Avaliação da Técnica de Injeção do Joelho Parapatelar Medial

A injeção na articulação do joelho, embora considerada um procedimento corretivo por grande parte da comunidade médica, não é um procedimento tão fácil de executar com precisão e reprodutibilidade quanto se poderia acreditar. Numerosos autores estimaram que entre 20 a mais de 30 por cento dos procedimentos de injeção no joelho falham em depositar o injetado no espaço articular (6), (7), (9) (11). Em resposta às altas taxas de complicações associadas ao depósito intra-articular de injetável, vários autores publicaram diferentes técnicas, locais de injeção e truques para ajudar o clínico. Técnicas como a artrografia a ar (12)(13), a técnica de refluxo (7), a técnica do triângulo (11) e outras adicionaram complexidade e tempo a um procedimento aparentemente fácil.

Relações anatômicas específicas dentro da articulação do joelho fornecem janelas de acesso maiores e entrada relativamente mais fácil para algumas técnicas do que para outras. Além disso, a presença de cartilagem articular hialina, a superfície articular lisa e não replicável integral para a articulação eficiente e sem dor das articulações acrescenta outra complexidade e preocupação no acesso à articulação do joelho. Danos iatrogênicos a essa cartilagem são prováveis ​​com algumas técnicas de injeção comumente empregadas. O dano à superfície articular é o equivalente anatômico da alteração patológica artrítica na articulação do joelho.

Grande parte da confusão em torno da injeção intra-articular precisa decorre das relações anatômicas que aprendemos durante nosso treinamento. Os atlas anatômicos descrevem as camadas da articulação do joelho de forma que haja um espaço articular tangível e reconhecível para inserir facilmente uma agulha. Este não é o caso do joelho normal, que não apresenta derrame no joelho. A realidade é que o joelho adulto normal tem 2 cc de líquido sinovial disperso como uma película extremamente fina sobre o topo da cartilagem articular. A membrana sinovial de fato repousa diretamente sobre a cartilagem articular e, portanto, o espaço articular é na verdade um espaço potencial. Embora este seja o caso, existem três áreas predominantes de recesso na articulação do joelho onde, se a agulha for colocada com precisão, esse espaço potencial pode ser desenvolvido. Essas três regiões são o sulco intertroclear, a incisura intercondilar e a bolsa suprapatelar.

O sulco intertroclear é a região na superfície anterior do fêmur que fica diretamente abaixo da patela quando o joelho está em sua posição estendida. O sulco intertroclear é coberto com cartilagem articular que é essencial para manter a articulação patelofemoral normal e livre de dor.

A incisura intercondilar é uma região do fêmur em sua face mais distal que abriga os tendões LCA e LCP. A incisura intercondilar não é uma região articular da articulação do joelho e não é coberta por cartilagem articular. O fato de não haver cartilagem articular na incisura intercondilar reduz significativamente as chances de danos iatrogênicos à cartilagem. A colocação da agulha precisamente em um desses espaços é crucial para uma injeção bem-sucedida.

Houve um debate sobre a técnica mais segura e confiável para injeções intra-articulares do joelho na última década. Cinco procedimentos comuns, incluindo a técnica estudada neste protocolo de pesquisa, são atualmente empregados pela comunidade médica para acesso à articulação do joelho. Todas essas cinco técnicas compartilham os mesmos materiais e princípios básicos, e todas as cinco apresentam os mesmos riscos associados à inserção de um corpo estranho em um espaço articular.

As técnicas infrapatelar medial e lateral são as duas primeiras técnicas consideradas. Independentemente do lado do joelho em que a agulha é colocada, a técnica infrapatelar posiciona a agulha entre a patela e o fêmur enquanto o joelho está em posição estendida na mesa de exame. A técnica de injeção infrapatelar usa uma posição final da agulha que fica dentro do sulco intertroclear.

As técnicas da linha articular medial e lateral, também conhecidas como técnicas parapatelares, são outras técnicas comumente utilizadas. A via de entrada das técnicas de injeção parapatelar na articulação do joelho é através do ponto fraco imediatamente proximal ao planalto tibial, no lado medial ou lateral do ligamento patelar. Nas técnicas de injeção parapatelar, a inserção da agulha é realizada enquanto o joelho é flexionado a 90 graus fora da borda da mesa de exame e o ponto final está dentro do entalhe intercondilar.

O último local de injeção usado ocasionalmente orienta a agulha na bolsa suprapatelar. Essa via de injeção às vezes é escolhida devido ao fato de ser uma região confiável para aspirar um joelho quando há um grande derrame. Embora a bolsa suprapatelar seja o maior espaço potencial na articulação do joelho, esse espaço é essencialmente fechado no joelho que não apresenta derrame. A injeção bem-sucedida na bolsa suprapatelar é análoga à colocação perfeita de uma agulha entre duas páginas sequenciais de um livro. Quando não há derrame articular, esse espaço carece de qualquer estímulo tátil para indicar a orientação e a profundidade adequadas da agulha e, portanto, injeções bem-sucedidas por essa via são difíceis e não confiáveis.

Outra questão que afeta as práticas atuais de injeção no joelho é a escolha da agulha usada. A grande maioria dos consultórios médicos estoca agulhas de 1,5 polegadas de comprimento, pois este é de longe o comprimento de produção mais comum disponível. Obviamente, outros comprimentos estão disponíveis, mas eles são mais um item do tipo de pedido especial que não está disponível no momento da injeção no joelho. O comprimento da agulha não é levado em consideração por quase todos os profissionais que realizam injeções no joelho. Isso se deve parcialmente aos equívocos anatômicos do espaço intra-articular como uma região aberta e de fácil acesso, conforme descrito nos textos de anatomia. Ao injetar em um joelho usando a técnica parapatelar, existem estruturas importantes pelas quais a agulha deve passar antes de entrar no espaço sinovial. Estruturas como tecido bursal pré-patelar, tecido adiposo subcutâneo, fáscia, o coxim adiposo infrapatelar e possivelmente sinóvia espessada hipertrófica são estruturas anatômicas distintas que variam em profundidade e podem usar rapidamente o comprimento de trabalho de uma agulha padrão antes que ela seja capaz de acessar o espaço intra-articular. Com o crescente problema da obesidade nos Estados Unidos, a questão do comprimento adequado da agulha está se tornando uma consideração cada vez mais importante.

A literatura atual sobre injeções no joelho não parece levar em consideração o comprimento necessário da agulha. Numerosos estudos, incluindo os referidos neste protocolo, utilizam agulhas com 2 polegadas de comprimento ou menos, e esses mesmos estudos relatam uma baixa precisão de penetrância intra-articular com técnicas que atravessam a gordura infra-patelar (1),( 2),(6).

A necessidade de colocação precisa de um substrato diretamente na articulação do joelho aumentou nos últimos anos, à medida que a popularidade das preparações de ácido hialurônico (HA) de proteoglicano está crescendo em popularidade para o tratamento da osteoartrite (OA). Ao contrário das injeções de esteróides amplamente utilizadas no passado para o tratamento sintomático da OA, as preparações de HA para eficiência requerem uma colocação precisa dentro da bolsa sinovial da articulação do joelho. Resumidamente, essa diferença é baseada no mecanismo de ação dessas duas macromoléculas. Os esteróides funcionam como mediadores anti-inflamatórios, inibindo a capacidade de recrutamento e entrada de células inflamatórias na articulação do joelho. Por causa disso, o depósito impreciso de injeções de esteróides em um local periarticular ainda resultará em benefícios clínicos por meio de um mecanismo parácrino (7), (8). As preparações de HA são feitas de proteoglicanos, que são grandes moléculas de polissacarídeos de proteínas carregadas negativamente, que recrutam água para o espaço articular e a cartilagem articular. Os proteoglicanos funcionam como uma esponja, fornecendo amortecimento hidrodinâmico à articulação durante o suporte de peso. Ao contrário da preparação de esteróides, se o HA for injetado por engano nos tecidos moles periarticulares, seu benefício clínico é essencialmente anulado (1), (6), (10). Em relação à discussão acima sobre o comprimento adequado da agulha, a colocação inadvertida de HA no coxim adiposo infrapatelar como resultado de uma agulha muito curta fará com que o material injetado permaneça dentro do coxim adiposo, incapaz de alcançar o ponto intrapatelar. espaço articular onde será efetivado. Em uma avaliação de ressonância magnética de 5 indivíduos do tamanho da gordura infra-patelar, Jackson et al. tem mostrado variações de tamanho variando de 1,8 a 2,2 polegadas entre a pele e a superfície articular (1). Obviamente, um tamanho de amostra maior é necessário para obter uma distribuição mais precisa da massa de tecido mole pré-articular, mas esse intervalo relatado adiciona validade à importância do tamanho da agulha.

As preparações atuais de ácido hialurônico envolvem uma série de 3-5 injeções e atualmente têm eficácia clínica para alívio da dor em aproximadamente 50% dos pacientes que recebem a série de injeções. Embora este estudo não se destine a testar ou avaliar a eficácia clínica acima do HA, o fato de que o HA injetado pode ser erroneamente depositado no coxim adiposo infrapatelar secundário ao comprimento inadequado da agulha ou má técnica pode ser um fator importante em sua baixa eficácia clínica .

Recentemente, autores como Jackson (1), Wind (2) Toda (6) e outros relataram excelente sucesso com injeções intra-articulares por meio da abordagem infrapatelar do joelho. Seus estudos elogiaram a alta precisão na entrega de um substrato no espaço intra-articular. Além disso, seu trabalho mostrou uma precisão consideravelmente menor no depósito intra-articular por meio de uma das abordagens de linha articular. Seus artigos estabeleceram um precedente na comunidade médica para a abordagem de injeção infrapatelar.

A maior preocupação que temos com a abordagem infrapatelar está centrada no dano à cartilagem articular da superfície inferior da patela, bem como ao sulco troclear do fêmur. Há um espaço muito limitado entre a patela e o fêmur na articulação que não apresenta derrame. A avaliação por ressonância magnética de uma articulação do joelho normal exibe no máximo 1 a 2 mm de espaço potencial onde uma agulha pode ser inserida para fornecer uma injeção na articulação sem danificar a cartilagem articular. As radiografias fornecem uma falsa interpretação do espaço livre disponível na articulação patelofemoral. De fato, a cartilagem articular que reside nesta articulação é muito espessa, produzindo a região clara radiolúcida apreciada nas radiografias. A espessura normal da cartilagem articular nos côndilos é de 4,0 e 3,7 mm para os lados medial e lateral, respectivamente. A espessura normal da cartilagem articular na patela é de 5 mm de profundidade e tem a distinção de ser a camada mais espessa de cartilagem articular do corpo (3). A colocação correta da agulha de injeção é ainda mais complicada por dois fatores adicionais, sendo um deles nenhum ponto de entrada palpável específico para inserir a agulha. A falta de um ponto de entrada palpável definitivo resulta em estimativa e experiência clínica para fornecer o ponto de partida inicial. Em segundo lugar, com o local de injeção infrapatelar, não há ponto final palpável definitivo para ajudar a interromper a inserção da agulha. Infelizmente, essa falta de ponto final resulta em inserção excessiva da agulha com trauma articular iatrogênico produzido pela borda cortante da ponta da agulha.

Uma segunda consideração associada à natureza bem-sucedida relatada da disseminação intra-articular por meio da abordagem infrapatelar diz respeito à força de "explosão" gerada pelas pressões hidrodinâmicas. Como não existe um ponto final definitivo de inserção da agulha nesta região até que a ponta da agulha tenha atravessado a superfície da cartilagem articular, a injeção forçada, mesmo com alguma retirada preventiva da agulha, fará com que o corante seja inicialmente forçado no substrato da cartilagem articular antes pode ser extravisado para o espaço articular. Essa evacuação forçada através da cartilagem se deve à estrutura molecular da cartilagem hialina, sua orientação das fibras de colágeno e sua resiliência resultante às forças de cisalhamento da superfície. De fato, a rede de fibras de colágeno restringe a absorção de fluido a apenas 20% do volume potencial da cartilagem; todos os outros fluidos serão evacuados à força da matriz extracelular para o espaço articular. (4) um bolo de fluido de alguns cc resulta na incapacidade da cartilagem de reter o fluido em sua matriz extracelular, resultando em um "estouro" da superfície articular para permitir a liberação do material no espaço articular. Embora essa extravisão forçada forneça evidências fluoroscópicas da colocação bem-sucedida do bolo de fluido no espaço articular, ela o faz à custa da integridade da cartilagem articular no local da injeção. Isso contrasta com a natureza acomodativa, complacente e hidrofóbica do tecido adiposo na almofada de gordura infrapatelar, que tende a se expandir em torno de um bolo de fluido injetado e reter o substrato injetado, resultando em falha no depósito intra-articular.

As observações acima sugerem que, embora a abordagem infrapatelar forneça efetivamente um meio de injeção no espaço da articulação do joelho, ela o faz com um custo para a cartilagem articular que, na opinião deste autor, é um risco e complicação desnecessários. Quando se considera que as preparações comuns de HA no mercado hoje requerem entre 3 a 5 injeções totais, e o fato de que tratamentos intra-articulares repetidos são frequentemente fornecidos semestralmente, o potencial de lesão iatrogênica se multiplica rapidamente.

O objetivo do nosso estudo é apresentar considerações anatômicas importantes que devem ser consideradas antes da aplicação da injeção no joelho. Além disso, desenvolvemos importantes aumentos processuais para as técnicas tradicionais de injeção parapatelar, a fim de exceder a precisão e a segurança relatadas anteriormente para as abordagens infrapatelares.

Este estudo não pretende comparar diretamente nossos resultados com os obtidos na técnica infrapatelar, esta pesquisa não refuta os excelentes resultados clínicos obtidos com as técnicas infrapatelares. A intenção deste estudo é mostrar que, utilizando nossa técnica específica para injeção parapatelar no joelho, podemos obter depósito intra-articular preciso em mais de 95% das vezes, o que é uma melhoria considerável em relação aos resultados relatados anteriormente usando a abordagem parapatelar ( 1). Além disso, nossa técnica evita a lesão iatrogênica teórica associada à abordagem infrapatelar.

Desenvolvemos uma técnica de injeção que mecanicamente é semelhante às técnicas atuais praticadas e não oferece riscos adicionais ou desconforto ao paciente. A base de nossa técnica e seu sucesso é através do reconhecimento dos fatores mencionados acima. O foco do nosso estudo é validar a precisão clínica que temos obtido com essa técnica por meio da confirmação visualizada fluoroscopicamente do depósito intra-articular repetido. Além disso, queremos documentar a faixa de comprimento da agulha necessária para acessar adequadamente a articulação do joelho em nossa população para comprovar a importância do comprimento da agulha. O comprimento da agulha é um fator crítico em pacientes obesos que têm bolsas de gordura infrapatelares maiores. Todas as injeções intra-articulares serão realizadas pelos Drs. Harold Battenfield e Brian Drake. A população do estudo será dividida igualmente entre os dois, de modo que cada investigador injete um número par de joelhos. A distribuição dos pacientes para cada médico será randomizada com base no tempo de presença. Os Drs. Battenfield e Drake irão alternar "turnos" onde o primeiro paciente será injetado por um médico e o próximo paciente sequencial será injetado pelo outro médico até que um número significativo de injeções tenha sido realizado. artroscopia do joelho em nossa instituição. É importante observar que as informações do estudo serão mantidas completamente separadas e isoladas do prontuário do paciente cirúrgico. Todos os pacientes envolvidos receberão um número de estudo e qualquer informação registrada será feita sob esse número. Todos os pacientes envolvidos no estudo terão sexo, altura, peso e sucesso da tentativa de inserção registrados. Nenhum nome, nenhuma data de nascimento, nenhum número de registro médico, nem qualquer outra informação específica e identificável será registrada.

Todo este procedimento será realizado após o paciente ter recebido a anestesia geral, como é habitual durante uma artroscopia do joelho. O protocolo de injeção adiciona menos de 2 minutos ao tempo cirúrgico da artroscopia.

A fim de testar nossa hipótese, vamos desenhar 2 cc de corante radiopaco (corante Isovue) em uma seringa de 5 cc ligada a uma agulha espinhal de calibre 22 de 6 polegadas utilizando técnica estéril. Essa injeção é realizada no mesmo joelho programado para a artroscopia. O paciente será posicionado no imobilizador de perna de artroscopia padrão, que permite que a perna fique pendurada de forma independente em uma posição flexionada de 90 graus, que imita a posição típica que seria experimentada no consultório.

A localização anatômica para a penetração da agulha é facilmente encontrada até mesmo em pacientes obesos por simples palpação digital do "ponto mole" que existe diretamente acima do planalto tibial. Este ponto fraco será então marcado com um pequeno objeto pontiagudo. Usaremos uma caneta de tinta retrátil "clicável" enquanto o cartucho de tinta estiver em sua posição retraída para fornecer uma bela demarcação "alvo" na superfície da pele.

Assim que o local for marcado, a superfície da pele será limpa com uma solução de preparação à base de betadine utilizando técnica estéril.

A agulha será inserida através do local pré-demarcado, e a trajetória da agulha será direcionada para a parede medial do côndilo femoral lateral, dentro do entalhe intercondilar. A inserção da agulha continuará até que o impacto tátil confirmado contra o côndilo seja alcançado. A profundidade da agulha inserida na pele será então marcada de forma estéril na haste da agulha com uma caneta marcadora estéril, e esse comprimento é medido posteriormente. Sem retração da agulha, 2 cc de corante radiopaco serão injetados na articulação do joelho.

O volume de injeção de 2 cc é escolhido com base no fato de que este é o volume de fluido comumente embalado em preparações de viscossupplimentação (ácido hialurônico). O volume de 2 cc terá uma correlação mais próxima com as condições de injeção no consultório.

Assim que o corante for colocado com sucesso dentro da articulação e a agulha removida, a articulação será flexionada e estendida em um total de 10 revoluções, terminando em uma posição estendida. Este ciclo de flexão e extensão oferece uma oportunidade para a injeção intra-articular se disseminar ao redor da superfície da articulação.

Neste ponto, a fluoroscopia móvel será utilizada para visualizar o joelho nos planos AP e Lateral. A avaliação da colocação adequada do corante é confirmada pela observação fluoroscópica das características de extravasamento do corante. Prevê-se que a injeção bem-sucedida no espaço articular resulte na distribuição uniforme do corante ao longo das margens dos côndilos femorais, revestindo uniformemente a superfície articular, conforme relatado anteriormente por Jackson (1), Wind (2) e Toda (6).

Em contraste, se um corante radiopaco for injetado na almofada de gordura, uma imagem radiográfica totalmente diferente resultará. O coxim de gordura infrapatelar atua como uma “rolha” anatômica impedindo que os materiais injetados em sua substância entrem na articulação do joelho para onde se destina. Se a agulha não penetrar na membrana sinovial, há uma baixa probabilidade de material extra-articular entrar na articulação do joelho. Este é um fenômeno anatômico normal que nossos corpos utilizam para ajudar a prevenir infecções intra-articulares. O espaço articular é, de fato, uma região protegida do corpo, assim como o sistema nervoso central é protegido pela barreira hematoencefálica. Se nossa técnica de injeção colocar incorretamente o corante radiopaco na almofada de gordura infrapatelar, o resultado será uma "bolha" radiopaca bem circunscrita que fica extra-articular e é facilmente reconhecida pela floroscopia pós-injeção. Autores como Jackson (1), Wind (2) e Toda (6) demonstraram o fenômeno de acúmulo de substrato injetado no coxim adiposo infrapatelar Com esse procedimento concluído, a perna do paciente será preparada e coberta no padrão normal maneira e a artroscopia será realizada normalmente.