Nivolumab con o sin bevacizumab o ipilimumab antes de la cirugía en el tratamiento de pacientes con cáncer de riñón metastásico que se puede extirpar mediante cirugía

Criterios de inclusión:

• Los pacientes deben dar su consentimiento informado por escrito antes del inicio de la terapia, de acuerdo con las políticas de la institución; los pacientes con antecedentes de enfermedades psiquiátricas importantes deben ser considerados capaces de comprender completamente la naturaleza de investigación del estudio y los riesgos asociados con la terapia
• Pacientes con CCR de células claras metastásico confirmado histológica o citológicamente que son elegibles para nefrectomía citorreductora, metastasectomía o biopsia posterior al tratamiento; el diagnóstico debe ser confirmado por la revisión patológica de la biopsia de detección; la determinación de la resecabilidad dependerá en última instancia del juicio clínico del urólogo y el oncólogo médico involucrados en el cuidado del paciente
• Los pacientes deben tener una enfermedad medible y se define como una lesión que se puede medir con precisión en el eje largo con un tamaño mínimo de 10 mm o un ganglio linfático que se puede medir con precisión en el eje corto de un tamaño mínimo de 15 mm (tomografía computarizada [CT] el grosor del corte de exploración no puede ser superior a 5 mm)
• Los pacientes pueden haber recibido tratamiento previo para el CCR, incluida cirugía previa, radioterapia, inmunoterapia con interleucina (IL)-2 o interferón (pero no anti-muerte celular programada [PD]1 o anti-proteína 4 asociada a linfocitos T citotóxicos [CTLA]). -4]), terapia dirigida con inhibidores de la tirosina quinasa del receptor (RTK)/inhibidores de la diana de la rapamicina en mamíferos (mTOR), como sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib, everolimus y temsirolimus (pero no bevacizumab) o quimioterapia
• Estado funcional del Grupo Cooperativo de Oncología del Este (ECOG) =< 2
• Recuento absoluto de neutrófilos >= 1500/uL dentro de los 14 días posteriores a la primera dosis del fármaco del estudio
• Plaquetas >= 100 000/uL dentro de los 14 días posteriores a la primera dosis del fármaco del estudio
• Hemoglobina (Hgb) > 9,0 g/dl (se puede transfundir o recibir epoetina alfa [p. ej., Epogen] para mantener o superar este nivel) dentro de los 14 días posteriores a la primera dosis del fármaco del estudio
• Bilirrubina total =< 1,5 mg/dl en los 14 días siguientes a la primera dosis del fármaco del estudio
• Creatinina sérica = < 1,5 veces el límite superior del aclaramiento de creatinina normal o estimado (CrCl) > 40 ml/min dentro de los 14 días posteriores a la primera dosis del fármaco del estudio
• Aspartato aminotransferasa (AST) (transaminasa glutámico oxaloacética sérica [SGOT]) y/o alanina aminotransferasa (ALT) (transaminasa sérica de glutamato piruvato [SGPT]) = < 2,5 x límite superior normal institucional para pacientes sin evidencia de metástasis hepáticas, AST ( SGOT) y/o ALT (SGPT) = < 5 veces el límite superior institucional de la normalidad para pacientes con metástasis hepáticas documentadas dentro de los 14 días posteriores a la primera dosis del fármaco del estudio
• Condiciones autoinmunes leves (como la psoriasis localizada) que requieren un tratamiento mínimo o condiciones autoinmunes sistémicas bien controladas por agentes diana como un anti-IL-17 que no afecta el sistema inmunitario en general
• Los pacientes con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto que solo requieren reemplazo hormonal, diabetes tipo I o afecciones que no se espera que recurran en ausencia de un desencadenante externo pueden participar.
• Las mujeres en edad fértil (WOCBP, por sus siglas en inglés) deben tener una prueba de embarazo en suero u orina negativa (sensibilidad mínima de 25 UI/L o unidades equivalentes de gonadotropina coriónica humana [HCG]) dentro de las 24 horas anteriores al inicio del fármaco del estudio
• Las mujeres no deben estar amamantando
• La WOCBP debe aceptar seguir las instrucciones para los métodos anticonceptivos desde el momento de la inscripción durante la duración del tratamiento con los fármacos del estudio más 5 semividas de los fármacos del estudio más 30 días (duración del ciclo ovulatorio) para un total de 23 semanas después de la finalización del tratamiento
• Los hombres sexualmente activos con WOCBP deben aceptar seguir las instrucciones de los métodos anticonceptivos durante la duración del tratamiento con el fármaco del estudio más 5 semividas del fármaco del estudio más 90 días de renovación de esperma durante un total de 31 semanas después de la finalización del tratamiento

• Los varones azoospérmicos y WOCBP que continuamente no son heterosexualmente activos están exentos de los requisitos anticonceptivos; sin embargo, WOCBP aún debe someterse a pruebas de embarazo como se describe; los investigadores aconsejarán a WOCBP y a los sujetos masculinos sexualmente activos con WOCBP sobre la importancia de la prevención del embarazo y las implicaciones de un embarazo inesperado; los investigadores deberán asesorar a WOCBP y a los sujetos masculinos sexualmente activos con WOCBP sobre el uso de métodos anticonceptivos altamente efectivos; los métodos anticonceptivos altamente efectivos tienen una tasa de falla de < 1% por año cuando se usan de manera consistente y correcta; como mínimo, los sujetos deben estar de acuerdo con el uso de dos métodos anticonceptivos, siendo uno altamente efectivo y el otro altamente efectivo o menos efectivo, como se indica a continuación: MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS ALTAMENTE EFECTIVOS:

  • Condones masculinos con espermicida
  • Métodos hormonales de anticoncepción, incluidas las píldoras anticonceptivas orales combinadas, el anillo vaginal, los inyectables, los implantes y los dispositivos intrauterinos (DIU) como Mirena por el sujeto WOCBP o la pareja WOCBP del sujeto masculino
  • DIU no hormonales, como ParaGard
  • Ligadura de trompas
  • Vasectomía

  • Abstinencia completa

    • La abstinencia completa se define como la evitación total de las relaciones heterosexuales y es una forma aceptable de anticoncepción para todos los fármacos del estudio; la abstinencia sólo es aceptable cuando está en consonancia con el estilo de vida preferido y habitual del sujeto; la abstinencia periódica (p. ej., calendario, ovulación, sintotérmico, profesión de abstinencia para participar en un ensayo clínico, métodos posteriores a la ovulación) y la abstinencia no son métodos anticonceptivos aceptables

• Los sujetos que eligen la abstinencia total no están obligados a utilizar un segundo método anticonceptivo, pero las mujeres deben seguir realizándose pruebas de embarazo; se deben discutir métodos alternativos aceptables de anticoncepción altamente efectiva en caso de que el sujeto decida renunciar a la abstinencia completa; MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS MENOS EFECTIVOS:

  • Diafragma con espermicida
  • capuchón cervical con espermicida
  • esponja vaginal

  • Condón masculino sin espermicida

    • Un condón masculino y femenino no deben usarse juntos.
  • Píldoras de progestágeno solo por sujeto WOCBP o pareja WOCBP del sujeto masculino

  • Condón femenino

    • Un condón masculino y femenino no deben usarse juntos.

Criterio de exclusión:

• Cualquier otra neoplasia maligna de la que el paciente haya estado libre de enfermedad durante menos de 2 años, excepto cáncer de piel no melanoma, carcinoma in situ de cualquier sitio
• Pacientes que tienen aloinjertos de órganos
• Pacientes que se hayan sometido a un procedimiento quirúrgico mayor, una biopsia abierta o una lesión traumática importante con herida mal cicatrizada en las 6 semanas anteriores a la primera dosis del fármaco del estudio; o anticipación de la necesidad de un procedimiento quirúrgico mayor durante el curso del estudio (aparte de lo definido por el protocolo); o aspiraciones con aguja fina o biopsias centrales dentro de los 7 días anteriores a la primera dosis del fármaco del estudio
• Enfermedad autoinmune conocida o sospechada; los pacientes con antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal (incluida la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa) están excluidos de este estudio, al igual que los pacientes con antecedentes de enfermedades autoinmunes (p. ej., artritis reumatoide, esclerosis sistémica progresiva [esclerodermia], lupus eritematoso sistémico, vasculitis autoinmune [ ej., granulomatosis de Wegener]) están excluidos de este estudio; cualquier condición que requiera tratamiento sistémico con corticosteroides (> 10 mg de equivalentes diarios de prednisona) u otros medicamentos inmunosupresores dentro de los 14 días anteriores a la primera dosis del fármaco del estudio; Se permiten dosis de esteroides inhalados y esteroides de reemplazo suprarrenal > 10 mg de equivalentes diarios de prednisona en ausencia de enfermedad autoinmune activa.
• Antecedentes conocidos de pruebas positivas para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) conocido; prueba positiva para el virus de la hepatitis B (VHB) usando la prueba del antígeno de superficie del VHB (HBV sAg) o prueba positiva para el virus de la hepatitis C (VHC) usando el ácido ribonucleico (ARN) del VHC o prueba de anticuerpos contra el VHC que indica infección aguda o crónica
• Cualquier condición médica subyacente que, en opinión del investigador, haga que la administración del fármaco del estudio sea peligrosa u oscurezca la interpretación de los eventos adversos, como una condición asociada con diarrea frecuente.
• Los pacientes que hayan tenido antecedentes de diverticulitis aguda, fístula abdominal, perforación gastrointestinal, absceso intraabdominal, obstrucción gastrointestinal (GI), carcinomatosis abdominal, que son factores de riesgo conocidos para la perforación intestinal, deben ser excluidos del estudio.
• Pacientes que tienen un tumor cerebral primario (excluyendo meningiomas y otras lesiones benignas), cualquier metástasis cerebral, enfermedad leptomeníngea, trastornos convulsivos no controlados con la terapia médica estándar, antecedentes de accidente cerebrovascular en el último año
• Antecedentes de enfermedad sistémica grave, incluido infarto de miocardio o angina inestable en los últimos 12 meses, antecedentes de crisis hipertensiva o encefalopatía hipertensiva, hipertensión no controlada (presión arterial > 140/90 mmHg) en el momento de la inscripción, New York Heart Association (NYHA) ) insuficiencia cardíaca congestiva de grado II o mayor, arritmia sintomática inestable que requiere medicación (son elegibles los pacientes con arritmia auricular crónica, es decir, fibrilación auricular o taquicardia supraventricular paroxística), enfermedad vascular significativa o enfermedad vascular periférica sintomática
• Pacientes que tengan antecedentes de otras enfermedades, disfunción metabólica, hallazgos del examen físico o hallazgos de laboratorio clínico que den una sospecha razonable de una enfermedad o afección que contraindique el uso de un fármaco en investigación o que pueda afectar la interpretación de los resultados del estudio o hacer que el sujeto con alto riesgo de complicaciones del tratamiento
• Pacientes que tienen proteinuria al inicio del estudio; Los pacientes a los que se descubre inesperadamente que tienen proteinuria >= grado 2 en el análisis de orina de rutina inicial deben someterse a una recolección de orina de 24 horas, que debe ser una recolección adecuada y debe demostrar =< 1 g de proteína/24 horas (hr) para permitir la participación en el estudio
• Pacientes que tienen hipertensión no controlada (sistólica > 140 mmHg y/o diastólica > 90 mmHg); está permitido comenzar el tratamiento para la hipertensión antes de la aleatorización
• Pacientes que toman dosis altas de esteroides (p. > 10 mg de prednisona al día o equivalente) u otros medicamentos inmunosupresores más potentes (p. infliximab)
• Pacientes que se hayan vacunado contra la gripe, la hepatitis u otras vacunas en el mes anterior al inicio de los medicamentos del estudio
• Pacientes con antecedentes clínicos de coagulopatía, diátesis hemorrágica o trombosis en el último año
• Pacientes con heridas, úlceras o fracturas óseas graves que no cicatrizan
• Embarazo (prueba de embarazo positiva) o lactancia
• Los pacientes no deben haber recibido tratamiento previo contra el cáncer con bevacizumab, anti-CLTA-4 o anti-PD1 para el carcinoma de células renales; Se excluyen los pacientes que reciben cualquier tratamiento sistémico concomitante para el cáncer de células renales.
• Los pacientes no deben programarse para recibir otro fármaco experimental mientras estén en este estudio.
• Se excluirán los pacientes que requieran anticoagulación continua; solo se permitirá la aspirina; Se permite el tratamiento anticoagulante profiláctico pre y posquirúrgico.
• Los pacientes no deben requerir nutrición parenteral total con lípidos
• Cualquier paciente que no pueda cumplir con las citas requeridas en este protocolo no debe inscribirse en este estudio.