Ejercicio de glaucoma como estudio de medicina (GEMS). (GEMS)

1. R. Nuestro trabajo propuesto se basa en la premisa de que: (1) la prevención del daño del campo visual (VF) preservará la funcionalidad y la calidad de vida (QoL); (2) son posibles pequeños grados de mejoría de la FV en ojos con daño en las células ganglionares (GC) (utilizando el glaucoma como modelo), y las terapias que producen tales mejoras pueden proporcionar neuroprotección a largo plazo; (3) los parámetros vasculares de la retina y los agentes neuroprotectores (BDNF) contribuyen al daño del GC, y las terapias que mejoran estos parámetros (es decir, el ejercicio) pueden prevenir la aparición o el empeoramiento del daño de la FV; y (4) la calidad de vida puede mejorarse en pacientes con daño de GC independientemente de la gravedad del daño de VF. Con base en esta premisa, los investigadores proponen establecer si el ejercicio puede crear mejoras medibles en la función de GC (Objetivo 1) y mejorar los parámetros vasculares de la retina y los niveles de factores neuroprotectores (BDNF; Objetivo 2), lo que sugeriría que puede ser útil para proteger contra mayor daño de GC, preservando la calidad de vida. Finalmente, los investigadores también proponen que el ejercicio puede mejorar elementos de la CdV independientemente de los cambios en la visión (Objetivo 3).
2. Antecedentes Varios estudios proporcionaron evidencia de que los estilos de vida sedentarios contribuyen significativamente al desarrollo de un riesgo significativo de enfermedades y complicaciones relacionadas con la edad. El trabajo anterior del investigador en 141 adultos mayores con glaucoma manifiesto y sospechosos de glaucoma ha mostrado tasas de pérdida de VF más lentas con actividad física moderada-vigorosa (AF) y actividades no sedentarias. 2,6 horas de PA aumentada y 5000 pasos diarios adicionales han mostrado una disminución en la pérdida de FV de hasta un 10 % en el grupo tratado de pacientes con glaucoma con más pasos (+0,007 decibelios (dB)/año/1000 pasos diarios, P < 0,001) , actividad moderada a vigorosa (+0,003 decibelios (dB)/año/10 minutos más de actividad moderada a vigorosa por día, P < 0,001), y más actividad no sedentaria (+0,007 decibelios (dB)/año/30 más minutos de tiempo no sedentario al día, p = 0,005). Otro estudio demostró una fuerte asociación entre la disminución de la fragmentación de la actividad con la gravedad del daño de la FV que refleja funciones fisiológicas más bajas; cada disminución de 5 decibeles (dB) en la sensibilidad de la FIV (campo visual integrado) se asoció con 16,3 minutos/día menos activos (P < 0,05). Existe una gran necesidad de establecer la asociación entre la fisiología ocular y la AP; Por lo tanto, se necesitan enfoques más mecánicos que demuestren la fisiología vascular relacionada con funciones visuales mejoradas y neuroprotección en el glaucoma. Se requieren métodos más prácticos para una terapia efectiva y ensayos controlados aleatorios a largo plazo para probar una relación de causa-efecto.
3. Diseño del estudio, incluida la secuencia y el momento de los procedimientos del estudio Este estudio está diseñado como un estudio prospectivo de un solo centro en el que todos los sujetos se evalúan durante períodos consecutivos de actividad habitual (control) y ejercicio (intervención) de 12 semanas. Se eligió este diseño entre: (1) un diseño cruzado, que sería cuestionado por algunos participantes asignados inicialmente a hacer ejercicio y que continuarían haciendo ejercicio después de pasar a la actividad habitual, o (2) una comparación de grupos de control de lista de espera y ejercicio . (3) Se incluirán 20 participantes de control con visión normal de 21 años o más para la prueba piloto. La idea detrás de la inclusión del grupo de edad más joven es probar la validez del procedimiento de estudio y dar una idea del verdadero alcance del proyecto. Además, hay menos datos sobre cómo estos grupos de edad pueden responder a las intervenciones que se están estudiando. Este último requeriría un tamaño de muestra mucho mayor (lo que requeriría un estudio multicéntrico en el que las imágenes propuestas no estarían disponibles) debido a una mayor variabilidad entre sujetos versus dentro de los sujetos, particularmente en las pruebas de ERG. En particular, la prueba de ERG es un resultado de estudio particularmente importante, ya que mide objetivamente la función de GC para confirmar que las mejoras en la medida de resultado primaria (sensibilidad de VF) no se deben a una mejor atención, cognición o velocidad de reacción. Los investigadores también incluyen un grupo de control (sin enfermedad ocular) y un grupo de glaucoma (enfermedad modelo de daño del GC), ya que (1) los cambios en la función del GC pueden ocurrir a partir de la recuperación de los GC dañados pero vivos (recuperación neuronal) o la mejora en la función del GC independientemente del nivel de daño (mejora neurológica), una distinción que solo se puede hacer mediante la inclusión de controles normales; (2) la mejora en los parámetros fisiológicos (especialmente el flujo sanguíneo) en el grupo de control servirá como un control positivo dado que se han observado mejoras en el flujo sanguíneo retiniano con un programa de entrenamiento de resistencia en circuito de alta velocidad en adultos mayores sin enfermedades oculares, y ( 3) las comparaciones de los cambios relacionados con el ejercicio en los grupos de control y glaucoma confirmarán que los supuestos beneficios fisiológicos del ejercicio no se pierden en ojos con daño de GC por glaucoma.

Los participantes realizarán 6 visitas de estudio en las que los participantes serán evaluados por: (1) Campos visuales (VF), (2) Electrorretinograma (ERG), (3) Imágenes de contraste moteado con láser (LSCI), (4) Angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA), (5) tomografía de coherencia óptica de luz visible (VisOCT), (6) calidad de vida usando la prueba adaptativa computarizada de glaucoma (GlauCAT™) y (7) prueba de condición física a través de la prueba de capacidad de trabajo físico (PWC). Las visitas se realizarán por parejas agrupadas antes y después de la actividad habitual y después del ejercicio. Durante el programa de ejercicios, los participantes completarán tres sesiones de ejercicio de 75' semanales en grupos remotos, conectados entre sí y con el instructor a través de un enlace de zoom.

Los investigadores reclutarán a 75 pacientes con glaucoma y 75 controles con visión normal de entre 21 y 80 años de edad del Johns Hopkins Wilmer Eye Institute para que 60 sujetos en cada grupo pasen el examen de ingreso inicial y 50 en cada grupo completen todos los procedimientos del estudio. A los sujetos con glaucoma se les diagnosticará glaucoma primario de ángulo abierto en base a exámenes clínicos, imágenes de tomografía de coherencia óptica (OCT) y pruebas de FV. La evidencia de glaucoma debe estar presente en ambos ojos, con un ojo mostrando una desviación media (DM) entre -5 y -15 decibelios (dB). Los controles se reclutarán entre los cohabitantes del hogar (cónyuges/parejas) de pacientes que visitan el Wilmer Eye Institute, pacientes atendidos para atención oftalmológica de rutina (examen general de la vista, refracción) y, si es necesario, voluntarios de la comunidad. Se requerirá que los controles tengan agudeza visual (AV) normal (20/40 o mejor) y sensibilidad al contraste (logCS>1.50) en cada ojo y que no tengan condiciones oculares autoinformadas que no sean cataratas leves, ojo seco, error de refracción u otras condiciones no visualmente significativas (alergias oculares, pinguécula, etc.).

En ambos grupos, se excluirán las personas con antecedentes de cualquiera de los siguientes en cualquiera de los ojos: retinopatía diabética, desprendimiento de retina, uveítis, oclusión de la arteria o la vena de la retina, retinopatía serosa central, ambliopía u otras afecciones que resulten en una AV corregida peor que 20/40; los controles también se excluirán si los participantes tienen antecedentes de glaucoma, sospecha de glaucoma o hipertensión ocular. Otros criterios de exclusión son presión arterial no controlada, presión arterial sistólica (PAS)> 160 o presión arterial diastólica (PAD)> 100), cirugía incisional (ocular o no ocular) en los últimos 6 meses, comorbilidades que imposibilitan el programa de ejercicios, tabaquismo, índice de masa corporal (IMC) 42 kg/m2, o embarazo. Los pacientes que informen actividad moderada/vigorosa durante más de 90 minutos/semana tampoco serán elegibles. La idoneidad para el ejercicio se determinará mediante el Cuestionario de preparación para la actividad física Plus (PARQ+). El reclutamiento del estudio ocurrirá en el Johns Hopkins Wilmer Eye Institute, ya sea en la clínica del campus de East Baltimore, o en 2 de las clínicas satélite más concurridas: Green Spring Station y Columbia, ubicadas a 12 y 24 millas del campus de East Baltimore. Al menos 3 de las 6 visitas de estudio se llevarán a cabo en el campus de East Baltimore del Wilmer Eye Institute, donde se encuentran las máquinas de angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCT-A) y tomografía de coherencia óptica de luz visible (Vis OCT). Las visitas restantes del estudio se pueden realizar en las clínicas de Columbia o Green Spring Station si es más conveniente para el paciente. La intervención del ejercicio ocurrirá de forma remota a través de Zoom, con el fisiólogo del ejercicio ubicado en el hogar u oficina del participante y el participante del estudio ubicado en el hogar del participante.