión de CD20 se registra semicuantitativamente como 0, + o ++.

IV.) Si es posible, se deben congelar 5 ml de aspirado de médula ósea a -70oC para realizar exámenes posteriores basados ​​en el ADN.

4 Terapia

4.1 Programa de tratamiento

Día 1: Rituximab; 375 mg/m2 Día 1-5: fludarabina por vía oral; 40mg/m2

Día 28: Rituximab; 375 mg/m2 Día 28-33: fludarabina por vía oral; 40mg/m2

Día 56: Rituximab; 375 mg/m2 Día 56-60: fludarabina por vía oral; 40mg/m2

Día 84: Rituximab; 375 mg/m2 Día 84-88: fludarabina por vía oral; 40mg/m2

4.2 Administración y precauciones

La administración y el seguimiento de la terapia con rituximab y fludarabina deben realizarse de acuerdo con las recomendaciones de los fabricantes, las reglamentaciones oficiales que se aplican en el país participante y los procedimientos de rutina de la unidad participante.

4.3 Ajustes de dosis

4.3.1 Toxicidad hematológica Si ANC

No se deben realizar ajustes de dosis de rituximab debido a la mielosupresión.

4.3.2 Insuficiencia renal En pacientes con un aclaramiento de creatinina entre 30 y 60 ml/min, la dosis de fludarabina debe reducirse a 20 mg/m2. Los pacientes con un aclaramiento de creatinina por debajo de 30 ml/min no son elegibles para el estudio.

5 Evaluación

5.1 Seguimiento durante el tratamiento

Los parámetros enumerados a continuación deben registrarse antes de cada ciclo de terapia:

Estado clínico, posibles efectos adversos, necesidad de transfusión, Hb, recuento de reticulocitos, WBC incluyendo recuento diferencial, recuento de plaquetas, PCR, LDH, ASAT, ALAT, fosfatasa alcalina, urea, creatinina, bilirrubina y haptoglobina.

Cualquier efecto adverso de la fludarabina se registra en el CRF 2 (Apéndice 3). Cualquier efecto adverso de rituximab se registra en el CRF 3 (Apéndice 4). En caso de muerte u otros eventos graves, estos deben informarse sin demora a S. Berentsen o G. Tjønnfjord, así como a las autoridades nacionales pertinentes de acuerdo con las regulaciones que se aplican en el país participante.

5.2 Seguimiento después del tratamiento (primeros seis meses)

A.) Las siguientes mediciones deben hacerse mensualmente durante los primeros seis meses después del último ciclo de terapia:

I.) Todas las medidas enumeradas en el numeral 5.1. II.) Cuantificación de clases de inmunoglobulinas. En caso de reducción de un nivel de IgM previamente elevado al rango normal, se debe realizar una electroforesis sérica con inmunofijación en la próxima visita.

III.) Número de transfusiones de sangre posteriores al registro anterior.

B.) En la primera visita después del cese de la terapia, se realiza una nueva biopsia de médula ósea en aquellos pacientes que presentaban signos histológicos o inmunohistoquímicos de un trastorno linfoproliferativo al inicio del estudio. Si se pudo detectar una afectación linfoproliferativa de la médula ósea en la línea de base solo mediante citometría de flujo, también se repite la inmunofenotipificación de citometría de flujo en esta visita.

C.) Los exámenes de médula ósea también deben repetirse cuatro meses después del último ciclo de terapia si los exámenes tres meses antes mostraron signos de linfoma.

5.3 Seguimiento a largo plazo

Cuando hayan pasado más de seis meses desde la interrupción del tratamiento, los pacientes deben ser seguidos cada tres meses durante tres años o hasta que necesiten tratamiento nuevamente.