Intervenções dietéticas, por raça, avaliadas como tratamentos complementares para a dor (DIRECTPain)

Triagem por Telefone. Somente participantes relatando dor de alto impacto (dor > 3/10) com comprometimento em pelo menos um domínio funcional (trabalho, atividades sociais/recreativas, cuidados pessoais) serão recrutados de acordo com a Estratégia Nacional de Dor118. Todos os participantes passarão por uma entrevista de triagem que envolverá uma revisão do status de OA de cada participante e avaliação da duração relatada da OA do joelho, tratamentos atuais e passados, comorbidades, uso atual de medicamentos e condições alimentares. Usando os critérios do American College of Rheumatology119, os participantes serão incluídos se sentirem dor de OA de joelho unilateral ou bilateral. A triagem também avaliará a dieta e o histórico de saúde para garantir que nenhum outro critério de exclusão esteja presente. A renda familiar será informada para determinar o SES e o endereço da rua será usado para quantificar a proximidade de supermercados.

Participantes. Os investigadores recrutarão 200 adultos (40-75) com OA de joelho. A prevalência de OA de joelho aumenta com a idade e é observada em níveis muito baixos antes dos 40 anos de idade, com pico entre 65 e 75 anos. A amostra terá representação igual em grupos raciais (100 NHB e 100 NHW), resultando em um design de 2 (raça) por 2 (LCD ou USDA). Os participantes serão recrutados usando bancos de dados existentes, panfletos comunitários, anúncios de rádio/jornal, divulgação da comunidade, mídia social e a Clínica de Tratamento da Dor da UAB. Nosso teste de viabilidade teve uma taxa de atrito de 12%, mas queremos ser conservadores durante a atual crise de saúde. Esperamos que o fornecimento de refeições na proposta atual aumente a retenção.

Os critérios de inclusão incluirão:

1. diagnóstico de OA de joelho
2. dor em pelo menos 4/7 dias/semana nos últimos 3 meses (dor ≥3/10 na escala de 0-10)
3. idade entre 40-75
4. consumo diário médio de > 100 g de carboidratos (com base na lista de verificação de alimentos da Fase 1)
5. compreensão do inglês verbal e escrito
6. auto-identificação como NHB ou NHW
7. IMC entre 25 e 40 kg/m2

Os critérios de exclusão incluirão:

1. diabetes não medicado
2. falta de vontade de seguir dietas prescritas
3. alteração de peso recente (>4 kg no último mês)
4. atualmente em uma dieta
5. história de transtornos alimentares ou outros transtornos psiquiátricos que requerem hospitalização nos últimos 6 meses
6. doenças digestivas
7. dificuldade para mastigar ou engolir
8. dependência de outras pessoas para preparação de refeições
9. doença cardiovascular ou pulmonar
10. medicamentos analgésicos opioides diários
11. uso de medicamentos conhecidos por alterar o metabolismo ou a digestão (por exemplo, inibidores da bomba de prótons)
12. uso de medicamentos anti-hipertensivos que afetam a tolerância à glicose
13. uso de tabaco
14. participação em exercícios extremos
15. substituição do joelho

Medidas Antropométricas. O peso será medido em todas as visitas clínicas. A mesma balança calibrada com estadiômetro padronizado será utilizada para todas as medidas. Altura, circunferência da cintura, frequência cardíaca e pressão arterial também serão medidos.

Actigrafia. Após a determinação da elegibilidade, os participantes serão solicitados a usar um ActiWatch2 (Philips Respironics) por 7 dias. O Actiwatch2 é um acelerômetro de estado sólido projetado para medir os padrões diários de sono-vigília e registrar o movimento do corpo. A coleta de dados objetivos do sono será importante, pois a dor e os distúrbios do sono geralmente são condições comórbidas e mostram diferenças raciais. A actigrafia demonstrou ser comparável à polissonografia e estudos demonstraram a validade da medição actigráfica em pessoas com e sem dor crônica. Os participantes serão solicitados a sinalizar no ActiWatch2 ao ir para a cama e ao acordar pela manhã. A atividade diária total e a atividade durante o sono (ou seja, sono reparador) serão medidas e comparadas ao longo do tempo e entre os grupos. Acreditamos que o LCD aumentará a atividade diária e diminuirá a atividade durante o sono, sinalizando um sono mais reparador.

Listas de verificação de alimentos e questionários relacionados à dieta. Registros alimentares, saciedade e satisfação com a dieta serão avaliados por meio de uma lista de verificação alimentar de 7 dias que será distribuída durante a primeira visita e coletada na visita nº 2 para determinar a ingestão alimentar típica. Durante a intervenção (Fase 2), as listas de verificação alimentar de 7 dias serão preenchidas semanalmente para permitir uma medida quantitativa da adesão à prescrição dietética entregue em tablets baseados em Android executando o software Research Electronic Data Capture (REDCap). Estes serão analisados ​​usando o Sistema de Dados Nutricionais para Pesquisa da Universidade de Minnesota. Alimentos fora dos fornecidos serão anotados. O conhecimento nutricional geral será avaliado por meio do General Nutrition Knowledge Questionnaire (GNKQ). O GNKQ avalia 4 domínios, incluindo orientações dietéticas, fontes de nutrientes, escolha de alimentos e doenças relacionadas à dieta. As pontuações para cada seção podem ser calculadas, bem como uma pontuação geral de conhecimento. A forma abreviada da Escala de Segurança Alimentar Doméstica (HFSS-SF) será usada para avaliar a segurança alimentar. No início do estudo e a cada 3 semanas, os participantes preencherão o Questionário Modificado de Traços e Estado de Compulsão Alimentar, que é projetado para avaliar a fome, desejos e outras medidas associadas à percepção da capacidade de abster-se de comer. Na visita nº 4, os participantes preencherão uma versão modificada do Questionário de Satisfação do Tratamento para Medicamentos (TSQM) para avaliar atitudes e satisfação em relação às prescrições dietéticas fornecidas e mudanças na saúde geral alcançadas.

Intervenção Dietética. Todos os alimentos para as dietas serão fornecidos sob a direção de um nutricionista treinado. A comida será entregue semanalmente no endereço residencial dos participantes no horário e data selecionados. Utilizaremos o serviço Shipt amplamente disponível para fornecer alimentos de mercearias locais, ampliando enormemente nossa área de entrega e alcance. Este método está sendo empregado com sucesso em intervenções dietéticas contínuas pelo Co-PI (Sorge) e nossos Co-Is (Goss, Gower), é popular entre os participantes e viável. Espera-se que a escolha do participante aumente a adesão, assim como o fato de os alimentos serem entregues em mercearias locais. Acreditamos que o contato semanal com o nutricionista e o pessoal do estudo manterá a retenção na intervenção e melhorará a adesão.

As Diretrizes Dietéticas para Americanos (www.choosemyplate.gov/dietary-guidelines) sugere 225-325 g de carboidratos/dia. Portanto, aqueles participantes que consomem menos de 100 g/dia seriam considerados como consumindo uma dieta com baixo teor de carboidratos e seriam excluídos. Os participantes serão designados aleatoriamente usando randomização estratificada, com base na raça, para um dos dois grupos de dieta. A dieta pobre em carboidratos (LCD) é projetada para reduzir a ingestão diária de carboidratos. Sabe-se que os carboidratos provocam respostas robustas de insulina que podem levar ao estresse oxidativo e à liberação de citocinas pró-inflamatórias. Os participantes são orientados a reduzir a ingestão total (não líquida) de carboidratos para ≤ 40 g/dia. As refeições serão oferecidas de forma que nenhuma combinação de refeições escolhidas exceda nosso limite. As gorduras não serão restritas, nem as proteínas (carnes, ovos). No entanto, o fornecimento de refeições por nossa equipe de estudo nos permitirá limitar o total de proteínas e gorduras, reduzindo essa fonte de variabilidade. Frutas serão restritas e vegetais permitidos em quantidades limitadas (2 xícaras/dia de folhas verdes, 1 xícara/dia de vegetais sem amido, etc.). Os participantes serão instruídos quanto aos tipos e quantidades de bebidas que podem acompanhar o LCD. O consumo diário ou quase diário de bebidas adoçadas com açúcar foi associado a um menor otimismo em quem sofre de dor crônica e a um maior risco de depressão em mulheres saudáveis. Adoçantes artificiais sem carboidratos (estévia ou sucralose) serão permitidos, mas adoçantes em pó (aspartame, sacarina, estévia, sucralose) só podem ser usados ​​em quantidades limitadas, pois contêm maltodextrina (1 g de carboidrato de digestão rápida). Os LCDs também são conhecidos por reduzir os biomarcadores inflamatórios em maior extensão do que as dietas com baixo teor de gordura. Na verdade, um LCD resultou em melhor sensibilidade à insulina, bem como triglicerídeos reduzidos, mesmo quando a perda de peso foi contabilizada. Vale a pena notar que nosso LCD não é direcionado para perda de peso, mas esperamos que ocorra alguma perda de peso. Em alguns casos, os estudos de dieta se esforçarão para manter o peso ou incentivar a perda de peso. No entanto, nossa experiência sugere que o LCD tende a reduzir o apetite, tornando a manutenção do peso mais difícil para os participantes. Como consequência, não encorajaremos nem a perda nem a manutenção do peso, mas forneceremos comida suficiente para reduzir a fome. Considerando que a inflamação não é uma medida de desfecho primário na proposta atual, temos motivos para acreditar que nosso LCD reduzirá os marcadores inflamatórios. Em dois estudos em andamento utilizamos o Índice Inflamatório Dietético (DII) para categorizar hábitos alimentares diários em nossa população. O DII avalia a qualidade pró e anti-inflamatória dos alimentos com base em pesquisas científicas para classificar uma dieta como pró-inflamatória (valores positivos) ou anti-inflamatória (valores negativos). Em nossos estudos, descobrimos que os participantes com dor crônica na área têm escores DII elevados (4,52 ± 0,70, média ± DP), enquanto os participantes em nosso LCD têm valores muito mais baixos (-2,16 ± 0,72), refletindo uma ação mais antiinflamatória padrão de dieta. Calcularemos os escores DII para a proposta atual para permitir correlações entre DII e marcadores inflamatórios.

Participantes randomizados para o grupo de dieta do USDA (www.choosemyplate.gov) terão refeições escolhidas para serem compatíveis com as diretrizes do USDA e para reduzir a ingestão de gordura. Estes consistirão em aproximadamente 60% de carboidratos, 20% de proteínas e 20% de gorduras. O colesterol e as gorduras saturadas serão limitados e todos os produtos lácteos terão baixo teor de gordura. O grupo de dieta do USDA provavelmente experimentará perda de peso e benefícios para a saúde, mas mais da energia total será derivada de carboidratos em comparação com o grupo LCD.

Questionários específicos de dor. A dor e a incapacidade serão medidas usando o BPI (forma abreviada), WOMAC e KOOS. O BPI é usado para avaliar a gravidade da dor e o grau em que essa dor interfere nas atividades diárias. Este inventário também permite relatórios sobre medicamentos usados ​​para tratar a dor. O WOMAC é comumente usado em estudos de artrite e foi validado em vários ensaios clínicos. Especificamente, o WOMAC permite a avaliação de dor e interferência, mas também é específico para aspectos de rigidez nas articulações não acessados ​​por outras pesquisas. O KOOS é específico para essa condição e avalia a dor diária e a qualidade de vida. O PCS avaliará o sofrimento físico e emocional associado à OA do joelho que pode ser alterado com o nosso LCD. O TSK mede o medo de movimento associado a condições de dor crônica e provavelmente está associado a alterações na actigrafia. Anteriormente, utilizamos essas medidas para quem sofre de dor crônica. Essas avaliações serão dadas na linha de base e a cada 3 semanas.

Teste de dor evocada. Nas visitas clínicas 1-4, os testes evocados serão realizados por experimentadores cegos para a condição do participante para determinar o grau em que a OA do joelho interfere nas atividades comuns. Os pacientes avaliarão a intensidade e desconforto da dor no joelho (escala de 0 a 100) antes e imediatamente após os testes. Questionários serão dados entre cada tarefa para permitir um período de descanso. A ordem das tarefas será aleatória. Prevemos que a intervenção na dieta mudará a dor sentida nesses testes.

A somação temporal será avaliada na patela do joelho acometido por meio de um monofilamento de nylon (Touchtest Sensory Evaluator 6.65) calibrado para dobrar a 300 g de pressão. Os participantes fornecerão uma classificação de dor após um único contato do monofilamento, após o qual fornecerão outra classificação de dor após uma série de 10 contatos (a uma taxa de um contato por segundo). A mudança nas classificações de dor para contatos únicos versus múltiplos reflete a soma temporal.

Ficar de pé repetidamente na cadeira é uma parte da Bateria Física de Desempenho Curto. Os participantes são solicitados a se levantar da posição sentada cinco vezes seguidas o mais rápido possível com os braços cruzados. O tempo até a conclusão e o número de posições bem-sucedidas são pontuados como o grau de habilidade.

A caminhada cronometrada será a última tarefa incluída. Como na bateria física de desempenho curto, uma distância de 15 pés será marcada no chão. Os participantes completarão a distância caminhando em velocidade normal de marcha duas vezes e o tempo para completar cada caminhada será registrado.

Qualidade de Vida e Estado Emocional. A qualidade de vida será medida usando o SF-36 a cada 3 semanas. O SF-36 mede o estado geral de saúde e a qualidade de vida em oito domínios relevantes para a avaliação de uma intervenção dietética. Os domínios incluem funcionamento físico, limitações do papel devido à saúde física, dor corporal, percepções gerais de saúde, vitalidade, funcionamento social, limitações do papel devido a problemas emocionais e saúde mental. O SF-36 demonstrou confiabilidade e validade em populações de adultos mais velhos e em estudos de intervenção dietética. Depressão e humor serão avaliados usando o CES-D. Os participantes com pontuações elevadas no CES-D serão encaminhados aos Serviços de Psiquiatria da UAB para avaliação e acompanhamento pelo pessoal do estudo. O Patient Global Impression of Change (PGIC) é um pequeno questionário aplicado no final da intervenção para avaliar os sentimentos dos pacientes em relação ao impacto da intervenção em sua saúde global e pode ser um preditor positivo da adesão futura à dieta. O PGIC é um aspecto integral dos estudos de dor, pois essa avaliação mede diretamente as crenças dos participantes em relação à intervenção e é de grande importância clínica.

Absorciometria de raios X de dupla energia (DXA). A composição corporal e a gordura visceral serão determinadas por DXA (GE Healthcare Lunar, Madison, WI). Os participantes serão escaneados em roupas leves, deitados de costas com os braços ao lado do corpo. A composição corporal total e regional (tronco, perna) (massa gorda, massa óssea, massa magra) será determinada, além da densidade mineral óssea. Esses testes serão realizados no início e no final da intervenção de 6 semanas antes do teste funcional. Usamos esta técnica no passado para estudos de dieta.

Biomarcadores Sanguíneos. Marcadores de inflamação serão medidos em soros em jejum coletados na linha de base (Visita #2) e no final da Fase 2 (visita #4). A cada visita, 10 ml de sangue serão colhidos por uma enfermeira treinada. Os soros serão isolados, aliquotados e congelados a -80°C. Marcadores de inflamação (PCR-hs, pelo analisador SIRRUS, e IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, TNFα, PGE2 e IFN-γ usando o sistema multiplex MesoScale Discovery) ser medido no Núcleo de Fisiologia Humana da UAB. Além disso, usaremos radioimunoensaio para medir os níveis de leptina no soro. O colesterol (lipoproteína de alta densidade; HDL, lipoproteína de baixa densidade; LDL, triglicerídeos; TG) será dosado pelo analisador SIRRUS. Os níveis de glicose no sangue serão medidos via glicosímetro padrão. A hemoglobina A1c (HbA1c) será medida 4. Isso fornecerá uma medida de diabetes como um fator de exclusão e um proxy para a adesão ao LCD. HbA1c é uma medida da ingestão de carboidratos nos últimos 2-3 meses e é sensível aos LCDs.

Poder Estatístico. Para comparar entre os grupos LCD e USDA, cálculos de tamanho de amostra foram realizados usando análise de covariância em PASS 14 (NCSS, LLC; Kaysville UT) com nível de significância bilateral de 0,05. Com resultados de raça e linha de base como fatores de ajuste com R2 combinado de 0,25 e uma amostra de 40 por grupo de dieta de raça (160 no total para 2 raças por 2 grupos de tratamento), teremos 90% de poder para detectar um tamanho de efeito tão pequeno quanto 0,22 no efeito principal da dieta. Para as medidas de intensidade da dor assumindo um desvio padrão de 3, teremos 90% de poder para detectar mudanças na dor de pelo menos 1,34 unidades. Os dados piloto e a literatura sugerem um desvio padrão na dor de 2 e reduções de ≥1,5 consideradas clinicamente significativas; optamos conservadoramente por aumentar essa medida de variabilidade em 50%. O tamanho do efeito detectável de 0,22 se aplica a cada uma das medidas de resultado entre grupos de dieta (objetivo 1: hipóteses 1-3) e medidas de resultado entre grupos raciais (objetivo 2: hipóteses 1-2). Para análises de correlação (objetivo 2: hipótese 3; objetivo 3: hipóteses 1-2), teremos 90% de poder para detectar correlações de pelo menos 0,25 com 160 participantes. Assumindo uma taxa de atrito de 20%, recrutaremos 200 participantes (100/corrida) para atingir 160 participantes.

Diferenças clinicamente significativas. As diferenças médias do grupo nem sempre refletem as diferenças clinicamente significativas no nível individual. Portanto, uma análise será realizada usando diferenças clinicamente significativas publicadas em: (1) dor WOMAC, (2) incapacidade WOMAC e pontuação de intensidade de dor basal. Resumidamente, uma redução de ≥1,5 (dor) ou ≤6,0 (incapacidade) é considerada clinicamente significativa, assim como uma redução de ≥1,7 em uma escala de classificação de 11 pontos. Por outro lado, um aumento de ≥2,2 (dor) ou ≥6,0 (incapacidade) é considerado piora, assim como um aumento de ≥2,2 em uma escala de 11 pontos. Modelos mistos lineares generalizados serão usados ​​para estimar as chances de melhoria ou piora do relato entre os participantes do NHB e do NHW. Em nosso estudo de viabilidade1, vimos que o LCD foi mais eficaz em melhorar os escores de dor e incapacidade no WOMAC, de acordo com os critérios descritos acima.