Intervenciones dietéticas, por raza, evaluadas como tratamientos complementarios para el dolor (DIRECTPain)

Selección telefónica. Solo los participantes que reporten dolor de alto impacto (dolor de >3/10) con deterioro en al menos un dominio funcional (trabajo, actividades sociales/recreativas, cuidado personal) serán reclutados según la Estrategia Nacional del Dolor118. Todos los participantes se someterán a una entrevista de selección que incluirá una revisión del estado de OA de cada participante y una evaluación de la duración informada de la OA de rodilla, tratamientos actuales y pasados, condiciones comórbidas, uso actual de medicamentos y condiciones dietéticas. Usando los criterios del American College of Rheumatology119, los participantes se incluirán ya sea que experimenten dolor por artrosis de rodilla unilateral o bilateral. La evaluación también evaluará la dieta y el historial de salud para garantizar que no se presente ningún otro criterio de exclusión. Se informará el ingreso del hogar para determinar el SES y la dirección de la calle se utilizará para cuantificar la proximidad a las tiendas de comestibles.

Participantes. Los investigadores reclutarán a 200 adultos (40-75) con artrosis de rodilla. La prevalencia de OA de rodilla aumenta con la edad y se observa en niveles muy bajos antes de los 40 años, con un pico entre los 65 y 75 años. La muestra tendrá la misma representación en todos los grupos raciales (100 NHB y 100 NHW), lo que dará como resultado un diseño de 2 (carrera) por 2 (LCD o USDA). Los participantes serán reclutados utilizando bases de datos existentes, folletos comunitarios, anuncios de radio/periódicos, alcance comunitario, redes sociales y la Clínica de Tratamiento del Dolor de la UAB. Nuestro ensayo de factibilidad tuvo una tasa de deserción del 12 %, pero queremos ser conservadores durante la actual crisis de salud. Esperamos que proporcionar comidas en la propuesta actual aumente la retención.

Los criterios de inclusión incluirán:

1. diagnóstico de artrosis de rodilla
2. dolor en al menos 4/7 días a la semana durante los últimos 3 meses (dolor de ≥3/10 en una escala de 0 a 10)
3. edad entre 40-75
4. consumo diario promedio de >100 g de carbohidratos (basado en la lista de verificación de alimentos de la Fase 1)
5. comprensión del inglés verbal y escrito
6. autoidentificación como NHB o NHW
7. IMC entre 25 y 40 kg/m2

Los criterios de exclusión incluirán:

1. diabetes no medicada
2. falta de voluntad para seguir las dietas prescritas
3. cambio de peso reciente (> 4 kg en el último mes)
4. actualmente en una dieta
5. antecedentes de trastornos alimentarios u otros trastornos psiquiátricos que requieran hospitalización en los últimos 6 meses
6. enfermedades digestivas
7. dificultad para masticar o tragar
8. dependencia de otros para la preparación de comidas
9. enfermedad cardiovascular o pulmonar
10. analgésicos opioides diarios
11. uso de medicamentos que alteran el metabolismo o la digestión (p. ej., inhibidores de la bomba de protones)
12. uso de medicamentos antihipertensivos que afectan la tolerancia a la glucosa
13. uso de tabaco
14. participación en ejercicio extremo
15. reemplazo de rodilla

Medidas antropométricas. El peso se medirá en cada visita a la clínica. Se utilizará la misma escala calibrada con estadiómetro estandarizado para todas las mediciones. También se medirá la altura, la circunferencia de la cintura, la frecuencia cardíaca y la presión arterial.

Actigrafía. Luego de la determinación de elegibilidad, se les pedirá a los participantes que usen un ActiWatch2 (Philips Respironics) durante 7 días. El Actiwatch2 es un acelerómetro de estado sólido diseñado para medir los patrones diarios de sueño y vigilia y registrar el movimiento del cuerpo. La recopilación de datos objetivos del sueño será importante ya que el dolor y los trastornos del sueño suelen ser condiciones comórbidas y muestran diferencias raciales. Se ha demostrado que la actigrafía es comparable a la polisomnografía y los estudios han demostrado la validez de la medición actigráfica en personas con y sin dolor crónico. Se les pedirá a los participantes que señalen en el ActiWatch2 al acostarse y al despertarse por la mañana. La actividad diaria total y la actividad durante el sueño (es decir, sueño reparador) se medirán y compararán a lo largo del tiempo y entre grupos. Creemos que la pantalla LCD aumentará la actividad diaria y disminuirá la actividad durante el sueño, lo que indica un sueño más reparador.

Listas de verificación de alimentos y cuestionarios relacionados con la dieta. Los registros de alimentos, la saciedad y la satisfacción con la dieta se evaluarán a través de una lista de verificación de alimentos de 7 días que se distribuirá durante la primera visita y se recopilará en la visita n.º 2 para determinar la ingesta dietética típica. Durante la intervención (Fase 2), las listas de verificación de alimentos de 7 días se completarán semanalmente para permitir una medida cuantitativa de la adherencia a la prescripción dietética entregada en tabletas basadas en Android que ejecutan el software Research Electronic Data Capture (REDCap). Estos se analizarán utilizando el Sistema de datos de nutrición para la investigación de la Universidad de Minnesota. Se anotarán alimentos fuera de los previstos. Los conocimientos nutricionales generales se evaluarán mediante el Cuestionario de Conocimientos Nutricionales Generales (GNKQ). El GNKQ evalúa 4 dominios que incluyen pautas dietéticas, fuentes de nutrientes, elección de alimentos y enfermedades relacionadas con la dieta. Se pueden calcular las puntuaciones de cada sección, así como una puntuación general de conocimientos. La forma abreviada de la Escala de Seguridad Alimentaria del Hogar (HFSS-SF) se utilizará para evaluar la seguridad alimentaria. Al inicio del estudio y cada 3 semanas, los participantes completarán el Cuestionario de antojos de alimentos de rasgo y estado modificado, que está diseñado para evaluar el hambre, los antojos y otras medidas asociadas con la percepción de la capacidad para abstenerse de comer. En la visita n.º 4, los participantes completarán una versión modificada del Cuestionario de satisfacción con el tratamiento de medicamentos (TSQM) para evaluar las actitudes y la satisfacción con respecto a las prescripciones dietéticas proporcionadas y los cambios logrados en la salud general.

Intervención dietética. Todos los alimentos para las dietas se proporcionarán bajo la dirección de un dietista capacitado. Los alimentos se entregarán semanalmente en el domicilio de los participantes a la hora y fecha seleccionadas. Utilizaremos el servicio Shipt ampliamente disponible para proporcionar alimentos de las tiendas de comestibles locales, ampliando enormemente nuestra área de entrega y nuestro alcance. Este método se está empleando actualmente con éxito en intervenciones dietéticas en curso por parte del Co-PI (Sorge) y nuestros Co-Is (Goss, Gower), es popular entre los participantes y factible. Se espera que la elección de los participantes aumente la adherencia, al igual que el hecho de que los alimentos se entregarán en las tiendas de comestibles locales. Creemos que el contacto semanal con el dietista y el personal del estudio mantendrá la retención en la intervención y mejorará la adherencia.

Las Pautas dietéticas para estadounidenses (www.choosemyplate.gov/dietary-guidelines) sugiere 225-325 g de carbohidratos/día. Por lo tanto, se considerará que los participantes que consumen menos de 100 g/día consumen una dieta baja en carbohidratos y serán excluidos. Los participantes serán asignados aleatoriamente mediante aleatorización estratificada, según la raza, a uno de dos grupos de dieta. La dieta baja en carbohidratos (LCD) está diseñada para reducir la ingesta diaria de carbohidratos. Se sabe que los carbohidratos provocan respuestas robustas de insulina que pueden provocar estrés oxidativo y liberación de citoquinas proinflamatorias. Se indica a los participantes que reduzcan su ingesta total (no neta) de carbohidratos a ≤ 40 g/día. Las comidas se ofrecerán de tal manera que ninguna combinación de comidas elegidas exceda nuestro límite. No se restringirán las grasas, ni las proteínas (carnes, huevos). Sin embargo, la provisión de comidas por parte de nuestro personal de estudio nos permitirá limitar las proteínas y grasas totales, reduciendo esta fuente de variabilidad. Las frutas estarán restringidas y las verduras permitidas en cantidades limitadas (2 tazas/día de verduras de hojas verdes, 1 taza/día de verduras sin almidón, etc.). Los participantes recibirán instrucciones sobre los tipos y cantidades de bebidas que pueden acompañar a la LCD. El consumo diario o casi diario de bebidas azucaradas se asoció con un menor optimismo en pacientes con dolor crónico y un mayor riesgo de depresión en mujeres sanas. Se permitirán los edulcorantes artificiales sin carbohidratos (stevia o sucralosa), pero los edulcorantes en polvo (aspartamo, sacarina, stevia, sucralosa) solo se pueden usar en cantidades limitadas ya que contienen maltodextrina (1 g de carbohidrato de rápida digestión). También se sabe que las LCD reducen los biomarcadores inflamatorios en mayor medida que las dietas bajas en grasas. De hecho, una LCD dio como resultado una mejor sensibilidad a la insulina, así como una reducción de los triglicéridos, incluso cuando se tuvo en cuenta la pérdida de peso. Vale la pena señalar que nuestra LCD no está dirigida a la pérdida de peso, pero esperamos que se produzca alguna pérdida de peso. En algunos casos, los estudios de dieta se esforzarán por mantener el peso o fomentar la pérdida de peso. Sin embargo, nuestra experiencia sugiere que la LCD tiende a reducir el apetito, lo que hace que el mantenimiento del peso sea más difícil para los participantes. Como consecuencia, no fomentaremos la pérdida de peso ni el mantenimiento del mismo, sino que proporcionaremos alimentos suficientes para reducir el hambre. Si bien la inflamación no es una medida de resultado primaria en la propuesta actual, tenemos razones para creer que nuestra LCD reducirá los marcadores inflamatorios. En dos estudios en curso, hemos utilizado el Índice Inflamatorio Dietético (DII) para categorizar los hábitos alimenticios diarios en nuestra población. El DII evalúa la calidad proinflamatoria y antiinflamatoria de los alimentos basándose en investigaciones científicas para clasificar una dieta como proinflamatoria (valores positivos) o antiinflamatoria (valores negativos). En nuestros estudios, hemos encontrado que los participantes con dolor crónico en el área tienen puntajes DII elevados (4.52 ± 0.70, media ± SD), mientras que los participantes en nuestro LCD tienen valores mucho más bajos (-2.16 ± 0.72), lo que refleja una mayor capacidad antiinflamatoria. patrón de dieta Calcularemos las puntuaciones DII para la propuesta actual para permitir correlaciones entre DII y marcadores inflamatorios.

Participantes asignados al azar al grupo de dieta del USDA (www.choosemyplate.gov) tendrá comidas elegidas para ser compatibles con las pautas del USDA y para reducir la ingesta de grasas. Estos consistirán en aproximadamente 60% de carbohidratos, 20% de proteínas, 20% de grasas. Se limitarán el colesterol y las grasas saturadas y todos los productos lácteos serán bajos en grasa. El grupo de la dieta USDA probablemente experimentará pérdida de peso y beneficios para la salud, pero una mayor parte de la energía total se derivará de los carbohidratos en comparación con el grupo LCD.

Cuestionarios específicos del dolor. El dolor y la discapacidad se medirán utilizando el BPI (forma corta), WOMAC y KOOS. El BPI se utiliza para evaluar la gravedad del dolor y el grado en que ese dolor interfiere con las actividades diarias. Este inventario también permite informes sobre medicamentos utilizados para tratar el dolor. El WOMAC se usa comúnmente en estudios de artritis y ha sido validado en numerosos ensayos clínicos. Específicamente, el WOMAC permite la evaluación del dolor y la interferencia, pero también es específico para los aspectos de la rigidez en las articulaciones a los que no acceden otras encuestas. El KOOS es específico para esta patología y valora el dolor diario y la calidad de vida. El PCS evaluará la angustia física y emocional asociada con la artrosis de rodilla que puede alterarse con nuestro LCD. El TSK mide el miedo al movimiento asociado con condiciones de dolor crónico y es probable que esté asociado con cambios en la actigrafía. Anteriormente hemos utilizado estas medidas para pacientes con dolor crónico. Estas evaluaciones se realizarán al inicio del estudio y cada 3 semanas.

Pruebas de dolor evocado. En las visitas clínicas 1-4, experimentadores ciegos a la condición de los participantes realizarán pruebas evocadas para determinar el grado en que la OA de rodilla interfiere con las actividades comunes. Los pacientes calificarán la intensidad y el malestar del dolor en la rodilla (escala de 0 a 100) antes e inmediatamente después de las pruebas. Se entregarán cuestionarios entre cada tarea para permitir un período de descanso. El orden de las tareas será aleatorio. Anticipamos que la intervención en la dieta cambiará el dolor experimentado en estas pruebas.

La suma temporal se evaluará en la rótula de la rodilla afectada utilizando un monofilamento de nailon (Touchtest Sensory Evaluator 6.65) calibrado para doblarse a 300 g de presión. Los participantes proporcionarán una calificación de dolor luego de un solo contacto del monofilamento, luego de lo cual proporcionarán otra calificación de dolor luego de una serie de 10 contactos (a una velocidad de un contacto por segundo). El cambio en las calificaciones de dolor para contactos únicos versus múltiples refleja la suma temporal.

Los soportes de sillas repetidos son una parte de la batería física de rendimiento corto. Se pide a los participantes que se levanten de una posición sentada cinco veces seguidas lo más rápido posible con los brazos cruzados. El tiempo de finalización y el número de soportes exitosos se califican como el grado de habilidad.

La caminata cronometrada será la tarea final incluida. Al igual que en la Batería Física de Corto Rendimiento, se marcará en el suelo una distancia de 15 pies. Los participantes completarán la distancia caminando a velocidad de marcha normal dos veces y se registrará el tiempo para completar cada caminata.

Calidad de Vida y Estado Emocional. La calidad de vida se medirá con el SF-36 cada 3 semanas. El SF-36 mide el estado de salud general y la calidad de vida en ocho dominios que son relevantes para la evaluación de una intervención dietética. Los dominios incluyen funcionamiento físico, limitaciones de roles debido a la salud física, dolor corporal, percepciones generales de salud, vitalidad, funcionamiento social, limitaciones de roles debido a problemas emocionales y salud mental. El SF-36 ha demostrado confiabilidad y validez en poblaciones de adultos mayores y en estudios de intervención dietética. La depresión y el estado de ánimo se evaluarán mediante el CES-D. Los participantes con puntuaciones elevadas en el CES-D serán derivados a los Servicios de Psiquiatría de la UAB para su evaluación y seguimiento por parte del personal del estudio. La Impresión Global del Cambio del Paciente (PGIC) es un breve cuestionario que se administra al final de la intervención para evaluar los sentimientos de los pacientes con respecto al impacto de la intervención en su salud global y puede ser un predictor positivo de la futura adherencia a la dieta. El PGIC es un aspecto integral de los estudios del dolor ya que esta evaluación mide directamente las creencias de los participantes con respecto a la intervención y es de gran importancia clínica.

Absorciometría de rayos X de energía dual (DXA). La composición corporal y la grasa visceral se determinarán mediante DXA (GE Healthcare Lunar, Madison, WI). Los participantes serán escaneados con ropa ligera mientras están acostados boca arriba con los brazos a los lados. La composición corporal total y regional (tronco, piernas) (masa grasa, masa ósea, masa magra) se determinará además de la densidad mineral ósea. Estas pruebas se realizarán al inicio y al final de la intervención de 6 semanas antes de la prueba funcional. Hemos utilizado esta técnica en el pasado para estudios de dieta.

Biomarcadores Sanguíneos. Los marcadores de inflamación se medirán en sueros en ayunas tomados al inicio (visita n.º 2) y al final de la fase 2 (visita n.º 4). En cada visita, una enfermera capacitada le extraerá 10 ml de sangre. Los sueros se aislarán, dividirán en alícuotas y congelarán a -80 °C. Los marcadores de inflamación (hs-CRP, por el analizador SIRRUS, e IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, TNFα, PGE2 e IFN-γ usando el sistema multiplex MesoScale Discovery) medirse en el Núcleo de Fisiología Humana de la UAB. Además, utilizaremos radioinmunoensayo para medir los niveles de leptina en suero. El colesterol (lipoproteína de alta densidad, HDL, lipoproteína de baja densidad, LDL, triglicéridos, TG) se medirá con el analizador SIRRUS. Los niveles de glucosa en sangre se medirán a través de un glucómetro estándar. Se medirá la hemoglobina A1c (HbA1c) 4. Esto proporcionará una medida de la diabetes como factor de exclusión y como indicador de la adherencia a la LCD. HbA1c es una medida de la ingesta de carbohidratos durante los últimos 2 a 3 meses y es sensible a las pantallas LCD.

Poder estatico. Para comparar entre los grupos LCD y USDA, los cálculos del tamaño de la muestra se realizaron mediante el análisis de covarianza en PASS 14 (NCSS, LLC; Kaysville UT) con un nivel de significación bilateral de 0,05. Con los resultados de la carrera y la línea base como factores de ajuste con un R2 combinado de 0,25 y una muestra de 40 por grupo de dieta de carrera (160 en total para 2 carreras por 2 grupos de tratamiento), tendremos un poder del 90 % para detectar un tamaño del efecto tan pequeño como 0,22 en el efecto principal de la dieta. Para las medidas de intensidad del dolor, suponiendo una desviación estándar de 3, tendremos una potencia del 90 % para detectar cambios en el dolor de al menos 1,34 unidades. Los datos piloto y la literatura sugieren una desviación estándar en el dolor de 2 y reducciones de ≥1.5 consideradas clínicamente significativas; elegimos conservadoramente aumentar esta medida de variabilidad en un 50%. El tamaño del efecto detectable de 0,22 se aplica a cada una de las medidas de resultado entre grupos de dieta (Objetivo 1: Hipótesis 1-3) y medidas de resultado entre grupos de raza (Objetivo 2: Hipótesis 1-2). Para los análisis de correlación (Objetivo 2: Hipótesis 3; Objetivo 3: Hipótesis 1-2), tendremos un poder del 90 % para detectar correlaciones de al menos 0,25 con 160 participantes. Suponiendo una tasa de deserción del 20 %, reclutaremos a 200 participantes (100 por carrera) para lograr 160 participantes.

Diferencias clínicamente significativas. Las diferencias medias grupales no siempre reflejan diferencias clínicamente significativas a nivel individual. Por lo tanto, se llevará a cabo un análisis utilizando las diferencias clínicamente significativas publicadas en: (1) dolor WOMAC, (2) discapacidad WOMAC y puntuación de intensidad del dolor inicial. Brevemente, una reducción de ≥1,5 (dolor) o ≤6,0 (discapacidad) se considera clínicamente significativa, al igual que una reducción de ≥1,7 en una escala de calificación de 11 puntos. Por el contrario, un aumento de ≥2,2 (dolor) o ≥6,0 (discapacidad) se considera empeoramiento, al igual que un aumento de ≥2,2 en una escala de 11 puntos. Se utilizarán modelos mixtos lineales generalizados para estimar las probabilidades de informar una mejora o un empeoramiento entre los participantes de NHB y NHW. En nuestro ensayo de factibilidad1, vimos que el LCD fue más eficaz para mejorar las puntuaciones de dolor y discapacidad en el WOMAC, de acuerdo con los criterios descritos anteriormente.