Mediaalisen parapatellaarisen polven injektiotekniikan arviointi

Injektio polviniveleen, vaikka suurin osa lääketieteellisistä yhteisöistä pitää sitä korjaavana toimenpiteenä, ei ole niin helppo toistettavasti ja tarkasti suoritettava toimenpide kuin luulisi. Lukuisat kirjoittajat ovat arvioineet, että 20 - yli 30 prosenttia polven injektiotoimenpiteistä epäonnistuu ruiskeen sijoittamisessa niveltilaan (6), (7), (9) (11). Lukuisat kirjoittajat ovat julkaisseet erilaisia ​​tekniikoita, injektiokohtia ja temppuja kliinikon auttamiseksi vastauksena ilmoitettuun korkeisiin komplikaatioihin, jotka liittyvät ruiskeen nivelensisäiseen kerääntymiseen. Tekniikat, kuten ilmaartrografia (12) (13), paluuvirtaustekniikka (7), kolmiotekniikka (11) ja muut ovat lisänneet monimutkaisuutta ja lisänneet aikaa näennäisesti helpolle toimenpiteelle.

Polvinivelen erityiset anatomiset suhteet tarjoavat suuremmat pääsyikkunat ja suhteellisen helpomman sisäänpääsyn joillekin tekniikoille kuin muille. Lisäksi hyaliinisen nivelruston läsnäolo, sileä, replikoitumaton nivelpinta, joka on kiinteä osa nivelten tehokasta ja kivutonta niveltä, lisää polviniveleen pääsyä monimutkaisempaa ja huolestuttavaa. Tämän ruston iatrogeeninen vaurio on todennäköistä joillakin yleisesti käytetyillä injektiotekniikoilla. Nivelpinnan vaurio on anatominen vastine polvinivelen niveltulehdukselle.

Suuri osa tarkkaan nivelensisäiseen injektioon liittyvästä hämmennyksestä johtuu anatomisista suhteista, joita meille opetetaan koulutuksemme aikana. Anatomiset kartastot kuvaavat polvinivelen kerrokset siten, että niissä on käsinkosketeltava ja tunnistettava niveltila, johon neula on helppo työntää. Näin ei ole normaalissa polvessa, jossa ei ole polven effuusiota. Tosiasia on, että normaalissa aikuisen polvessa on 2 cm3 nivelnestettä äärimmäisen ohuena kalvona dispergoituneena nivelruston päälle. Nivelkalvo itse asiassa lepää suoraan nivelruston päällä ja siten nivelväli on itse asiassa potentiaalinen tila. Vaikka näin onkin, polvinivelessä on kolme vallitsevaa syvennyksen aluetta, joissa tätä potentiaalista tilaa voidaan kehittää, jos neula asetetaan tarkasti. Nämä kolme aluetta ovat trochlear-ura, kondylaarien välinen lovi ja suprapatellaarinen pussi.

Trochlear-ura on reisiluun etupinnalla oleva alue, joka sijaitsee suoraan polvilumpion alapuolella, kun polvi on ojennetussa asennossa. Trochlear-ura on peitetty nivelrusolla, joka on olennainen osa normaalin kivuttoman patellofemoraalisen nivelen ylläpitämistä.

Condylarin välinen lovi on reisiluun alue sen kaukaisimmalla puolella, jossa on ACL- ja PCL-jänteet. Kondylarien välinen lovi ei ole polvinivelen nivelalue, eikä sitä peitä nivelrusto. Se, että nivelrustoa ei ole nivelen välisessä lovessa, vähentää merkittävästi iatrogeenisen rustovaurion mahdollisuuksia. Neulan sijoittaminen tarkasti johonkin näistä tiloista on ratkaisevan tärkeää onnistuneen injektion kannalta.

Viime vuosikymmenen aikana on keskusteltu turvallisimmasta ja luotettavimmista polvensisäisten injektioiden tekniikasta. Lääketieteellinen yhteisö käyttää tällä hetkellä viittä yleistä menettelyä, mukaan lukien tässä tutkimusprotokollassa tutkittu tekniikka päästäkseen polviniveleen. Näillä viidellä tekniikalla on samat perusmateriaalit ja -periaatteet, ja kaikkiin viiteen liittyy samat riskit, jotka liittyvät vieraan kappaleen asettamiseen niveltilaan.

Mediaaalinen ja lateraalinen infra-polvilumpion tekniikka ovat kaksi ensimmäistä harkittua tekniikkaa. Riippumatta siitä, mille puolelle polvea neula asetetaan, infrapolvilumpion tekniikka sijoittaa neulan polvilumpion ja reisiluun väliin, kun polvi on ojennetussa asennossa tutkimuspöydällä. Infrapolvilumpion injektiotekniikka käyttää neulan päätekohtaa, joka sijaitsee intertrochlear-urassa.

Mediaaliset ja lateraaliset nivellinjatekniikat, jotka tunnetaan myös nimellä para-patellaariset tekniikat, ovat muita yleisesti käytettyjä tekniikoita. Polvinivelen para-patellaarinen injektiotekniikka kulkee polvilumpion nivelsiteen mediaalisella tai lateraalisella puolella olevan pehmeän pisteen kautta, joka on juuri proksimaalisesti sääriluun tasangosta. Paratellar-injektiotekniikoissa neulan työntäminen suoritetaan polven ollessa koukussa 90 astetta tutkimuspöydän reunasta ja päätepiste on kondylaarisen loven sisällä.

Viimeinen satunnaisesti käytetty pistoskohta suuntaa neulan suprapatellaariseen pussiin. Tämä injektioreitti valitaan toisinaan siksi, että se on luotettava alue polven aspiroimiseksi, kun effuusio on suuri. Vaikka suprapatellaarinen pussi on polvinivelen suurin mahdollinen tila, tämä tila on olennaisesti suljettu polvessa, josta puuttuu effuusio. Onnistunut ruiskutus suprapatellaariseen pussiin vastaa neulan täydellistä sijoittamista kirjan kahden peräkkäisen sivun väliin. Kun niveleffuusiota ei ole, tästä tilasta puuttuu kosketusärsyke, joka osoittaisi oikean neulan suunnan ja syvyyden, ja tästä syystä onnistuneet injektiot tästä reitistä ovat vaikeita ja epäluotettavia.

Toinen nykyisiä polvipistoskäytäntöjä vaivaava ongelma on käytettävän neulan valinta. Suurimmassa osassa lääketieteellisiä toimistoja on varastossa 1,5 tuuman pitkiä neuloja, koska tämä on ylivoimaisesti yleisin saatavilla oleva tuotantopituus. Ilmeisesti muita pituuksia on saatavana, mutta ne ovat enemmän erikoistilaustyyppisiä tuotteita, joita ei ole käsillä polvipistoksen aikana. Neulan pituus ei ole huomioitava lähes kaikille polviruiskeen suorittaville ammatinharjoittajille. Tämä johtuu osittain anatomisista väärinkäsityksistä nivelensisäisestä tilasta laajalti avoimena ja helposti saavutettavana alueena, kuten anatomiateksteissä on kuvattu. Kun ruiskutetaan polveen para-patellaritekniikalla, neulan on läpäistävä tärkeitä rakenteita ennen kuin se pääsee niveltilaan. Rakenteet, kuten esipolvilumpion kudos, ihonalainen rasvakudos, fascia, infrapatellarinen rasvatyyny ja mahdollisesti hypertrofinen paksuuntunut nivelkalvo ovat erillisiä anatomisia rakenteita, jotka vaihtelevat syvyydeltään ja voivat nopeasti kuluttaa tavallisen neulan työpituuden ennen kuin se pääsee käsiksi. nivelensisäinen tila. Amerikassa kasvavan liikalihavuusongelman myötä riittävästä neulan pituudesta on tulossa yhä tärkeämpi näkökohta.

Nykyinen kirjallisuus polviinjektioista ei näytä ottavan huomioon vaadittua neulan pituutta. Lukuisat tutkimukset, mukaan lukien tässä pöytäkirjassa mainitut, käyttävät neuloja, jotka ovat pituudeltaan enintään 2 tuumaa, ja samat tutkimukset raportoivat nivelen sisäisen tunkeutumisen alhaisen tarkkuuden tekniikoilla, jotka poikkivat polvilumpion infra-rasvatyynyn (1),( 2), (6).

Tarve sijoittaa substraatti suoraan polviniveleen on lisääntynyt viime vuosina, kun proteoglykaanihyaluronihappovalmisteiden (HA) suosio kasvaa nivelrikon (OA) hoidossa. Toisin kuin steroidi-injektiot, joita käytettiin aiemmin suurelta osin OA:n oireenmukaiseen hoitoon, tehokkuuden saavuttamiseksi HA-valmisteet vaativat tarkan sijoittamisen polvinivelen niveltaskuun. Lyhyesti sanottuna tämä ero perustuu näiden kahden makromolekyylin toimintamekanismiin. Steroidit toimivat anti-inflammatorisina välittäjinä ja estävät kykyä värvätä ja tunkeutua tulehdussoluja polviniveleen. Tästä johtuen steroidi-injektioiden epätarkka sijoittaminen nivelen ympärille johtaa edelleen kliinisiin hyötyihin parakriinisen mekanismin kautta (7), (8). HA-valmisteet valmistetaan proteoglykaaneista, jotka ovat suuria negatiivisesti varautuneita proteiinipolysakkaridimolekyylejä, jotka keräävät vettä niveltilaan ja nivelrustoon. Proteoglykaanit toimivat kuin sieni tarjoamalla hydrodynaamista pehmustetta nivelelle painon kantamisen aikana. Toisin kuin steroidivalmiste, jos HA:ta injektoidaan vahingossa nivelen ympärillä oleviin pehmytkudoksiin, sen kliininen hyöty olennaisesti mitätöityy (1), (6), (10). Mitä tulee yllä olevaan keskusteluun oikeasta neulan pituudesta, HA:n tahaton sijoittaminen polvilumpion sisäpuoliseen rasvatyynyyn liian lyhyen neulan vuoksi johtaa siihen, että injektoitu materiaali jää rasvatyynyn sisälle, eikä se pääse ulottamaan sisäpuoliseen rasvatyynyyn. articuaalinen tila, jossa se on tehokasta. 5 kohteen MRI-arvioinnissa infrapolvilumpion rasvatyynyn koosta Jackson et ai. on osoittanut kokovaihteluita, jotka vaihtelevat 1,8 - 2,2 tuumaa ihon ja nivelpinnan välillä (1). Ilmeisesti tarvitaan suurempi näytekoko, jotta saavutetaan tarkempi esinivelen pehmytkudosmassan jakautuminen, mutta tämä raportoitu vaihteluväli lisää neulan koon merkitystä.

Nykyiset hyaluronihappovalmisteet sisältävät 3-5 injektion sarjan, ja niillä on tällä hetkellä kliininen teho kivunlievitykseen noin 50 %:lla injektiosarjan saavista potilaista. Vaikka tätä tutkimusta ei ole tarkoitettu testaamaan tai arvioimaan yllä mainittua HA:n kliinistä tehoa, se, että HA-injektio saattaa vahingossa jäädä polvilumpion sisäpuoliseen rasvatyynyyn väärän neulanpituuden tai huonon tekniikan vuoksi, voi olla tärkeä tekijä sen alhaisessa kliinisessä tehokkuudessa. .

Äskettäin kirjoittajat, kuten Jackson (1), Wind (2) Toda (6) ja muut ovat raportoineet erinomaisesta menestyksestä nivelensisäisissä injektioissa polven infra-polvilumpion lähestymisen kautta. Heidän tutkimuksensa ovat mainostaneet suurta tarkkuutta substraatin toimittamisessa nivelensisäiseen tilaan. Lisäksi heidän työnsä on osoittanut huomattavasti pienempää tarkkuutta nivelensisäisessä kerrostumassa yhden nivellinjan avulla. Heidän artikkelinsa ovat luoneet ennakkotapauksen lääketieteellisessä yhteisössä infrapolvilumpion injektiolähestymistapalle.

Suurin huolenaiheemme infra-polvilumpion lähestymistavan suhteen keskittyy polvilumpion alemman pinnan nivelrustoon sekä reisiluun trochleaariseen uraan. Polvilumpion ja reisiluun välissä on hyvin vähän tilaa nivelessä, josta puuttuu effuusio. Normaalin polvinivelen magneettikuvauksessa näkyy enintään 1-2 mm tilaa, johon neula voidaan työntää nivelinjektiota varten ilman nivelrustoa vahingoittamatta. Röntgenkuvat antavat väärän tulkinnan patellofemoraalisen nivelen vapaasta tilasta. Itse asiassa tässä nivelessä oleva nivelrusto on erittäin paksu, mikä tuottaa röntgenkuvissa arvostetun säteilyä kirkkaan alueen. Nivelruston normaali paksuus nivelissä on 4,0 ja 3,7 mm mediaalisella ja lateraalisella puolella. Nivelruston normaali paksuus polvilumpion päällä on 5 mm syvyydeltään, ja se eroaa siitä, että se on kehon paksuin nivelrustokerros (3). Injektioneulan oikeaa sijoittamista vaikeuttaa edelleen kaksi lisätekijää, joista toinen ei ole erityistä käsin kosketeltavaa sisääntulokohtaa, johon neula työnnettäisiin. Lopullisen käsin kosketeltavan aloituskohdan puute johtaa arvioon ja kliiniseen kokemukseen alkuperäisen lähtökohdan tarjoamiseksi. Toiseksi, infra-polvilumpion injektiokohdassa ei ole lopullista palpoitavaa päätepistettä, joka auttaisi pysäyttämään neulan työntämisen. Tämä päätepisteen puute johtaa valitettavasti liialliseen neulan työntämiseen ja neulan kärjen leikkaavan reunan aiheuttamaan iatrogeeniseen nivelvaurioon.

Toinen näkökohta, joka liittyy nivelensisäisen leviämisen raportoituun onnistuneeseen luonteeseen infrapatellaarisen lähestymistavan kautta, koskee hydrodynaamisten paineiden synnyttämää "puhallusvoimaa". Koska tällä alueella ei ole lopullista neulan työntämisen päätepistettä ennen kuin neulan kärki on kulkenut nivelruston pinnan läpi, voimakas injektio, jopa jossain ennalta ehkäisevässä neulan vedossa, aiheuttaa sen, että väriaine pakotetaan aluksi nivelruston substraattiin. se voidaan ekstravisoida niveltilaan. Tämä pakotettu evakuointi ulos ruston läpi johtuu hyaliiniruston molekyylirakenteesta, sen kollageenikuituorientaatiosta ja sen tuloksena olevasta joustavuudesta pintaleikkausvoimia vastaan. Itse asiassa kollageenikuituverkosto rajoittaa nesteen imeytymisen vain 20 prosenttiin ruston potentiaalisesta tilavuudesta, minkä seurauksena kaikki muu neste poistuu voimakkaasti solun ulkopuolisesta matriisista niveltilaan. (4) muutaman cc:n nestebolus johtaa siihen, että rusto ei pysty pidättämään nestettä solunulkoisessa matriisissaan, mikä johtaa nivelpinnan "puhaltamiseen", mikä mahdollistaa materiaalin vapautumisen niveltilaan. Vaikka tämä voimakas ekstravisaatio tarjoaa fluoroskooppisen todisteen onnistuneesta nesteboluksen asettamisesta niveltilaan, se tekee sen nivelruston eheyden kustannuksella injektiokohdassa. Tämä on ristiriidassa polvilumpion sisäpuolisessa rasvatyynyssä olevan rasvakudoksen mukautuvalle, mukautuvalle ja hydrofobiselle luonteelle, jolla on taipumus laajentua injektoidun nestemäisen bolin ympärille ja säilyttää injektoitu substraatti, mikä johtaa epäonnistuneeseen nivelensisäiseen kerrostumaan.

Yllä olevat havainnot viittaavat siihen, että vaikka infrapolvilumpion lähestymistapa tarjoaakin tehokkaasti keinon ruiskuttaa polvinivelen tilaan, se maksaa nivelrustoa, mikä tämän kirjoittajan mielestä on tarpeeton riski ja komplikaatio. Kun otetaan huomioon, että markkinoilla olevat yleiset HA-valmisteet vaativat yhteensä 3-5 injektiota ja että toistetaan nivelensisäisiä hoitoja usein kahdesti vuodessa, iatrogeenisen vaurion mahdollisuus moninkertaistuu nopeasti.

Tutkimuksemme tavoitteena on esittää tärkeitä anatomisia näkökohtia, jotka tulee ottaa huomioon ennen polvipistoksen tekemistä. Lisäksi olemme kehittäneet tärkeitä proseduurin lisäyksiä perinteisille parapolvilumpion injektiotekniikoille ylittääksemme tarkkuus ja turvallisuus, joka on aiemmin raportoitu infra-polvilumpion lähestymistavoille.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena ei ole suoraan verrata tuloksiamme infrapolvilumpion tekniikalla saavutettuihin tuloksiin, tämä tutkimus ei kumoa infrapolvilumpion tekniikoilla saavutettavia erinomaisia ​​kliinisiä tuloksia. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on osoittaa, että käyttämällä erityistä polvilumpion para-injektiotekniikkaamme voimme saavuttaa tarkan intra-artikulaarisen laskeuman yli 95 % ajasta, mikä on huomattava parannus verrattuna aiemmin raportoituihin tuloksiin, joissa käytetään para-patellaarista lähestymistapaa. 1). Lisäksi tekniikkamme välttää teoreettisen iatrogeenisen vaurion, joka liittyy infrapolvilumpion lähestymistapaan.

Olemme kehittäneet injektiotekniikan, joka on mekaanisesti samanlainen kuin nykyiset tekniikat, eikä aiheuta lisäriskejä tai epämukavuutta potilaalle. Tekniikkamme ja sen menestyksen perusta on edellä mainittujen tekijöiden tunnistaminen. Tutkimuksemme painopiste on vahvistaa kliininen tarkkuus, jonka olemme saaneet käyttämällä tätä tekniikkaa fluoroskopisesti vahvistetun visualisoidun vahvistuksen avulla toistuvasta nivelensisäisestä saostumasta. Lisäksi haluamme dokumentoida neulan pituuden vaihteluvälin, jonka tarvitsemme päästäksemme kunnolla polviniveleen väestössämme osoittaaksemme neulan pituuden tärkeyden. Neulan pituus on kriittinen tekijä liikalihavilla potilailla, joilla on suuremmat polvilumpion sisäpuoliset rasvatyynyt. Kaikki nivelensisäiset injektiot tekevät tohtori Harold Battenfield ja Brian Drake. Tutkimuspopulaatio jaetaan tasan näiden kahden kesken siten, että jokainen tutkija ruiskuttaa parillisen määrän polvia. Potilaiden jakautuminen kullekin lääkärille satunnaistetaan läsnäoloajan perusteella. Tohtori Battenfield ja Drake vuorottelevat "vuoroja", joissa yksi lääkäri pistää ensimmäiselle potilaalle kuin toinen lääkäri pistää seuraavalle peräkkäiselle potilaalle, kunnes huomattava määrä injektioita on annettu. Tutkimuspopulaatio koostuu potilaista, jotka jo saavat polven artroskopia laitoksessamme. On tärkeää huomata, että tutkimustiedot säilytetään täysin erillään leikkauspotilaskartasta. Kaikille osallistuville potilaille annetaan tutkimusnumero ja kaikki tallennetut tiedot tehdään sillä numerolla. Kaikille tutkimukseen osallistuneille potilaille kirjataan heidän sukupuolensa, pituutensa, painonsa ja asettamisyrityksen onnistuminen. Mitään nimiä, syntymäpäiviä, sairauskertomusnumeroita tai muita erityisiä ja tunnistettavia tietoja ei tallenneta.

Tämä koko toimenpide suoritetaan sen jälkeen, kun potilaalle on annettu yleinen anestesia, kuten on tapana polven artroskopian aikana. Injektioprotokolla lisää alle 2 minuuttia artroskopian leikkausaikaan.

Hypoteesimme testaamiseksi vedetään 2 cc röntgensäteitä läpäisevää väriainetta (Isovue dye) 5 cc:n ruiskuun, joka on kiinnitetty 6 tuuman 22 gage spinaalineulaan steriiliä tekniikkaa käyttäen. Tämä injektio tehdään samalle polvelle kuin artroskopiaan. Potilas sijoitetaan tavalliseen artroskopian jalkojen immobilisaattoriin, jonka avulla jalka voi riippua riippuvaisesti 90 astetta koukussa, mikä jäljittelee tyypillistä asentoa, joka koetaan toimistossa.

Neulan tunkeutumisen anatominen paikka löytyy helposti jopa lihavilla potilailla yksinkertaisella digitaalisella tunnustelulla "pehmeästä pisteestä", joka on suoraan sääriluun tasangon yläpuolella. Tämä pehmeä kohta merkitään sitten pienellä tylpällä esineellä. Käytämme "napsautettavaa" sisäänvedettävää mustekynää mustekynän ollessa sisäänvedetyssä asennossa, jotta ihon pinnalle muodostuu hieno "napakynä".

Kun kohta on merkitty, ihon pinta puhdistetaan betadiinipohjaisella valmisteluliuoksella käyttäen steriiliä tekniikkaa.

Neula työnnetään ennalta rajatun kohdan läpi, ja neulan liikerata suunnataan lateraalisen reisiluun nivelen mediaaliseen seinämään kondylaarien välisen loven sisällä. Neulan työntäminen jatkuu, kunnes varmistettu kosketusvaikutus kondyyliin on saavutettu. Syvyys, jonka neula on työnnetty ihoon, merkitään sitten steriilisesti neulan varteen steriilillä merkintäkynällä, ja tämä pituus mitataan myöhemmin. Ilman neulaa vetäytymättä 2 cm3 röntgensäteitä läpäisevää väriainetta ruiskutetaan polviniveleen.

2 cc:n injektiotilavuus valitaan sen perusteella, että tämä on nesteen tilavuus, joka on yleisesti pakattu viskoosuplimentaatio- (hyaluronihappo) valmisteisiin. 2cc:n tilavuus korreloi tarkemmin toimiston ruiskutusolosuhteiden kanssa.

Kun väriaine on onnistuneesti asetettu nivelen sisään ja neula poistettu, liitos taipuu ja venytetään yhteensä 10 kierrosta päättyen ojennettuun asentoon. Tämä taivutus- ja venytyssykli tarjoaa mahdollisuuden nivelensisäiselle injektiolle levitä nivelen pinnan ympärille.

Tässä vaiheessa käytetään liikkuvaa fluoroskopiaa polven visualisoimiseen sekä AP- että lateraalisessa tasossa. Väriaineen oikean sijoittamisen arviointi vahvistetaan havaitsemalla väriaineen ekstravasaatio-ominaisuudet fluoroskopisesti. Onnistuneen ruiskeen niveltilaan odotetaan johtavan väriaineen tasaiseen jakautumiseen reisiluun kondylien reunoja pitkin ja pinnoittaen tasaisesti nivelpinnan, kuten Jackson (1), Wind (2) ja Toda (6) ovat aiemmin raportoineet.

Sitä vastoin, jos säteilyä läpäisemätöntä väriainetta ruiskutetaan rasvatyynyyn, tuloksena on täysin erilainen röntgenkuva. Infrapolvilumpion rasvatyyny toimii anatomisena "korkina", joka estää sen aineeseen ruiskutettujen materiaalien pääsyn polviniveleen, minne sen on tarkoitus mennä. Jos neula ei läpäise nivelkalvoa, on pieni todennäköisyys, että nivelen ulkopuolista materiaalia pääsee polviniveleen. Tämä on normaali anatominen ilmiö, jota kehomme käyttää auttamaan estämään nivelensisäisiä infektioita. Niveltila on itse asiassa kehon suojattu alue, aivan kuten keskushermostoa suojaa veri-aivoeste. Jos injektiotekniikkamme sijoittaa röntgensäteitä läpäisemättömän väriaineen epätarkasti infrapolvilumpion rasvatyynyyn, tuloksena on hyvin rajattu röntgensäteitä läpäisemätön "möykky", joka istuu nivelen ulkopuolella ja joka on helppo tunnistaa injektion jälkeisessä floroskoopissa. Kirjoittajat, kuten Jackson (1), Wind (2) ja Toda (6) ovat osoittaneet injektoidun substraatin kerääntymisilmiön infrapolvilumpion rasvatyynyyn Kun tämä toimenpide on valmis, potilaan jalka valmistetaan ja verhotaan normaaliin standardiin. tavalla ja artroskopia suoritetaan normaalisti.