Evaluación del riesgo de lesiones neuromusculoesqueléticas previas y posteriores para la mejora del regreso al trabajo (PREPARE)

Las lesiones musculoesqueléticas no relacionadas con el combate (MSKI, por sus siglas en inglés) son la principal causa de morbilidad y discapacidad en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, y erosionan la preparación para el combate más que cualquier otra enfermedad o condición de salud. El problema de MSKI es difícil de abordar, en parte porque es difícil evaluar de manera integral todos los factores que aumentan el riesgo de MSKI y aquellos factores que influyen en los resultados posteriores a MSKI, la atención basada en el valor debe tener la infraestructura necesaria para capturar y procesar información procesable. , y luego implementar cambios relevantes (es decir, aprendizaje del sistema de atención médica). Sin embargo, no existen recomendaciones integrales del Sistema de Salud Militar (MHS) con respecto a la recopilación y el uso de datos objetivos y subjetivos centrados en el paciente para informar las estrategias de mitigación y evaluación de riesgos de MSKI. PREPARE desarrollará evaluaciones de riesgo pre y post-MSKI eficientes que incorporen medidas objetivas y subjetivas. El objetivo general del estudio es desarrollar evaluaciones clínicas integrales que identifiquen los factores específicos de los miembros del servicio que contribuyen a los riesgos de MSKI y los resultados posteriores no deseados de MSKI.

Estos objetivos se alcanzarán mediante los siguientes Objetivos Específicos (SA):

Objetivo específico n.° 1: Determinar la confiabilidad intraevaluador, interevaluador e interdía de las mediciones relacionadas con el estudio dentro de una cohorte (piloto) de miembros del servicio activo en buen estado de salud.

Hipótesis SA#1: Habrá una confiabilidad entre evaluadores, entre evaluadores y entre días de buena a excelente para las mediciones relacionadas con el estudio.

Objetivo específico n.º 2: Determinar las características físicas y psicosociales previas a la MSKI de los miembros del servicio que diferencian entre las personas que mantienen una MSKI y las que no lo hacen en el plazo de 1 año desde la inscripción al estudio.

Hipótesis SA#2: Un conjunto común de campo conveniente físico (p. ej., evaluaciones de movimiento, marcha, rango de movimiento articular) y psicosocial (p. ej., Sistema de Información de Medición de Resultados Informados por el Paciente de los Institutos Nacionales de Salud [PROMIS], TSK-11) las evaluaciones pueden identificar los factores previos a la MSKI que contribuyen a mayores riesgos de la MSKI.

Objetivo específico n.º 3: Determinar las características físicas y psicosociales posteriores a la MSKI de los miembros del servicio con MSKI manejadas de forma no quirúrgica que diferencian entre las personas que continúan teniendo resultados no deseados y las que tienen resultados esperados.

Hipótesis SA#3: Un conjunto común de evaluaciones físicas (p. ej., evaluaciones de movimiento, marcha, rango de movimiento articular) y psicosociales (p. ej., NIH PROMIS, TSK-11) convenientes para el campo pueden identificar los factores posteriores a la MSKI que contribuyen a resultados del paciente (p. ej., mayor riesgo de MSKI, cronificación de síntomas/condiciones, retraso en el regreso al trabajo/actividad [RTD/A]).

Objetivo específico n.º 4: crear evaluaciones clínicas optimizadas (parsimoniosas) previas y posteriores a la MSKI para la identificación de factores físicos y psicosociales que proporcionen la información necesaria para mejorar las estrategias de rehabilitación y mitigación de riesgos previas y posteriores a la MSKI.

Hipótesis SA#4: Se puede estructurar un conjunto común de evaluaciones de expedientes de campo semiautomáticas para informar correctamente la toma de decisiones clínicas e informar a los miembros del servicio y proveedores de atención médica sobre los resultados probables del paciente (p. ej., riesgo de MSKI, tiempo hasta RTD/A).

Objetivo específico n.º 5: validar las versiones optimizadas de nuestras evaluaciones previas y posteriores a la MSKI demostrando sus capacidades para predecir los riesgos y los resultados de la MSKI en las nuevas cohortes de miembros del servicio.

Hipótesis SA#5: Las evaluaciones optimizadas previas y posteriores a la MSKI identificarán con precisión a los Miembros del Servicio con mayor riesgo de sufrir MSKI y resultados no deseados posteriores a la MSKI en las poblaciones de miembros del Servicio.

Este es un estudio observacional de múltiples sitios para identificar los factores físicos y psicosociales previos y posteriores a la MSKI que contribuyen a un mayor riesgo de MSKI (Objetivo específico n.° 2) y resultados posteriores a la MSKI no deseados (Objetivo específico n.° 3) y para identificar el conjunto mínimo de evaluaciones clínicas necesarias para proporcionar a los proveedores de atención médica los datos necesarios para optimizar la atención de MSKI (Objetivo específico n.° 4) y para validar las evaluaciones optimizadas antes y después de MSKI al demostrar sus capacidades para predecir los riesgos y resultados de MSKI en nuevas cohortes de miembros del servicio. Para el objetivo específico n.° 1, 10 miembros del servicio activo saludables servirán como cohorte piloto para participar en el estudio. Estas personas completarán todas las actividades relacionadas con el estudio para que el equipo de estudio pueda establecer la mejor estimación de tiempo posible para completar las actividades relacionadas con el estudio. Estas personas repetirán las mismas actividades relacionadas con el estudio de 7 a 10 días después de la visita inicial; esto permitirá que el equipo de estudio establezca la confiabilidad intraevaluador, interevaluador e interdía de las medidas relacionadas con el estudio. Para el objetivo específico n.º 2, los miembros del servicio (n=560) que se incorporan a una nueva unidad militar se inscribirán de forma prospectiva. Los participantes se someterán a una evaluación clínica completa previa a la MSKI en el momento de la inscripción en el estudio, que incluye evaluaciones clínicas de movimiento y rango de movimiento, y medidas de resultados informados por el paciente (PRO). Los datos de MSKI se recopilarán mensualmente durante un máximo de 1 año después de la evaluación inicial. Para el objetivo específico n.° 3, los miembros del servicio (n=780) que reciben tratamiento conservador por una lesión musculoesquelética en la parte inferior de la espalda o en las extremidades inferiores se inscribirán de manera prospectiva. Los miembros del servicio recibirán tratamiento para MSKI a discreción de los proveedores de atención médica de los miembros del servicio. Los participantes se someterán a una repetición (≤3 días de comenzar la fisioterapia ["inicial"]; 4 semanas posteriores a la evaluación inicial, o en la aprobación de RTD/A, si es anterior a las 4 semanas; y 12 semanas posteriores a la evaluación inicial, o en RTD/ Una autorización, si es anterior a las 12 semanas), el movimiento clínico y las evaluaciones de rango de movimiento. Los datos de PRO y MSKI se recopilarán mensualmente durante un máximo de 1 año después de la evaluación inicial. Para el objetivo específico n.° 5, los miembros del servicio que están en proceso en una unidad en Fort Bragg, NC (n=560) y los miembros del servicio activo que reciben fisioterapia para una MSKI dentro de un Womack Army Medical Center (WAMC; Ft. Bragg, NC) se inscribirá en la clínica de fisioterapia (n=780). Los participantes completarán nuestras evaluaciones optimizadas antes y después de MSKI identificadas en el objetivo específico n.° 4. Todos los procedimientos y puntos de tiempo serán idénticos a los descritos anteriormente para los objetivos específicos n.° 2 y n.° 3.

Para los Objetivos Específicos n.° 2 y n.° 3, los participantes completarán: 1) Evaluaciones de movimiento utilizando mediciones cinemáticas (sistema de captura de movimiento sin marcadores) y cinéticas (pasarela instrumentada) semiautomáticas para aterrizaje con salto, triple salto, sentadilla con una sola pierna, sentadilla con las dos piernas , y marcha; 2) Mediciones del rango de movimiento que incluyen extensión de cadera, abducción de cadera, flexión de rodilla, extensión de rodilla y dorsiflexión; 3) medidas PRO que incluyen NIH PROMIS y Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-11), y 4) MSKI Tracking.

Para abordar el objetivo específico n.° 2 y n.° 4, el equipo de estudio utilizará un enfoque estadístico para seleccionar y evaluar las evaluaciones candidatas para la predicción de MSKI. Las evaluaciones óptimas se determinarán en función de las tasas más bajas de clasificación errónea de la predicción de MSKI. Este análisis utilizará un algoritmo de aprendizaje automático (análisis de conglomerados jerárquicos) para definir grupos de variables de respuesta altamente correlacionadas entre el conjunto integral de evaluaciones clínicas. El equipo de estudio describirá y comparará las variables obtenidas de las evaluaciones individuales por la presencia frente a la ausencia de MSKI durante un seguimiento de hasta un año, utilizando pruebas t o una alternativa no paramétrica. El análisis de conglomerados jerárquicos (método de Ward) se utilizará para identificar los conglomerados de variables correlacionadas que minimizan la variación dentro del conglomerado en el conjunto de datos. Se utilizarán diagramas de árbol y medias de conglomerados para interpretar los conglomerados en relación con las variables individuales y los dominios funcionales descritos en la literatura, incluidas las medidas de rendimiento y salud general y la autoevaluación de la función. Los análisis de sensibilidad evaluarán la solidez de las agrupaciones asignadas a la elección del método de agrupación, utilizando algoritmos alternativos para calcular la similitud entre las agrupaciones (p. ej., métodos de vinculación completa o promedio de grupo).

Los resultados del análisis de conglomerados se utilizarán para derivar evaluaciones de candidatos reducidas a partir de combinaciones potenciales de las variables individuales encontradas caracterizadas por los conglomerados identificados. Las variables de evaluación candidatas se evaluarán como predictores en modelos de clasificación binaria de MSKI durante un seguimiento de hasta un año. Las tasas de clasificación errónea se informarán como el porcentaje de participantes en los que el resultado se predijo incorrectamente después de establecer el umbral utilizando sensibilidades y especificidades clínicamente relevantes. Se utilizará la validación cruzada para minimizar el sesgo en las probabilidades estimadas. El equipo de estudio seleccionará evaluaciones que se combinen para tener las tasas de clasificación errónea más bajas y los tiempos de finalización más cortos para crear la evaluación de riesgo MSKI óptima (Objetivo específico n.º 4). Los tiempos de finalización se estimarán en función de los tiempos observados para administrar cada elemento individual. Los análisis se repetirán restringiendo los resultados a los tipos de MSKI individuales más comunes (frente a ningún MSKI), para evaluar las diferencias cualitativas en las evaluaciones óptimas por tipo de lesión.

Para abordar los Objetivos específicos n.º 3 y n.º 4, el equipo de estudio utilizará un enfoque estadístico para seleccionar y evaluar las evaluaciones candidatas para la predicción de los resultados de MSKI (Objetivo específico n.º 3). Las evaluaciones óptimas se determinarán en función de las tasas más bajas de clasificación errónea de los resultados y los tiempos de evaluación más cortos. Este análisis utilizará un algoritmo de aprendizaje automático (análisis de conglomerados jerárquicos) para definir grupos de variables de respuesta altamente correlacionadas entre el conjunto integral de evaluaciones clínicas. El equipo de estudio utilizará el análisis de conglomerados jerárquicos (método de Ward) para identificar grupos de observaciones que minimicen la variación dentro de los conglomerados en la visita de referencia. Se utilizarán diagramas de árbol y medias de conglomerados para interpretar los conglomerados en relación con variables individuales y dominios funcionales descritos en la literatura. Los análisis de sensibilidad evaluarán la solidez de las agrupaciones asignadas a la elección del método de agrupación, utilizando algoritmos alternativos para calcular la similitud entre las agrupaciones (p. ej., métodos de vinculación completa o promedio de grupo). Los análisis se repetirán dentro de los subgrupos de tipo MSKI para evaluar las diferencias en los grupos identificados entre los tipos de lesiones.

Los resultados del análisis de conglomerados se utilizarán para derivar evaluaciones de candidatos reducidas a partir de combinaciones potenciales de las variables individuales caracterizadas por los conglomerados identificados. Las variables de evaluación candidatas se evaluarán como predictores en modelos de clasificación binaria (p. ej., regresión logística o de Lasso) de resultados no deseados del paciente. Las tasas de clasificación errónea se informarán como el porcentaje de pacientes en los que el resultado se predijo incorrectamente después del umbral utilizando sensibilidades y especificidades clínicamente relevantes. Se utilizará la validación cruzada para minimizar el sesgo en las probabilidades estimadas. El equipo de estudio seleccionará evaluaciones que se combinen para tener las tasas de clasificación errónea más bajas y los tiempos de finalización más cortos para crear la evaluación post-MSKI óptima (Objetivo específico n.° 4). Los tiempos de finalización se estimarán en función de los tiempos observados para administrar cada elemento individual. Los análisis se repetirán para el dolor de espalda frente a los tipos de MSKI menos frecuentes, y para la visita de seguimiento de 12 semanas, para evaluar las diferencias en las evaluaciones óptimas por tipo de MSKI y tiempo posterior a la MSKI. Debido a que los análisis primarios se basarán en evaluaciones de línea de base y resultados determinados por cuestionarios basados ​​en Internet para minimizar la deserción, no se planea la imputación de datos faltantes.

Para abordar el objetivo específico n.º 5, el equipo del estudio evaluará la capacidad de nuestras evaluaciones óptimas (objetivo específico n.º 4) para predecir MSKI y resultados no deseados en cohortes de validación durante un seguimiento de seis meses. Las tasas de clasificación errónea para modelos no ajustados y completos se describirán utilizando curvas características operativas (ROC) del receptor e intervalos de confianza del 95 %. Los análisis se repetirán por separado para el dolor de espalda y las MSKI de las extremidades inferiores utilizando las evaluaciones óptimas identificadas para estos tipos de lesiones.