Evaluación de la técnica de inyección de rodilla pararrotuliana medial

La inyección en la articulación de la rodilla, aunque se considera un procedimiento reparador por gran parte de la comunidad médica, no es un procedimiento tan fácil de realizar de forma reproducible y precisa como se podría creer. Numerosos autores han estimado que entre el 20 y más del 30 por ciento de los procedimientos de inyección en la rodilla no logran depositar el inyectado en el espacio articular (6), (7), (9) (11). En respuesta a las altas tasas de complicaciones reportadas asociadas con el depósito intraarticular de inyectado, numerosos autores han publicado diferentes técnicas, sitios de inyección y trucos para ayudar al médico. Técnicas como la artrografía aérea (12)(13), la técnica de reflujo (7), la técnica del triángulo (11) y otras han agregado complejidad y tiempo a un procedimiento aparentemente fácil.

Las relaciones anatómicas específicas dentro de la articulación de la rodilla proporcionan ventanas de acceso más amplias y una entrada relativamente más fácil para algunas técnicas que para otras. Además, la presencia de cartílago articular hialino, la superficie articular lisa y no replicable integral para la articulación eficiente y sin dolor de las articulaciones, agrega otra complejidad y preocupación en el acceso a la articulación de la rodilla. El daño iatrogénico a este cartílago es probable con algunas técnicas de inyección comúnmente empleadas. El daño a la superficie articular es el equivalente anatómico del cambio patológico artrítico dentro de la articulación de la rodilla.

Gran parte de la confusión que rodea a la inyección intraarticular precisa proviene de las relaciones anatómicas que nos enseñan durante nuestra formación. Los atlas anatómicos representan las capas de la articulación de la rodilla de tal manera que existe un espacio articular tangible y reconocible para insertar fácilmente una aguja. Este no es el caso en la rodilla normal que no tiene derrame en la rodilla. La realidad es que la rodilla adulta normal tiene 2 cc de líquido sinovial dispersos como una película extremadamente delgada sobre la parte superior del cartílago articular. En efecto, la membrana sinovial descansa directamente sobre el cartílago articular y, por lo tanto, el espacio articular es en realidad un espacio potencial. Aunque este es el caso, hay tres áreas predominantes de receso dentro de la articulación de la rodilla donde, si la aguja se coloca con precisión, se puede desarrollar este espacio potencial. Estas tres regiones son el surco intertroclear, la muesca intercondilar y la bolsa suprapatelar.

El surco intertroclear es la región de la superficie anterior del fémur que se encuentra directamente debajo de la rótula cuando la rodilla está en su posición extendida. El surco intertroclear está cubierto con cartílago articular que es integral para mantener una articulación femororrotuliana normal y libre de dolor.

La muesca intercondilar es una región del fémur en su aspecto más distal que alberga los tendones ACL y PCL. La muesca intercondílea no es una región articular de la articulación de la rodilla y no está cubierta por cartílago articular. El hecho de que no haya cartílago articular en la muesca intercondilar reduce significativamente las posibilidades de daño iatrogénico del cartílago. La colocación precisa de la aguja en uno de estos espacios es crucial para una inyección exitosa.

Ha habido debate sobre la técnica más segura y confiable para las inyecciones intraarticulares de rodilla durante la última década. La comunidad médica emplea actualmente cinco procedimientos comunes, incluida la técnica estudiada en este protocolo de investigación, para acceder a la articulación de la rodilla. Estas cinco técnicas comparten los mismos materiales y principios básicos, y las cinco conllevan los mismos riesgos asociados con la inserción de un cuerpo extraño en un espacio articular.

Las técnicas infrapatelares medial y lateral son las dos primeras técnicas consideradas. Independientemente del lado de la rodilla en el que se coloque la aguja, la técnica infrapatelar coloca la aguja entre la rótula y el fémur mientras la rodilla está en posición extendida sobre la mesa de examen. La técnica de inyección infrarrotuliana utiliza una posición final de la aguja que se encuentra dentro del surco intertroclear.

Las técnicas de línea articular medial y lateral, también conocidas como técnicas pararrotulianas, son otras técnicas comúnmente utilizadas. La ruta de entrada de las técnicas de inyección pararrotuliana en la articulación de la rodilla es a través del punto blando justo proximal a la meseta tibial, en el lado medial o lateral del ligamento rotuliano. En las técnicas de inyección pararrotuliana, la inserción de la aguja se realiza mientras la rodilla está flexionada a 90 grados del borde de la mesa de examen y el punto final está dentro de la muesca intercondílea.

El último sitio de inyección que se usa ocasionalmente orienta la aguja hacia la bolsa suprarrotuliana. Esta vía de inyección a veces se elige debido al hecho de que es una región confiable para aspirar una rodilla cuando hay un gran derrame. Aunque la bolsa suprarrotuliana es el espacio potencial más grande en la articulación de la rodilla, este espacio está esencialmente cerrado en la rodilla que carece de derrame. La inyección exitosa en la bolsa suprapatelar es análoga a la colocación perfecta de una aguja entre dos páginas secuenciales de un libro. Cuando no hay derrame articular, este espacio carece de cualquier estímulo táctil para indicar la orientación y la profundidad adecuadas de la aguja y, por lo tanto, las inyecciones exitosas por esta vía son difíciles y poco confiables.

Otro problema que afecta a las prácticas actuales de inyección en la rodilla es la elección de la aguja utilizada. La gran mayoría de los consultorios médicos almacenan agujas de 1,5 pulgadas de largo, ya que esta es, con mucho, la longitud de producción más común disponible. Obviamente, hay otras longitudes disponibles, pero son más bien un artículo de tipo de pedido especial que no está disponible en el momento de la inyección de la rodilla. La longitud de la aguja no es una consideración para casi todos los médicos que realizan inyecciones de rodilla. Esto se debe en parte a los conceptos anatómicos erróneos del espacio intraarticular como una región abierta y de fácil acceso, como se describe en los textos de anatomía. Cuando se inyecta en una rodilla con la técnica pararrotuliana, hay estructuras importantes que la aguja debe atravesar antes de entrar en el espacio sinovial. Las estructuras como el tejido bursal prerrotuliano, el tejido adiposo subcutáneo, la fascia, la almohadilla de grasa infrapatelar y posiblemente el sinovio hipertrófico engrosado son estructuras anatómicas distintas que varían en profundidad y pueden agotar rápidamente la longitud de trabajo de una aguja estándar antes de que pueda acceder el espacio intraarticular. Con el creciente problema de la obesidad en Estados Unidos, la cuestión de la longitud adecuada de la aguja se está convirtiendo en una consideración cada vez más importante.

La literatura actual sobre las inyecciones en la rodilla no parece tener en cuenta la longitud requerida de la aguja. Numerosos estudios, incluidos los mencionados en este protocolo, utilizan agujas de 2 pulgadas de largo o menos, y estos mismos estudios informan una baja precisión de la penetración intraarticular con técnicas que atraviesan la almohadilla de grasa infrarrotuliana (1),( 2), (6).

La necesidad de una colocación precisa de un sustrato directamente en la articulación de la rodilla ha aumentado en los últimos años a medida que aumenta la popularidad de las preparaciones de ácido hialurónico (HA) de proteoglicano para el tratamiento de la osteoartritis (OA). A diferencia de las inyecciones de esteroides utilizadas en gran medida en el pasado para el tratamiento sintomático de la OA, las preparaciones de HA para que sean eficaces requieren una colocación precisa dentro de la bolsa sinovial de la articulación de la rodilla. Brevemente, esta diferencia se basa en el mecanismo de acción de estas dos macromoléculas. Los esteroides funcionan como mediadores antiinflamatorios, inhibiendo la capacidad de reclutamiento y entrada de células inflamatorias en la articulación de la rodilla. Debido a esto, el depósito inexacto de inyecciones de esteroides en una ubicación periarticular aún dará como resultado beneficios clínicos a través de un mecanismo paracrino (7), (8). Las preparaciones de HA están hechas de proteoglicanos, que son grandes moléculas de polisacáridos de proteínas con carga negativa, que reclutan agua en el espacio articular y el cartílago articular. Los proteoglicanos funcionan como una esponja proporcionando amortiguación hidrodinámica a la articulación durante la carga de peso. A diferencia de la preparación de esteroides, si se inyecta por error HA en los tejidos blandos periarticulares, su beneficio clínico se anula esencialmente (1), (6), (10). En relación con la discusión anterior sobre la longitud adecuada de la aguja, la colocación inadvertida de HA en la almohadilla de grasa infrarrotuliana como resultado de una aguja demasiado corta hará que el material inyectado permanezca dentro de la almohadilla de grasa, incapaz de alcanzar la almohadilla de grasa intrarrotuliana. articular el espacio donde se hará efectiva. En una evaluación de resonancia magnética de 5 sujetos del tamaño de la almohadilla de grasa infrarrotuliana, Jackson et al. ha mostrado variaciones de tamaño que van desde 1,8 a 2,2 pulgadas entre la piel y la superficie articular (1). Obviamente, se requiere un tamaño de muestra más grande para lograr una distribución más precisa de la masa de tejido blando prearticular, pero este rango informado agrega validez a la importancia del tamaño de la aguja.

Las preparaciones actuales de ácido hialurónico implican una serie de 3-5 inyecciones y actualmente tienen una eficacia clínica para el alivio del dolor en aproximadamente el 50% de los pacientes que reciben la serie de inyecciones. Aunque este estudio no pretende probar o evaluar la eficacia clínica anterior de HA, el hecho de que la inyección de HA pueda depositarse por error en la almohadilla de grasa infrapatelar debido a una longitud de aguja inadecuada o una técnica deficiente puede ser un factor importante en su baja eficacia clínica. .

Recientemente, autores como Jackson (1), Wind (2) Toda (6) y otros han informado de un excelente éxito con las inyecciones intraarticulares a través del abordaje infrarrotuliano de la rodilla. Sus estudios han promocionado la alta precisión en la entrega de un sustrato en el espacio intraarticular. Además, su trabajo ha demostrado una precisión considerablemente menor en el depósito intraarticular a través de uno de los enfoques de línea conjunta. Sus artículos han sentado un precedente en la comunidad médica para el enfoque de inyección infrapatelar.

La mayor preocupación que tenemos con el abordaje infrarrotuliano se centra en el daño del cartílago articular de la superficie inferior de la rótula, así como del surco troclear del fémur. Hay un espacio muy limitado entre la rótula y el fémur en la articulación que carece de derrame. La evaluación por resonancia magnética de una articulación de rodilla normal muestra como máximo 1 a 2 mm de espacio potencial en el que se puede insertar una aguja para proporcionar una inyección en la articulación sin dañar el cartílago articular. Las radiografías proporcionan una interpretación falsa del espacio libre disponible en la articulación femororrotuliana. De hecho, el cartílago articular que reside en esta articulación es muy grueso y produce la región clara radiotransparente que se aprecia en las radiografías. El grosor normal del cartílago articular en los cóndilos es de 4,0 y 3,7 mm para los lados medial y lateral respectivamente. El grosor normal del cartílago articular en la rótula es de 5 mm de profundidad y tiene la distinción de ser la capa más gruesa de cartílago articular del cuerpo (3). La colocación correcta de la aguja de inyección se complica aún más por dos factores adicionales, uno de los cuales es que no hay un punto de entrada palpable específico para insertar la aguja. La falta de un punto de entrada palpable definitivo hace que la estimación y la experiencia clínica proporcionen el punto de partida inicial. En segundo lugar, con el sitio de inyección infrapatelar no hay un punto final palpable definitivo para ayudar a detener la inserción de la aguja. Esta falta de punto final desafortunadamente da como resultado una inserción excesiva de la aguja con un traumatismo articular iatrogénico producido por el borde cortante de la punta de la aguja.

Una segunda consideración asociada con la naturaleza exitosa informada de la diseminación intraarticular a través del abordaje infrapatelar se refiere a la fuerza de "explosión" generada por las presiones hidrodinámicas. Debido a que no existe un punto final definitivo de inserción de la aguja en esta región hasta después de que la punta de la aguja haya atravesado la superficie del cartílago articular, la inyección forzada, incluso con algún retiro preventivo de la aguja, hará que el colorante sea forzado inicialmente en el sustrato del cartílago articular antes se puede extravisar hacia el espacio articular. Esta evacuación forzada a través del cartílago se debe a la estructura molecular del cartílago hialino, la orientación de las fibras de colágeno y su resiliencia resultante a las fuerzas de cizallamiento de la superficie. De hecho, la red de fibras de colágeno restringe la absorción de fluidos a solo el 20% del volumen potencial del cartílago, por lo que todos los demás fluidos serán evacuados a la fuerza desde la matriz extracelular hacia el espacio articular. (4) un bolo de líquido de un par de cc da como resultado la incapacidad del cartílago para retener el líquido en su matriz extracelular, lo que da como resultado un "estallido" de la superficie articular para permitir la liberación del material en el espacio articular. Aunque esta extravisación forzada proporciona evidencia fluoroscópica de la colocación exitosa del bolo de líquido en el espacio articular, lo hace a costa de la integridad del cartílago articular en el sitio de la inyección. Esto contrasta con la naturaleza acomodaticia, flexible e hidrófoba del tejido adiposo en la almohadilla de grasa infrapatelar que tiende a expandirse alrededor de un bolo de líquido inyectado y retener el sustrato inyectado, lo que da como resultado un depósito intraarticular fallido.

Las observaciones anteriores sugieren que, aunque el abordaje infrarrotuliano proporciona efectivamente un medio de inyección en el espacio de la articulación de la rodilla, lo hace a costa del cartílago articular, lo que en opinión de este autor es un riesgo y una complicación innecesaria. Cuando se considera que las preparaciones comunes de HA en el mercado hoy en día requieren entre 3 y 5 inyecciones en total, y el hecho de que los tratamientos intraarticulares repetidos a menudo se brindan cada dos años, el potencial de lesión iatrogénica se multiplica rápidamente.

El objetivo de nuestro estudio es presentar importantes consideraciones anatómicas que deben tenerse en cuenta antes de realizar la inyección en la rodilla. Además, hemos desarrollado importantes mejoras de procedimiento para las técnicas tradicionales de inyección pararrotuliana a fin de superar la precisión y la seguridad reportadas anteriormente para los enfoques infrarrotulianos.

Este estudio no pretende comparar directamente nuestros resultados con los obtenidos con la técnica infrapatelar, esta investigación no refuta los excelentes resultados clínicos que se pueden lograr con las técnicas infrapatelares. La intención de este estudio es demostrar que al utilizar nuestra técnica específica para la inyección de rodilla pararrotuliana podemos lograr un depósito intraarticular preciso en un 95 % de las veces, lo que representa una mejora considerable con respecto a los resultados informados anteriormente utilizando el enfoque pararrotuliano ( 1). Además, nuestra técnica evita la lesión iatrogénica teórica asociada con el abordaje infrapatelar.

Hemos desarrollado una técnica de inyección que mecánicamente es similar a las técnicas practicadas actualmente y no presenta riesgos ni molestias adicionales para el paciente. La base de nuestra técnica y su éxito es a través del reconocimiento de los factores mencionados anteriormente. El enfoque de nuestro estudio es validar la precisión clínica que hemos obtenido utilizando esta técnica a través de la confirmación visualizada confirmada por fluoroscopia de depósitos intraarticulares repetidos. Además, queremos documentar el rango de longitud de la aguja que necesitamos para acceder correctamente a la articulación de la rodilla en nuestra población para corroborar la importancia de la longitud de la aguja. La longitud de la aguja es un factor crítico en pacientes obesos que tienen almohadillas de grasa infrarrotuliana más grandes. Todas las inyecciones intraarticulares serán realizadas por los Drs. Harold Battenfield y Brian Drake. La población del estudio se dividirá por igual entre los dos, de modo que cada investigador inyectará un número par de rodillas. La distribución de los pacientes a cada médico será aleatoria según el tiempo de presencia. Los Drs. Battenfield y Drake alternarán "turnos" en los que un médico inyectará al primer paciente y el otro médico inyectará al siguiente paciente secuencial hasta que se haya realizado un número significativo de inyecciones. La población del estudio consistirá en pacientes que ya reciben una artroscopia de rodilla en nuestra institución. Es importante tener en cuenta que la información del estudio se mantendrá completamente separada y aislada de la ficha operativa del paciente. Todos los pacientes involucrados recibirán un número de estudio y cualquier información registrada se hará con ese número. Se registrará el sexo, la altura, el peso y el éxito del intento de inserción de todos los pacientes que participen en el estudio. No se registrarán nombres, fechas de nacimiento, números de registros médicos ni ninguna otra información específica e identificable.

Todo este procedimiento se realizará después de que al paciente se le haya administrado la anestesia general habitual durante una artroscopia de rodilla. El protocolo de inyección añade menos de 2 minutos al tiempo quirúrgico de la artroscopia.

Para probar nuestra hipótesis, extraeremos 2 cc de tinte radiopaco (tinte Isovue) en una jeringa de 5 cc conectada a una aguja espinal calibre 22 de 6 pulgadas utilizando una técnica estéril. Esta inyección se realiza en la misma rodilla que está programada para la artroscopia. El paciente se colocará en el inmovilizador de pierna de artroscopia estándar que permite que la pierna cuelgue dependiente en una posición de flexión de 90 grados, que imita la posición típica que se experimenta en el consultorio.

La ubicación anatómica para la penetración de la aguja se encuentra fácilmente incluso en pacientes obesos mediante una simple palpación digital del "punto blando" que existe directamente sobre la meseta tibial. Luego, se marcará este punto blando con un pequeño objeto romo. Usaremos un bolígrafo de tinta retráctil en el que se puede hacer clic mientras el cartucho de tinta está en su posición retraída para proporcionar una bonita demarcación de "ojo de buey" en la superficie de la piel.

Una vez que el sitio esté marcado, la superficie de la piel se limpiará con una solución de preparación a base de betadine utilizando una técnica estéril.

La aguja se insertará a través del sitio predemarcado y la trayectoria de la aguja se dirigirá hacia la pared medial del cóndilo femoral lateral, dentro de la muesca intercondilar. La inserción de la aguja continuará hasta que se logre un impacto táctil confirmado contra el cóndilo. La profundidad de la aguja insertada en la piel se marcará de forma estéril en el cuerpo de la aguja con un rotulador estéril, y esta longitud se medirá más tarde. Sin retracción de la aguja, se inyectarán 2 cc de tinte radiopaco en la articulación de la rodilla.

El volumen de inyección de 2 cc se elige en función del hecho de que este es el volumen de líquido que se suele envasar en las preparaciones de viscosuplementación (ácido hialurónico). El volumen de 2 cc se correlacionará más estrechamente con las condiciones de inyección en el consultorio.

Una vez que el tinte se coloca con éxito dentro de la articulación y se retira la aguja, la articulación se flexionará y extenderá un total de 10 revoluciones y terminará en una posición extendida. Este ciclo de flexión y extensión brinda una oportunidad para que la inyección intraarticular se disemine alrededor de la superficie de la articulación.

En este punto, se utilizará la fluoroscopia móvil para visualizar la rodilla en los planos AP y Lateral. La evaluación de la colocación adecuada del tinte se confirma observando las características de extravasación del tinte mediante fluoroscopia. Se anticipa que la inyección exitosa en el espacio articular dará como resultado una distribución uniforme del tinte a lo largo de los márgenes de los cóndilos femorales, cubriendo uniformemente la superficie articular como informaron anteriormente Jackson (1), Wind (2) y Toda (6).

Por el contrario, si se inyecta un tinte radiopaco en la almohadilla de grasa, se obtendrá una imagen radiográfica completamente diferente. La almohadilla de grasa infrarrotuliana actúa como un "corcho" anatómico que evita que los materiales inyectados en su sustancia entren en la articulación de la rodilla donde debe ir. Si la aguja no penetra en la membrana sinovial, existe una baja probabilidad de que entre material extraarticular en la articulación de la rodilla. Este es un fenómeno anatómico normal que nuestros cuerpos utilizan para ayudar a prevenir infecciones intraarticulares. El espacio articular es, en efecto, una región protegida del cuerpo, al igual que el sistema nervioso central está protegido por la barrera hematoencefálica. Si nuestra técnica de inyección coloca incorrectamente el tinte radiopaco en la almohadilla de grasa infrarrotuliana, el resultado será una "mancha" radiopaca bien delimitada que se asienta extraarticularmente y se reconoce fácilmente mediante la floroscopia posterior a la inyección. Autores como Jackson (1), Wind (2) y Toda (6) han demostrado el fenómeno de acumulación de sustrato inyectado en la almohadilla de grasa infrarrotuliana. Con este procedimiento completo, la pierna del paciente estará preparada y cubierta con el estándar normal. manera y la artroscopia se llevará a cabo como se haría normalmente.