Bewertung der medialen parapatellaren Knieinjektionstechnik

Obwohl die Injektion in das Kniegelenk von einem Großteil der medizinischen Gemeinschaft als Heilverfahren angesehen wird, ist es kein Verfahren, das reproduzierbar und genau durchgeführt werden kann, wie man glauben würde. Zahlreiche Autoren haben geschätzt, dass bei 20 bis über 30 Prozent der Knieinjektionsverfahren das Injektat nicht in den Gelenkspalt eingebracht wird (6), (7), (9) (11). Als Reaktion auf die angeblich hohen Komplikationsraten im Zusammenhang mit der intraartikulären Abgabe von Injektat haben zahlreiche Autoren verschiedene Techniken, Injektionsstellen und Tricks veröffentlicht, um dem Arzt zu helfen. Techniken wie die Luftarthrographie (12)(13), die Rückflusstechnik (7), die Dreieckstechnik (11) und andere haben einem scheinbar einfachen Verfahren Komplexität und Zeitaufwand hinzugefügt.

Spezifische anatomische Beziehungen innerhalb des Kniegelenks bieten größere Zugangsfenster und einen relativ leichteren Zugang für einige Techniken als für andere. Zusätzlich fügt das Vorhandensein von hyalinem Gelenkknorpel, der glatten, nicht replizierbaren Gelenkoberfläche, die integraler Bestandteil der effizienten und schmerzfreien Artikulation von Gelenken ist, eine weitere Komplexität und Besorgnis beim Zugang zum Kniegelenk hinzu. Eine iatrogene Schädigung dieses Knorpels ist bei einigen häufig angewandten Injektionstechniken wahrscheinlich. Eine Schädigung der Gelenkoberfläche ist das anatomische Äquivalent einer arthritischen pathologischen Veränderung innerhalb des Kniegelenks.

Ein Großteil der Verwirrung im Zusammenhang mit einer genauen intraartikulären Injektion rührt von den anatomischen Zusammenhängen her, die uns während unserer Ausbildung beigebracht werden. Anatomische Atlanten stellen die Schichten des Kniegelenks so dar, dass es einen fühlbaren und erkennbaren Gelenkspalt gibt, um eine Nadel leicht einführen zu können. Dies ist beim normalen Knie ohne Knieerguss nicht der Fall. Die Realität ist, dass das normale Knie eines Erwachsenen 2 ml Synovialflüssigkeit aufweist, die als extrem dünner Film über der Oberseite des Gelenkknorpels verteilt ist. Die Synovialmembran ruht tatsächlich direkt auf dem Gelenkknorpel, und daher ist der Gelenkspalt tatsächlich ein potentieller Raum. Obwohl dies der Fall ist, gibt es im Kniegelenk drei vorherrschende Aussparungsbereiche, in denen dieser potenzielle Raum entwickelt werden kann, wenn die Nadel genau platziert wird. Diese drei Regionen sind die intertrochleäre Furche, die interkondyläre Kerbe und der suprapatellare Beutel.

Die intertrochleäre Furche ist der Bereich auf der Vorderfläche des Femurs, der direkt unter der Kniescheibe liegt, wenn sich das Knie in seiner gestreckten Position befindet. Die intertrochleare Furche ist mit Gelenkknorpel bedeckt, der für die Aufrechterhaltung einer normalen schmerzfreien patellofemoralen Artikulation von wesentlicher Bedeutung ist.

Die interkondyläre Kerbe ist ein Bereich des Femurs an seinem distalsten Aspekt, der die ACL- und PCL-Sehnen beherbergt. Die interkondyläre Kerbe ist kein Gelenkbereich des Kniegelenks und nicht mit Gelenkknorpel bedeckt. Die Tatsache, dass es keinen Gelenkknorpel in der Kerbe zwischen den Kondylen gibt, reduziert die Wahrscheinlichkeit einer iatrogenen Knorpelschädigung erheblich. Das genaue Platzieren der Nadel in einem dieser Räume ist entscheidend für eine erfolgreiche Injektion.

In den letzten zehn Jahren wurde über die sicherste und zuverlässigste Technik für intraartikuläre Knieinjektionen diskutiert. Fünf gängige Verfahren, einschließlich der in diesem Forschungsprotokoll untersuchten Technik, werden derzeit von der medizinischen Gemeinschaft für den Zugang zum Kniegelenk eingesetzt. Diese fünf Techniken haben alle die gleichen grundlegenden Materialien und Prinzipien, und alle fünf bringen die gleichen Risiken mit sich, die mit dem Einführen eines Fremdkörpers in einen Gelenkspalt verbunden sind.

Die medialen und lateralen infrapatellaren Techniken sind die ersten beiden in Betracht gezogenen Techniken. Unabhängig von der Seite des Knies, auf der die Nadel platziert wird, positioniert die infrapatellare Technik die Nadel zwischen Patella und Femur, während sich das Knie in gestreckter Position auf dem Untersuchungstisch befindet. Die infrapatellare Injektionstechnik verwendet eine Nadelendpunktposition, die innerhalb der intertrochlearen Rille liegt.

Die Techniken der medialen und lateralen Gelenklinie, auch als parapatellare Techniken bekannt, sind andere häufig verwendete Techniken. Der Eintrittsweg der parapatellaren Injektionstechnik in das Kniegelenk verläuft durch die weiche Stelle direkt proximal zum Tibiaplateau, entweder auf der medialen oder lateralen Seite des Patellabandes. Bei den parapatellaren Injektionstechniken wird die Nadel eingeführt, während das Knie um 90 Grad von der Kante des Untersuchungstisches gebeugt ist und sich der Endpunkt innerhalb der interkondylären Kerbe befindet.

Die letzte gelegentlich verwendete Injektionsstelle orientiert die Nadel in die suprapatellare Tasche. Dieser Injektionsweg wird manchmal aufgrund der Tatsache gewählt, dass es eine zuverlässige Region ist, um ein Knie zu aspirieren, wenn ein großer Erguss vorhanden ist. Obwohl die suprapatellare Tasche der größte potentielle Raum im Kniegelenk ist, ist dieser Raum im Wesentlichen im Knie geschlossen, dem ein Erguss fehlt. Eine erfolgreiche Injektion in die suprapatellare Tasche ist analog zur perfekten Platzierung einer Nadel zwischen zwei aufeinanderfolgenden Seiten in einem Buch. Wenn kein Gelenkerguss vorhanden ist, fehlt diesem Raum jeder taktile Stimulus, um die richtige Nadelausrichtung und -tiefe anzuzeigen, und daher sind erfolgreiche Injektionen auf diesem Weg schwierig und unzuverlässig.

Ein weiteres Problem, das die derzeitigen Knieinjektionspraktiken plagt, ist die Wahl der verwendeten Nadel. Die überwiegende Mehrheit der Arztpraxen hat 1,5 Zoll lange Nadeln auf Lager, da dies bei weitem die am häufigsten verfügbare Produktionslänge ist. Offensichtlich sind auch andere Längen erhältlich, jedoch handelt es sich eher um Sonderanfertigungen, die zum Zeitpunkt der Knieinjektion nicht verfügbar sind. Die Nadellänge spielt bei fast allen Ärzten, die Knieinjektionen durchführen, keine Rolle. Dies liegt teilweise an den anatomischen Missverständnissen des intraartikulären Raums als einer weit offenen und leicht zugänglichen Region, wie sie in Anatomietexten dargestellt wird. Bei der Injektion in ein Knie mit der parapatellaren Technik gibt es wichtige Strukturen, die die Nadel passieren muss, bevor sie in den Synovialraum eindringt. Strukturen wie präpatellares Schleimbeutelgewebe, subkutanes Fett, Faszie, infrapatellares Fettpolster und möglicherweise hypertrophisch verdicktes Synovium sind unterschiedliche anatomische Strukturen, die in ihrer Tiefe variieren und schnell die Arbeitslänge einer Standardnadel verbrauchen können, bevor sie zugänglich ist den intraartikulären Raum. Mit dem wachsenden Fettleibigkeitsproblem in Amerika wird die Frage der angemessenen Nadellänge zu einer immer wichtigeren Überlegung.

Die aktuelle Literatur zu Knieinjektionen scheint die erforderliche Nadellänge nicht zu berücksichtigen. Zahlreiche Studien, einschließlich derjenigen, auf die in diesem Protokoll Bezug genommen wird, verwenden Nadeln mit einer Länge von 2 Zoll oder weniger, und dieselben Studien berichten über eine geringe Genauigkeit der intraartikulären Penetranz mit Techniken, die das infrapatellare Fettpolster durchqueren (1), ( 2), (6).

Der Bedarf an einer genauen Platzierung eines Substrats direkt im Kniegelenk hat in den letzten Jahren zugenommen, da die Popularität von Proteoglykan-Hyaluronsäure (HA)-Präparaten zur Behandlung von Osteoarthritis (OA) zunimmt. Im Gegensatz zu Steroidinjektionen, die in der Vergangenheit weitgehend zur symptomatischen Behandlung von OA verwendet wurden, erfordern die HA-Präparate für die Effizienz eine genaue Platzierung innerhalb der Synovialtasche des Kniegelenks. Kurz gesagt basiert dieser Unterschied auf dem Wirkungsmechanismus dieser beiden Makromoleküle. Steroide wirken als entzündungshemmende Mediatoren, die die Fähigkeit zur Rekrutierung und zum Eindringen von Entzündungszellen in das Kniegelenk hemmen. Aus diesem Grund führt eine ungenaue Abgabe von Steroidinjektionen an einer periartikulären Stelle immer noch zu klinischen Vorteilen durch einen parakrinen Mechanismus (7), (8). HA-Präparate werden aus Proteoglykanen hergestellt, bei denen es sich um große negativ geladene Protein-Polysaccharid-Moleküle handelt, die Wasser in den Gelenkspalt und den Gelenkknorpel rekrutieren. Proteoglykane wirken wie ein Schwamm, indem sie dem Gelenk während der Belastung eine hydrodynamische Dämpfung verleihen. Im Gegensatz zu einem Steroidpräparat wird der klinische Nutzen von HA, wenn es versehentlich in die periartikulären Weichteile injiziert wird, im Wesentlichen zunichte gemacht (1), (6), (10). In Bezug auf die obige Diskussion über die richtige Nadellänge führt eine versehentliche Platzierung von HA in das infrapatellare Fettpolster als Folge einer zu kurzen Nadel dazu, dass das injizierte Material im Fettpolster verbleibt und nicht in der Lage ist, das intra-patellare Fettpolster zu erreichen. articuar Raum, wo es wirksam sein wird. In einer MRT-Auswertung der Größe des infrapatellaren Fettpolsters an 5 Probanden stellten Jackson et al. hat Größenunterschiede im Bereich von 1,8 bis 2,2 Zoll zwischen der Haut und der Gelenkfläche gezeigt (1). Offensichtlich ist eine größere Probengröße erforderlich, um eine genauere Verteilung der präartikulären Weichgewebemasse zu erreichen, aber dieser angegebene Bereich verleiht der Bedeutung der Nadelgröße Gültigkeit.

Gegenwärtige Hyaluronsäurepräparate umfassen eine Reihe von 3–5 Injektionen und haben derzeit eine klinische Wirksamkeit zur Schmerzlinderung bei etwa 50 % der Patienten, die die Reihe von Injektionen erhalten. Obwohl diese Studie nicht dazu bestimmt ist, die oben genannte klinische Wirksamkeit von HA zu testen oder zu bewerten, kann die Tatsache, dass das HA-Injektat aufgrund einer falschen Nadellänge oder einer schlechten Technik fälschlicherweise im infrapatellaren Fettpolster abgelagert werden kann, ein wichtiger Faktor für seine geringe klinische Wirksamkeit sein .

Kürzlich haben Autoren wie Jackson (1), Wind (2), Toda (6) und andere über hervorragende Erfolge mit intraartikulären Injektionen durch den infrapatellaren Zugang zum Knie berichtet. Ihre Studien haben die hohe Genauigkeit bei der Abgabe eines Substrats in den intraartikulären Raum angepriesen. Darüber hinaus hat ihre Arbeit eine erheblich geringere Genauigkeit bei der intraartikulären Ablage über einen der Gelenklinienansätze gezeigt. Ihre Artikel haben in der medizinischen Gemeinschaft einen Präzedenzfall für den infrapatellaren Injektionsansatz geschaffen.

Die größte Sorge, die wir beim infrapatellaren Zugang haben, konzentriert sich auf eine Beschädigung des Gelenkknorpels der unteren Oberfläche der Patella sowie der Trochlearinne des Femurs. Zwischen der Patella und dem Femur ist in dem Gelenk, dem ein Erguss fehlt, nur sehr wenig Platz. Die MRT-Untersuchung eines normalen Kniegelenks zeigt höchstens 1–2 mm potenziellen Raum, in den eine Nadel eingeführt werden kann, um eine Gelenkinjektion ohne Beschädigung des Gelenkknorpels bereitzustellen. Röntgenbilder liefern eine falsche Interpretation des verfügbaren Freiraums am Patellofemoralgelenk. Tatsächlich ist der Gelenkknorpel, der sich in diesem Gelenk befindet, sehr dick und erzeugt den strahlendurchlässigen klaren Bereich, der auf Röntgenbildern zu sehen ist. Die normale Dicke des Gelenkknorpels an den Kondylen beträgt 4,0 bzw. 3,7 mm für die mediale bzw. laterale Seite. Die normale Dicke des Gelenkknorpels an der Kniescheibe beträgt 5 mm Tiefe und ist die dickste Schicht des Gelenkknorpels im Körper (3). Die korrekte Platzierung der Injektionsnadel wird weiter durch zwei zusätzliche Faktoren erschwert, von denen einer darin besteht, dass kein spezifischer fühlbarer Eintrittspunkt zum Einführen der Nadel vorhanden ist. Das Fehlen eines definitiven, greifbaren Einstiegspunkts führt dazu, dass Schätzungen und klinische Erfahrungen den anfänglichen Ausgangspunkt bilden. Zweitens gibt es bei der infrapatellaren Injektionsstelle keinen definitiven tastbaren Endpunkt, um das Stoppen des Einführens der Nadel zu unterstützen. Dieses Fehlen eines Endpunkts führt unglücklicherweise zu einem übermäßigen Einführen der Nadel mit iatrogenem Gelenktrauma, das durch die Schneidkante der Nadelspitze erzeugt wird.

Eine zweite Überlegung im Zusammenhang mit der berichteten erfolgreichen Art der intraartikulären Verbreitung durch den infrapatellaren Zugang betrifft die "Blowout"-Kraft, die durch hydrodynamischen Druck erzeugt wird. Da es in diesem Bereich keinen endgültigen Endpunkt der Nadeleinführung gibt, bis die Nadelspitze die Gelenkknorpeloberfläche durchquert hat, bewirkt eine kräftige Injektion, sogar mit einem gewissen vorbeugenden Nadelrückzug, dass der Farbstoff anfänglich in das Gelenkknorpelsubstrat hineingedrückt wird es kann in den Gelenkspalt extravisiert werden. Diese erzwungene Evakuierung durch den Knorpel nach außen ist auf die Molekularstruktur des hyalinen Knorpels, seine Kollagenfaserorientierung und seine resultierende Widerstandsfähigkeit gegenüber Oberflächenscherkräften zurückzuführen. Tatsächlich beschränkt das Kollagenfasernetzwerk die Flüssigkeitsaufnahme auf nur 20 % des potenziellen Volumens des Knorpels, alle andere Flüssigkeit wird folglich zwangsweise aus der extrazellulären Matrix in den Gelenkspalt evakuiert. (4) ein Flüssigkeitsbolus von einigen cc führt dazu, dass der Knorpel die Flüssigkeit nicht in seiner extrazellulären Matrix zurückhalten kann, was zu einem „Ausblasen“ der Gelenkoberfläche führt, um die Freisetzung des Materials in den Gelenkspalt zu ermöglichen. Obwohl diese gewaltsame Extravisation einen fluoroskopischen Beweis für eine erfolgreiche Platzierung eines Flüssigkeitsbolus in den Gelenkspalt liefert, geschieht dies auf Kosten der Unversehrtheit des Gelenkknorpels an der Injektionsstelle. Dies steht im Gegensatz zu der anpassungsfähigen, nachgiebigen und hydrophoben Natur des Fettgewebes im infrapatellaren Fettpolster, das dazu neigt, sich um einen injizierten Flüssigkeitsbolus herum auszudehnen und das injizierte Substrat zurückzuhalten, was zu einer fehlgeschlagenen intraartikulären Ablagerung führt.

Die obigen Beobachtungen legen nahe, dass, obwohl der infrapatellare Zugang effektiv ein Injektionsmittel in den Raum des Kniegelenks bereitstellt, dies auf Kosten des Gelenkknorpels geschieht, was nach Meinung des Autors ein unnötiges Risiko und eine unnötige Komplikation darstellt. Wenn man bedenkt, dass die heute auf dem Markt üblichen HA-Präparate zwischen 3 und 5 Gesamtinjektionen erfordern und die Tatsache, dass wiederholte intraartikuläre Behandlungen oft alle zwei Jahre durchgeführt werden, vervielfacht sich das Potenzial für iatrogene Verletzungen schnell.

Das Ziel unserer Studie ist es, wichtige anatomische Überlegungen aufzuzeigen, die berücksichtigt werden sollten, bevor eine Knieinjektion durchgeführt wird. Darüber hinaus haben wir wichtige Verfahrensverbesserungen für die traditionellen parapatellaren Injektionstechniken entwickelt, um die Genauigkeit und Sicherheit zu übertreffen, die zuvor für die infrapatellaren Zugänge berichtet wurden.

Diese Studie soll unsere Ergebnisse nicht direkt mit denen der infrapatellaren Technik vergleichen, diese Forschung widerlegt nicht die hervorragenden klinischen Ergebnisse, die durch die infrapatellare Technik erzielt werden können. Ziel dieser Studie ist es zu zeigen, dass wir mit unserer speziellen Technik für die parapatellare Knieinjektion in über 95 % der Fälle eine genaue intraartikuläre Ablagerung erzielen können, was eine erhebliche Verbesserung gegenüber den zuvor berichteten Ergebnissen mit dem parapatellaren Ansatz darstellt ( 1). Zusätzlich vermeidet unsere Technik die theoretische iatrogene Verletzung, die mit dem infrapatellaren Zugang verbunden ist.

Wir haben eine Injektionstechnik entwickelt, die den derzeit praktizierten Techniken mechanisch ähnlich ist und keine zusätzlichen Risiken oder Beschwerden für den Patienten darstellt. Die Grundlage unserer Technik und ihres Erfolgs ist die Erkenntnis der oben genannten Faktoren. Der Schwerpunkt unserer Studie liegt auf der Validierung der klinischen Genauigkeit, die wir mit dieser Technik durch eine fluoroskopisch bestätigte, visualisierte Bestätigung wiederholter intraartikulärer Ablagerungen erhalten haben. Darüber hinaus möchten wir den Bereich der Nadellängen dokumentieren, die wir für einen ordnungsgemäßen Zugang zum Kniegelenk in unserer Population benötigen, um die Bedeutung der Nadellänge zu untermauern. Die Nadellänge ist ein kritischer Faktor bei adipösen Patienten mit größeren infrapatellaren Fettpolstern Alle intraartikulären Injektionen werden von Dr. Harold Battenfield und Dr. Brian Drake durchgeführt. Die Studienpopulation wird gleichmäßig auf die beiden aufgeteilt, so dass jeder Prüfer eine gerade Anzahl von Knien injiziert. Die Verteilung der Patienten auf die einzelnen Ärzte erfolgt randomisiert nach Anwesenheitszeit. Dr. Battenfield und Drake wechseln sich ab, in denen der erste Patient von einem Arzt injiziert wird und der nächste nachfolgende Patient von dem anderen Arzt injiziert wird, bis eine signifikante Anzahl von Injektionen durchgeführt wurde. Die Studienpopulation besteht aus Patienten, die bereits a Kniearthroskopie in unserer Einrichtung. Es ist wichtig zu beachten, dass die Studieninformationen vollständig getrennt und isoliert von der operativen Patientenakte aufbewahrt werden. Alle beteiligten Patienten erhalten eine Studiennummer und alle erfassten Informationen werden unter dieser Nummer gespeichert. Bei allen an der Studie beteiligten Patienten werden ihr Geschlecht, ihre Größe, ihr Gewicht und der Erfolg der versuchten Einführung aufgezeichnet. Es werden keine Namen, keine Geburtsdaten, keine Krankenaktennummern oder andere spezifische und identifizierbare Informationen aufgezeichnet.

Dieser gesamte Eingriff wird durchgeführt, nachdem dem Patienten die Vollnarkose verabreicht wurde, wie es bei einer Kniearthroskopie üblich ist. Das Injektionsprotokoll verlängert die Operationszeit der Arthroskopie um weniger als 2 Minuten.

Um unsere Hypothese zu testen, werden wir 2 ml röntgendichtes Färbemittel (Isovue-Farbstoff) in eine 5-ml-Spritze aufziehen, die an einer 6-Zoll-22-Gage-Spinalnadel befestigt ist, wobei eine sterile Technik verwendet wird. Diese Injektion wird am selben Knie durchgeführt, das für die Arthroskopie vorgesehen ist. Der Patient wird in der Standard-Arthroskopie-Bein-Immobilisierung positioniert, die es dem Bein ermöglicht, abhängig in einer 90-Grad-gebeugten Position zu hängen, die die typische Position nachahmt, wie man sie in der Praxis erlebt.

Die anatomische Stelle für die Nadelpenetration lässt sich selbst bei adipösen Patienten leicht durch einfaches digitales Abtasten des „weichen Flecks“ finden, der direkt über dem Tibiaplateau vorhanden ist. Diese weiche Stelle wird dann mit einem kleinen stumpfen Gegenstand markiert. Wir verwenden einen "klickbaren" einziehbaren Tintenstift, während sich die Tintenkartusche in ihrer eingezogenen Position befindet, um eine schöne "Bullseye" -Abgrenzung auf der Hautoberfläche bereitzustellen.

Sobald die Stelle markiert ist, wird die Hautoberfläche mit einer auf Betadin basierenden Vorbereitungslösung unter Verwendung einer sterilen Technik gereinigt.

Die Nadel wird durch die markierte Stelle eingeführt, und die Bahn der Nadel wird in Richtung der medialen Wand des lateralen Femurkondylus innerhalb der interkondylären Kerbe gerichtet. Das Einführen der Nadel wird fortgesetzt, bis ein bestätigter taktiler Aufprall auf den Kondylus erreicht wird. Die Einstichtiefe der Nadel in die Haut wird dann mit einem sterilen Markierungsstift steril auf dem Nadelschaft markiert und diese Länge später gemessen. Ohne Zurückziehen der Nadel werden dann die 2 ml des röntgendichten Farbstoffs in das Kniegelenk injiziert.

Das Injektionsvolumen von 2 cc wird basierend auf der Tatsache gewählt, dass dies das Flüssigkeitsvolumen ist, das üblicherweise in Präparate zur Viskoseergänzung (Hyaluronsäure) verpackt wird. Das Volumen von 2 cc wird enger mit den Injektionsbedingungen im Büro korrelieren.

Sobald der Farbstoff erfolgreich im Gelenk platziert und die Nadel entfernt wurde, wird das Gelenk insgesamt 10 Umdrehungen gebeugt und gestreckt, was in einer gestreckten Position endet. Dieser Flexions- und Extensionszyklus bietet eine Gelegenheit für das intraartikuläre Injektat, sich um die Gelenkoberfläche herum zu verteilen.

An diesem Punkt wird eine mobile Fluoroskopie verwendet, um das Knie sowohl in der AP- als auch in der lateralen Ebene sichtbar zu machen. Die Bewertung der richtigen Platzierung des Farbstoffs wird bestätigt, indem die Extravasationseigenschaften des Farbstoffs fluoroskopisch festgestellt werden. Es wird erwartet, dass eine erfolgreiche Injektion in den Gelenkspalt zu einer gleichmäßigen Verteilung des Farbstoffs entlang der Ränder der Femurkondylen führt und die Gelenkoberfläche gleichmäßig bedeckt, wie zuvor von Jackson (1), Wind (2) und Toda (6) berichtet.

Wird dagegen ein röntgensichtbarer Farbstoff in das Fettpolster injiziert, ergibt sich ein völlig anderes Röntgenbild. Das infrapatellare Fettpolster fungiert als anatomischer „Korken“, der verhindert, dass in seine Substanz injizierte Materialien in das Kniegelenk eindringen, wo es hin soll. Wenn die Nadel die Synovialmembran nicht durchdringt, besteht eine geringe Wahrscheinlichkeit, dass extraartikuläres Material in das Kniegelenk eindringt. Dies ist ein normales anatomisches Phänomen, das unser Körper nutzt, um intraartikuläre Infektionen zu verhindern. Der Gelenkspalt ist tatsächlich eine geschützte Region des Körpers, ähnlich wie das zentrale Nervensystem durch die Blut-Hirn-Schranke geschützt ist. Wenn unsere Injektionstechnik den röntgendichten Farbstoff ungenau in das infrapatellare Fettpolster platziert, ist das Ergebnis ein gut umschriebener röntgenopaker „Klecks“, der extraartikulär sitzt und durch die Floroskopie nach der Injektion leicht zu erkennen ist. Autoren wie Jackson (1), Wind (2) und Toda (6) haben das Akkumulationsphänomen von injiziertem Substrat in das infrapatellare Fettpolster gezeigt. Nach Abschluss dieses Verfahrens wird das Bein des Patienten vorbereitet und wie gewohnt drapiert Art und Weise und die Arthroskopie wird wie gewohnt durchgeführt.