Therapie der chronischen Kälteagglutinin-Krankheit

1. Hintergrund

Chronische Kälteagglutinin-Krankheit (CAD) wird durch monoklonale kältereaktive Autoantikörper vermittelt, die an Erythrozyten-Oberflächenantigene binden und Hämagglutination und Komplement-vermittelte Hämolyse verursachen. Die Anämie ist bei einem Drittel der Patienten schwer (Hb 8,0 g/dl oder niedriger) und eine komplementinduzierte Exazerbation während einer fieberhaften Erkrankung tritt häufig auf 1-3. Kälteinduzierte Kreislaufsymptome treten bei mehr als 90 % der Patienten auf und können zu Behinderungen führen 1. KHK, die nicht mit einem manifesten Lymphom oder einer anderen Erkrankung assoziiert ist, wurde traditionell als primär oder idiopathisch klassifiziert. Allerdings kann bei 90 % dieser Patienten durchflusszytometrisch und bei etwa 75 % histologisch eine lymphoproliferative Knochenmarkerkrankung nachgewiesen werden, die durch eine klonale Proliferation von CD20+,κ+ B-Zellen gekennzeichnet ist 1,4,5. Die histologischen Merkmale entsprechen denen eines lymphoplasmatischen Lymphoms bei etwa 50 % der Patienten 1.

Viele Standardtherapien, die bei anderen Autoimmunerkrankungen oder indolenten Lymphomen eingesetzt werden, sind ineffizient, z. Kortikosteroide, Alkylanzien, Interferon-α und wahrscheinlich purinanaloge Monotherapie 1,6-8. In prospektiven Studien wurde gezeigt, dass die Behandlung mit dem chimären monoklonalen Anti-CD20-Antikörper Rituximab bei mehr als der Hälfte der Patienten eine Remission induziert 9,10. Fast alle Reaktionen waren jedoch partiell, und die mediane Reaktionsdauer betrug weniger als ein Jahr. Weitere Studien sind daher gerechtfertigt, um die Möglichkeiten zur Erhöhung der Ansprechrate und -dauer zu erkunden.

Die Purinanaloga Cladribin und Fludarabin sind nicht zyklusabhängig und haben bei lymphoplasmatischem Lymphom partielle Ansprechraten von 30–75 % und vollständige Ansprechraten von 3–10 % erzielt 11,12. Obwohl Fludarabin als Monotherapie bei den meisten CAD-Patienten wahrscheinlich klinisch ineffizient ist, wurde in einem einzigen Fall über eine klinische Wirkung von Fludarabin berichtet 13, und es wurde gezeigt, dass Cladribin sogar in diesem Zustand eine Tumorreduktion induziert 8. Beim lymphoplasmatischen Lymphom hat die Kombinationstherapie mit Purin-Analoga und Rituximab zu höheren Ansprechraten und länger anhaltenden Remissionen im Vergleich zur Einzelwirkstoff-Therapie mit Purin-Analoga geführt 12. Die Kombination hat bei einigen Patienten mit der verwandten Erkrankung Kryoglobulinämie Typ I zu günstigen Ergebnissen geführt 14. Fludarabin hat bei Patienten mit chronischer lymphatischer Leukämie eine autoimmunhämolytische Anämie induziert, aber solche Ereignisse wurden bei CAD-Patienten nicht berichtet 13,15. Darüber hinaus gibt es Gründe anzunehmen, dass die Rituximab-Therapie das Risiko dieser Nebenwirkung von Fludarabin weiter reduzieren wird 16.

2 Klinische Studie

Die klinische Studie ist eine prospektive, nicht randomisierte, multizentrische Studie zur Untersuchung der Wirksamkeit und Sicherheit einer Kombinationstherapie aus Rituximab und Fludarabin bei Patienten mit KHK. Das Protokoll wurde vom Regional Medical Research Ethics Committee of Southern Norway, der Norwegian Medicines Agency (EudraCT nr: 2004-002936-25) und den Norwegian Social Science Data Services (Privacy Issue Unit) genehmigt.

2.1 Studienziele

Das Hauptziel der Studie ist die Bewertung der Wirksamkeit von Rituximab und Fludarabin in Kombination bei Patienten mit KHK.

Das zweite Ziel ist die Bewertung der Sicherheit von Rituximab und Fludarabin in Kombination bei Patienten mit KHK.

Das dritte Ziel ist der Versuch zu beurteilen, ob Rituximab und Fludarabin in Kombination der Rituximab-Monotherapie überlegen sind, indem Patienten verglichen werden, die beide Therapien gegen KHK erhalten haben.

2.2 Studiendesign

Eine prospektive, nicht randomisierte internationale multizentrische Studie.

Anmeldung

Behandlung:

Tag 1: Rituximab; 375 mg/m2 Tag 1-5: Fludarabin oral; 40mg/m2

Tag 28: Rituximab; 375 mg/m2 Tag 28-33: Fludarabin oral; 40mg/m2

Tag 56: Rituximab; 375 mg/m2 Tag 56-60: Fludarabin oral; 40mg/m2

Tag 84: Rituximab; 375 mg/m2 Tag 84-88: Fludarabin oral; 40mg/m2

Auswertung

2.3 Dosisanpassungen

Bei hämatologischer Toxizität oder Niereninsuffizienz wird die Dosis von Fludarabin angepasst. Einzelheiten siehe Kapitel 4.3.

2.4 Studienpopulation

2.4.1 Einschlusskriterien

1. CAD-Diagnose definiert durch die Kombination von -

   1. Chronische Hämolyse
   2. Kaltagglutinin-Titer > 64
   3. Positiver direkter Antiglobulintest bei Durchführung mit polyspezifischem Antiserum, negativ (oder nur schwach positiv) bei Anti-IgG und stark positiv bei Anti-C3d

2. Das Vorhandensein einer klonalen lymphoproliferativen B-Zell-Störung, definiert durch -

   1. Monoklonale IgMκ-Bande durch Serumelektrophorese und Immunfixation und
   2. Lymphozyten-Phänotyp mit κ/λ-Verhältnis > 3,5 und CD20+, κ+-Koexpression unter Verwendung von durchflusszytometrischer Immunphänotypisierung von Knochenmarksaspiraten
3. Behandlungsbedürftige klinische Symptome wie Anämie oder Raynaud-ähnliche Symptome
4. Einverständniserklärung

2.4.2 Ausschlusskriterien

1. Ein aggressives Lymphom
2. Blutlymphozytenzahl > 50. 109/L
3. Nicht-lymphatische maligne Erkrankung außer Basalzellkarzinom
4. Kontraindikationen für eine Therapie mit Rituximab oder Fludarabin
5. Unfähigkeit zu kooperieren

2.5. Antwortkriterien

Die Antworten werden anhand der folgenden, zuvor veröffentlichten Definitionen bewertet 8,9,17:

Vollständiges Ansprechen (CR), Fehlen von Anämie, keine Anzeichen von Hämolyse, keine klinischen Symptome von CAD, nicht nachweisbares monoklonales Serumprotein und keine Anzeichen von klonaler Lymphoproliferation durch Knochenmarkhistologie, Immunhistochemie und Durchflusszytometrie.

Partial Response (PR), Stabiler Anstieg des Hb-Spiegels um mindestens 2,0 g/dl oder auf den Normalbereich, kombiniert mit einer Verringerung der Serum-IgM-Konzentration um mindestens 50 % oder auf den Normalbereich, Besserung der klinischen Symptome und Transfusion Unabhängigkeit.

Non-Response (NR), Patienten, die die Kriterien für CR oder PR nicht erfüllen.

3 Patientenuntersuchung bei Einschluss

3.1 Geschichte. Klinische und radiologische Untersuchung

Erfasst werden das Jahr des erstmaligen Auftretens klinischer Symptome sowie Daten zu hämolytischer Anämie, Kreislaufbeschwerden, kälte- oder fieberinduzierter Exazerbation, Vortherapien, Lymphknotenvergrößerung und Milzgröße (klinische Beurteilung). Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens sollten durchgeführt werden, falls dies nicht bereits in den letzten vier Monaten geschehen ist.

3.2 Blutuntersuchungen

Die Hämolyse wird anhand von Hb, Retikulozytenzahl (x 109/L), LDH, Bilirubin und Haptoglobin nachgewiesen und quantifiziert. Diese Messungen sollten zweimal in den letzten zwei Monaten vor der Behandlung durchgeführt werden.

Die folgenden hämatologischen, biochemischen und immunologischen Beurteilungen sollten einmalig bei Aufnahme durchgeführt werden:

• WBC, Leukozyten-Differentialzählung, Blutplättchenzahl
• Eisen, Transferrin (oder TIBC), Ferritin, Cobalamin und Folat
• CRP
• Quantifizierung von IgM, IgG und IgA
• Serumelektrophoresen mit Immunfixierung (*) (Die Immunfixierung muss auch dann durchgeführt werden, wenn die visuelle Beurteilung der Agarose-Elektrophorese keine monoklonale Bande zeigt.)
• Kaltagglutinin-Titer (*)
• Spezifischer direkter Antiglobulintest (DAT, direkter Coombs-Test), d. h. mit polyspezifischem Antiserum, Anti-C3d und Anti-IgG)
• Ergänzungsprüfungen (C3, C4 und CH50) (*, **)
• CMV- und VZV-Antikörper
• Einfrieren von 5 ml Serum (*, **)
• Einfrieren von 5 ml EDTA-Blut für mögliche spätere DNA-basierte Studien (**)

Bemerkungen: Siehe Protokolltext.

3.3 Knochenmarkuntersuchungen

Zentren außerhalb Norwegens sollten die unten aufgeführten Richtlinien befolgen. Norwegische Zentren sollten sich auf die norwegische Protokollversion beziehen.

I.) Die morphologische Beurteilung des Knochenmarksaspirats wird gemäß den Routinen des teilnehmenden Zentrums durchgeführt.

II.) Eine Knochenmarktrepanbiopsie sollte gemäß den Routinen der Abteilung durchgeführt werden. Morphologische und immunhistochemische Untersuchungen sind in einem universitären Pathologielabor durch einen erfahrenen Hämatopathologen durchzuführen. Wenn möglich, sollte eine frische Biopsieprobe bevorzugt werden.

III.) Die durchflusszytometrische Immunphänotypisierung des Knochenmarksaspirats sollte in einem Labor der Universitätsklinik durchgeführt werden. Die Zellen sollten bei 37 °C gewaschen werden, um Kaltagglutinine zu entfernen, unter Verwendung des zuvor veröffentlichten Verfahrens 5 (Anhang 1) oder einer ebenso zufriedenstellenden Methode. Das Antikörperpanel sollte CD19, CD20, CD5, Kappa, Lambda und vorzugsweise auch IgM und IgG umfassen. Das Kappa/Lambda-Verhältnis sollte berechnet werden. Die CD20-Expression wird halbquantitativ als 0, + oder ++ registriert.

IV.) Für spätere DNA-basierte Untersuchungen sollten möglichst 5 ml Knochenmarkaspirat bei -70oC eingefroren werden.

4 Therapie

4.1 Behandlungsplan

Tag 1: Rituximab; 375 mg/m2 Tag 1-5: Fludarabin oral; 40mg/m2

Tag 28: Rituximab; 375 mg/m2 Tag 28-33: Fludarabin oral; 40mg/m2

Tag 56: Rituximab; 375 mg/m2 Tag 56-60: Fludarabin oral; 40mg/m2

Tag 84: Rituximab; 375 mg/m2 Tag 84-88: Fludarabin oral; 40mg/m2

4.2 Verabreichung und Vorsichtsmaßnahmen

Die Verabreichung und Überwachung der Therapie mit Rituximab und Fludarabin sollte in Übereinstimmung mit den Empfehlungen des Herstellers, den im teilnehmenden Land geltenden offiziellen Vorschriften und den Routineverfahren der teilnehmenden Abteilung erfolgen.

4.3 Dosisanpassungen

4.3.1 Hämatologische Toxizität Wenn ANC

Anpassungen der Rituximab-Dosis sollten aufgrund einer Myelosuppression nicht vorgenommen werden.

4.3.2 Niereninsuffizienz Bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance zwischen 30-60 ml/min sollte die Fludarabin-Dosis auf 20 mg/m2 reduziert werden. Patienten mit einer Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min sind für die Studie nicht geeignet.

5 Bewertung

5.1 Nachsorge während der Behandlung

Die nachfolgend aufgeführten Parameter müssen vor jedem Therapiezyklus erfasst werden:

Klinischer Zustand, mögliche Nebenwirkungen, Transfusionsbedarf, Hb, Retikulozytenzahl, WBC einschließlich Differentialzahl, Thrombozytenzahl, CRP, LDH, ASAT, ALAT, alkalische Phosphatase, Harnstoff, Kreatinin, Bilirubin und Haptoglobin.

Alle Nebenwirkungen von Fludarabin sind in CRF 2 (Anhang 3) registriert. Alle unerwünschten Wirkungen von Rituximab werden in CRF 3 (Anhang 4) registriert. Todesfälle oder andere schwerwiegende Ereignisse müssen unverzüglich S. Berentsen oder G. Tjønnfjord sowie den zuständigen nationalen Behörden gemäß den im teilnehmenden Land geltenden Vorschriften gemeldet werden.

5.2 Nachsorge nach der Behandlung (erste sechs Monate)

A.) Folgende Messungen müssen in den ersten sechs Monaten nach dem letzten Therapiezyklus monatlich durchgeführt werden:

I.) Alle in Abschnitt 5.1 aufgeführten Messungen. II.) Quantifizierung von Immunglobulinklassen. Bei Senkung eines zuvor erhöhten IgM-Spiegels auf den Normalbereich sollte beim nächsten Besuch eine Serumelektrophorese mit Immunfixation durchgeführt werden.

III.) Anzahl der Bluttransfusionen nach der vorherigen Registrierung.

B.) Beim ersten Besuch nach Beendigung der Therapie wird bei jenen Patienten, bei denen zu Studienbeginn histologische oder immunhistochemische Zeichen einer lymphoproliferativen Erkrankung vorlagen, eine erneute Knochenmarkbiopsie durchgeführt. Wenn eine lymphoproliferative Knochenmarkbeteiligung zu Studienbeginn nur durch Durchflusszytometrie nachgewiesen werden konnte, wird bei diesem Besuch auch die durchflusszytometrische Immunphänotypisierung wiederholt.

C.) Knochenmarkuntersuchungen sollten auch vier Monate nach dem letzten Therapiezyklus wiederholt werden, wenn die Untersuchungen drei Monate zuvor Anzeichen eines Lymphoms zeigten.

5.3 Langzeit-Follow-up

Wenn seit Beendigung der Behandlung mehr als sechs Monate vergangen sind, sollten die Patienten drei Jahre lang alle drei Monate oder bis sie eine erneute Behandlung benötigen, nachbeobachtet werden.