D-vitamiinin ja kalsiumin vaikutus luuhun lasten HIV:ssä

A.1.a. Johdanto Tämä on prospektiivinen, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu kliininen tutkimus, jonka tarkoituksena on arvioida 24 kuukauden D3-vitamiinin ja kalsiumin lisäravinteen vaikutusta luumassan kertymiseen HIV-tartunnan saaneilla lapsilla ja nuorilla.

A.1.b. Aiherekrytointi i. Yhteistutkijat rekisteröivät HIV-tartunnan saaneet henkilöt HIV-tartunnan saaneiden lasten ja nuorten joukosta, jotka saavat hoitoa osallistuvissa kohteissa, jotka täyttävät sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit.

A.1.c. Mitat:

Veri seerumin 25(OH)D-tasojen mittaamiseksi otetaan kaikilta HIV-tartunnan saaneilta lapsilta ja nuorilta osallistuvien kliinisten laitosten toimesta. Näytteet analysoidaan ja tulokset tiedetään ennen poikkileikkaustutkimuskäyntiä. Seerumin 25(OH)D-tasoja käytetään osallistujien valinnassa. Seuraavat toimenpiteet suoritetaan:

Sairaushistoria, mukaan lukien lääkkeet Raskaustesti raskaana oleville naisille Pituus ja paino Arvio murrosiästä Kalsiumin ja D-vitamiinin saanti ruokavaliosta Fyysisen aktiivisuuden arviointi Kehon luun mineraalipitoisuuden (TBBMC), koko kehon luun mineraalitiheyden määrittäminen ( TBBBMD), selkärangan BMC ja BMD sekä luun iän röntgenkuva Paastoaamuinen verenotto kivennäisaineenvaihdunnan indekseille: seerumin kalsium, fosfaatti, albumiini, alkalisen fosfataasin kokonaisaktiivisuus, 25(OH)D, 1,25(OH)2D, iPTH, virtsan kalsium ja kreatiniini.

Luun vaihtuvuuden merkkiaineet: Seerumin N-telopeptidi (N-tx, resorption merkkiaine), luuspesifinen alkalinen fosfataasi (BALP) ja osteokalsiini (muodostumisen merkkiaineet) Nämä toimenpiteet suoritetaan SLRHC:n lasten kehonkoostumusyksikössä.

A.2.a. Opintojen suunnittelu:

Kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa tutkimuksessa verrataan 24 kuukauden D3-vitamiinin ja kalsiumin lisäravinteen vaikutusta lumelääkkeeseen luun mineraalien kertymiseen. Kuusikymmentä HIV-tartunnan saanutta lasta ja nuorta, iältään 8–16, satunnaistetaan saamaan D3-vitamiinia sekä kalsiumia tai lumelääkettä. Ensisijaiset tulosmuuttujat, BMC ja BMD, mitataan ennen satunnaistamista sekä 1 ja 2 vuotta sen jälkeen. Seerumin 25(OH)D, 1,25(OH)2D, PTH, luun vaihtuvuuden merkkiaineiden sarjamittaukset arvioidaan ennen tutkimusta ja määrätyin väliajoin sen aikana.

A.2.b. Hoitovarret:

Tukikelpoiset kohteet jaetaan satunnaistuksen avulla saamaan joko:

1. D3-vitamiini (100 000 IU tai 2,5 mg) suun kautta 60 päivän välein ja alkuainekalsiumia 500 mg kahdesti päivässä; tai

2. D3-vitamiini lumelääkettä annettuna suun kautta 60 päivän välein plus kalsiumplasebo kahdesti päivässä.

   A.2.c. Sisäänpääsy ja satunnaiskäynti:

   Kaikille kelvollisille koehenkilöille suoritetaan ensimmäinen tutkimukseen pääsyn arviointi SLRHC Pediatric Body Composition Unit -yksikössä, koska he osallistuvat poikkileikkaustutkimukseen (kohta D.2.f). Koska pätevä seerumin 25(OH)D-taso tiedetään ennen poikkileikkaustutkimuskäyntiä, satunnaistettuun kliiniseen tutkimukseen oikeutetut tutkimukseen osallistujat voidaan jakaa satunnaisesti (katso Menetelmät) poikkileikkaustutkimuskäynnin aikana jompaankumpaan näistä kahdesta. hoito aseita; tällaisissa tapauksissa poikkileikkauskäynti toimii myös lähtö-/peruskäyntinä. Jokaiselle koehenkilölle annetaan ensimmäinen annos D3-vitamiinia/plaseboa ja ensimmäiset 30 päivän kalsiumia/plaseboa jaetaan. raskaana olevat naiset

   A.2.d. Seurantakäynnit:

   Osallistujat nähdään kuukausittain ensimmäisen tutkimusvuoden aikana ja kahden kuukauden välein toisena vuonna. Aloitus-/perustilanne, 12 kuukauden ja 24 kuukauden vierailut tehdään SLRHC:n kehonkoostumusyksikössä. Kaikki muut käynnit tehdään siellä, missä tavallista hoitoa saadaan. D3-vitamiinia/plaseboa annetaan opintokäynneillä kahden kuukauden välein. Kuukausikäynneillä ensimmäisen vuoden aikana ja joka 2. kuukausi toisen vuoden aikana satunnaistamisen jälkeen 30 tai 60 päivän kalsiumia/plaseboa jaetaan. Kalsiumlisän noudattaminen arvioidaan jokaisella käynnillä.

   A.2.e. 12 ja 24 kuukauden opintovierailut:

   Nämä vierailut tehdään SLRHC:n kehonkoostumusyksikössä. Jokaisella käynnillä suoritetaan seuraavat testit:

   Sairaushistoria, mukaan lukien lääkkeet Raskaustesti raskaana oleville naisille Pituus ja paino Murrosiän arviointi Kalsiumin ja D-vitamiinin saanti ruokavaliosta Fyysisen aktiivisuuden arviointi TBBMC:n, TBBBMD:n, selkärangan BMC:n ja BMD:n määritys Luuikäröntgenkuva

   A.3. MENETELMÄT

   A.3.a. Satunnaistaminen:

   HIV-tartunnan saaneiden lasten satunnaistaminen hoitoryhmiin suoritetaan tietokoneella luotujen satunnaislukujen avulla (SAS-versio 8.2 Windowsille, SAS Institute, Cary, NC). Satunnaistaminen ositetaan sukupuolen ja iän mukaan (esim. > tai < 14 vuotta), jotta varmistetaan, että hoitoryhmät ovat tasapainossa näiden muuttujien suhteen. Lohkon satunnaistamista käytetään sen varmistamiseksi, että koehenkilöiden lukumäärä kummassakin käsivarressa pysyy suunnilleen samanlaisena ajan myötä. Tutkimuksen biostatistikot luo satunnaistussekvenssin, joka välitetään tutkimusapteekkiin, joka jakaa aktiivista tai lumelääkettä, kun koehenkilöt otetaan mukaan.

   A.3.b. Sitoutuminen:

   Kalsiumin/plasebon sitoutuminen arvioidaan jokaisella käynnillä pillerimäärien ja läpipainopakkausten avulla. D-vitamiinin/plasebon noudattaminen varmistetaan valvotulla annostuksella määriteltyjen opintokäyntien aikana.

   A.3.c. Luun mineraalitilan mittaaminen lapsilla ja nuorilla:

   HIV-tartunnan saaneiden potilaiden luuston tila määritetään koko kehon ja lannerangan DXA-skannauksilla. Nämä suoritetaan SLRHC:n lasten kehonkoostumusyksikössä Hologic Delphi-A -skannerilla.

   Luun mineraalipitoisuuden mittaus grammoina DXA:lla korreloi hyvin kehon kokonaiskalsiumin kanssa (Ellis 1996). Tähän mennessä tämä laboratorio on toimittanut DXA:ta käyttäviä luun mineraali- ja kehonkoostumustietoja yli 13 000 koehenkilöstä yli 50 tutkimusprojektissa ja kliinisessä tutkimuksessa.

   Luun mineraalitiheyden cv laboratoriossamme ihmisillä on 0,8 %. Hologic Delphi

   A.4.d. Luuston iän arviointi:

   Luuston ikä määritetään standardoiduilla vasemman ranteen luuiän röntgenkuvilla, jotka tehdään SL-paikan radiologian laitoksella samana päivänä kuin DXA-kuvaukset. Standardiviittauksena käytetään sukupuolikohtaisia ​​luun iän standardeja käyttämällä tavallisia käden ja ranteen kalvoja Greulichin ja Pylen Atlasista (Greulich ja Pyle 1959). Yksittäinen lastenradiologi, joka on sokea koehenkilöiden iän ja hoitotilanteen suhteen, lukee kaikki luuiän röntgenkuvat.

   Luuston iän seurantakuvauksia ei oteta henkilöille, joiden on todettu saapuessa luuston kypsyyteen (ts. epifyysifuusio).

   Kypsymisellä on syvällinen vaikutus luun mineraalien kertymiseen. Ennen murrosiän fyysisten merkkien ilmaantumista ainoa käytettävissä oleva menetelmä suhteellisen kypsyyden tai "biologisen iän" arvioimiseksi on mitata luuston tai "luun ikä" standardoiduilla röntgensäteillä. Luuston ikä on edelleen hyödyllinen myös murrosiän fyysisten merkkien ilmaantumisen jälkeen, koska luun kypsymisen etenemisnopeus murrosiän myötä vaihtelee yksilöittäin. Se on erityisen vaihtelevaa kroonista sairautta sairastavilla lapsilla, joiden yleinen terveydentila ja kasvuvauhti ja murrosiän eteneminen voivat saada kiinni tai saada kiinni hoidon tai sairauden aktiivisuuden muutoksiin. Lapsilla, joilla on krooninen sairaus, luuston ikä voi olla parempi kypsyystilan indikaattori kuin kronologinen ikä, koko tai murrosikä. Luun ikä on siksi tärkeä kovariaatti tässä protokollassa.

   A.3.e. Arvio murrosiästä:

   Tutkijoiden suorittama standardoitu fyysinen tarkastus (Drs. Stephen Arpadi ja Mary Horlick) selvitettyään menettelystä ja perusteluista koehenkilöille ja perheenjäsenille seksuaalisen kypsymisen tason määrittämiseksi. Nämä suoritetaan opintovierailuilla SLRHC Pediatric Body Composition Unit -yksikössä Tannerin menetelmällä (Tanner 1970, Tanner 1971). Toistuvia arviointeja ei suoriteta koehenkilöille, joiden on todettu tullessaan kokeneeksi seksuaalisen kypsymisen (ts. Tanner vaihe 5).

   Koska murrosiän ajoituksessa ja tahdissa on normaalia laajaa vaihtelua, tutkimukseen osallistuneiden murrosiän tilan standardoitu sarjaarviointi suoritetaan, jotta voidaan erottaa murrosiän vaikutukset tutkimushoitojen, lisääntyneen iän, pituuden ja painon vaikutuksista luun mineraalien kertymiseen. . Tämän muuttujan mittaaminen on mahdollisesti erittäin tärkeää tutkimuksissa lapsista, joilla on kroonisia sairauksia, kuten HIV-infektio, jossa seksuaalisen kypsymisen viivästykset ovat yleisiä (de Martino 2001).

   DXA:n aiheuttamia muutoksia luun mineraalimassassa murrosiän aikana ja siihen liittyvää kasvuspurttia on raportoitu sekä miehillä että naisilla (Glastre 1990, Gilsanz 1991, Rico 1993, Mora 1999). DXA-valmistajien tuottamat vertailustandardit ja viimeaikaiset pitkittäistutkimukset ovat kuitenkin vain ikä- ja sukupuolikohtaisia ​​(Bachrach 1999). Pelkästään ikään tai murrosikään perustuvat vertailustandardit eivät auta arvioitaessa potilaita, joilla on sairauksia, kuten HIV-infektio, jotka vaikuttavat kasvuun, murrosiän ajoitukseen ja voivat itsenäisesti vaikuttaa luun mineraalien hankintaan (Leonard 1999, Thearle 2000, Arpadi 2002).

   A.3.f. Murrosiän arviointimenettely:

   Murrosiän arviointi tässä projektissa noudattaa täsmälleen BMDCS-projektin protokollaa. Murrosiän vaikutus luun mineraalien kertymiseen selitetään kaikille osallistujille tulotutkimuskäynnillä, jotta he ja heidän perheensä ymmärtävät murrosiän fyysisen tutkimuksen tarkoituksen. Lasten endokrinologi (MH) arvioi monikeskus-BMDCS-projektille laaditun protokollan mukaisesti murrosiän vaiheen. Tytöillä rintojen kehitystä arvioidaan visuaalisilla kriteereillä, mutta myös tunnustelulla murrosiän varhaisvaiheessa (Marshall ja Tanner 1971, Biro 1992). Pojilla kivesten koko arvioidaan Prader-orkidometrin munasoluilla (Zachman 1974, Biro 1995). Sekä pojilla että tytöillä häpykarvojen kehitystä arvioidaan Tannerin kriteereillä (Marshall ja Tanner 1970, 1971).

   A.3.g. Menettely pituuden ja painon mittaamiseksi:

   Seisomakorkeus mitataan lähimpään 0,1 cm:n tarkkuudella seinään asennettavalla stadionimittarilla (Holtain, Crosswell, Wales). Kullakin määritellyllä aikapisteellä saadaan kolme erillistä mittausta ja tuloksista lasketaan keskiarvo. Paino mitataan potilaiden ollessa sairaalapukussa ja mitataan lähimpään 0,1 kg:n tarkkuudella (Weight Tronix, New York, NY).

   A.3.h Arvio muuttuvista käyttäytymistekijöistä, jotka vaikuttavat luun mineraalien kertymiseen:

   Käytämme ravintotiheyskyselyä (FFQ) ruokavaliotietojen keräämiseen, jotta voimme arvioida ravintoaineiden saannin tätä tutkimusta varten. Standardoidun tiedon saanti ravinnon kautta mahdollistaa myös ruoan/ravinteiden saannin ja luun kasvun välisen suhteen tutkimisen HIV-tartunnan saaneilla lapsilla.

   Painoa kantava fyysinen aktiivisuus määritetään käyttämällä Slemenda et al (1991) julkaistua itseraportointityökalua. Vaikka useat tutkimukset tukevat lasten omaa fyysistä aktiivisuutta koskevien raporttien pätevyyttä, vain Slemendan tutkimuksessa kerrottiin lapsuuden painoa kantavan fyysisen aktiivisuuden omaraportoinnin käytöstä (Sallis 1993, Slemenda 1991).

   A.3.i. Menettelyt ravinnon saantia ja fyysistä aktiivisuutta koskeville kyselylomakkeille:

   Monikeskus BMDCS-projektia varten laaditun protokollan mukaisesti koehenkilöt suorittavat FFQ:n (vanhempansa tai huoltajansa avulla, jos he ovat alle 14-vuotiaita). Kysely kestää noin 20 minuuttia ja se täytetään vierailun yhteydessä. Jokaisen FFQ:n mukana tulee kuva, joka sisältää erilaisia ​​annoskokoja. Koehenkilöitä pyydetään ilmoittamaan, mikä kuva vastaa parhaiten heidän annoskokoaan. Koehenkilöitä muistutetaan ilmoittamaan, kuinka paljon he yleensä söivät - ei kuinka paljon tarjoiltiin.

   Kaikille osallistujille lähetetään kyselylomake, jossa heitä pyydetään muistamaan, kuinka monta tuntia kuluneen viikon aikana he olivat osallistuneet jokaiseen useasta liikunnasta. Tutkija kehottaa osallistujia muistamaan toimintansa mahdollisimman tarkasti. Lapsi voi pyytää vanhempiaan auttamaan. Kyselyn täyttämiseen kuluu noin kymmenen minuuttia.

   FFQ, BLOCKIDS (NutritionQuest, University of Berkeley, Berkeley, CA), koostuu elintarvikkeista, jotka NHANES III on tunnistanut tärkeiksi tälle ikä- ja väestöryhmälle. Tämän projektin kannalta merkittäviä mittauksia ovat D-vitamiinin ja kalsiumin saanti ravinnosta. FFQ on validoitu 8–10-vuotiailla afroamerikkalaisilla lapsilla (lohko 2000) joidenkin makro- ja mikroravinteiden osalta (esim. kalsiumin korrelaatio = 0,64). Lisävalidointitutkimuksia suunnitellaan osana BMDHC-projektia.

   A.3..j. Biokemiallisten analyysien menetelmät:

   Yleiset laboratoriotutkimukset suoritetaan tutkimuspaikkojen kliinisen kemian laboratorioissa, mukaan lukien CBC:t, lymfosyyttialaryhmät (CD4, CD8), HIV-viruskuorma, munuaisten ja maksan toimintatestit. Erikoisbiokemian seerumit (PTH, D-vitamiinin metaboliitit, OC, BSAP, NTx) jaetaan eriin, pakastetaan välittömästi keräämisen jälkeen ja siirretään SLRHC:hen, jossa niitä säilytetään -70 asteessa. Jäädytetyt näytteet analysoidaan Columbian yliopiston Irving Center for Clinical Researchin ydinlaboratoriossa. Kaikki yksittäisten koehenkilöiden näytteet analysoidaan erissä samassa määrityksessä määritysten välisen vaihtelun vähentämiseksi. Kaikki suunnitellut määritykset ovat tällä hetkellä paikallaan ydinlaboratoriossa.

   Seerumi: Sarjat ehjälle PTH:lle, D-vitamiinin metaboliitteille ja osteokalsiinille ostetaan Corning-Nichols Laboratorylta (San Juan Capistrano, CA).

   Lisäkilpirauhashormoni: PTH:ta mitataan tällä hetkellä kemiluminesenssimenetelmällä, jonka tiedetään nyt havaitsevan PTH:n 7-84 fragmentin sekä molekyylin (72) ehjän muodon (1-84). Analyysin sisäinen vaihtelu on 3,4 % ja 5,6 %. Tämän määrityksen normaali aikuisten vaihteluväli on 10-65 pg/ml.

   D-vitamiinin metaboliitit: Seeruminäytteiden uuttamisen jälkeen 25OHD mitataan radiositoutumismäärityksellä. Analyysin sisäinen vaihtelu on 7,5 % ja määritysten välinen vaihtelu 9,6 %. Normaali vaihteluväli on 9-52 ng/ml. Seerumi 1,25(OH)2D määritetään radioreseptorimäärityksellä. Normaali aikuisten vaihteluväli on 15-60 pg/ml. Analyysin sisäinen vaihtelu on 7,6 % ja määritysten välinen vaihtelu 9,8 %.

   Osteokalsiini: Osteokalsiini mitataan RIA:lla Gundbergin et ai. Analyysin sisäinen ja määritysten välinen vaihtelu on 4,3 % ja 5,7 %. Normaali vaihteluväli on 3,4-11,7 ng/ml aikuisilla miehillä, 2,4-10,0 ng/ml aikuisille premenopausaalisille naisille.

   Luuspesifinen alkalinen fosfataasi (BSAP): BSAP mitataan kiinteän faasin, kaksipisteen immunoradiometrisella määrityksellä, joka mittaa spesifisesti seerumin alkalisen fosfataasin luuston isoentsyymiä. Sarjat ostetaan Hybritech Incorporatedilta (San Diego, CA). Analyysin sisäinen ja määritysten välinen vaihtelu on 4,2 % ja 7,2 %. Normaali vaihteluväli on 8,0-16,6 ng/ml aikuisilla naisilla ja 7,2-15,8 ng/ml aikuisilla miehillä.

   Seerumin N-telopeptidi (Osteomark, Ostex, Seattle, WA) mitataan käyttämällä kompetitiivista estoa entsyymikytkettyä immunosorbenttimääritystä, joka käyttää mikrokuopat kiinteänä faasina, johon NTx on adsorboitu. Määritysarvot on ilmoitettu nmooleina luun kollageeniekvivalentteina (BCE) litraa kohti. Normaali vaihteluväli on 6,2 - 19,0 aikuisilla naisilla ja 5,4 - 24,2 aikuisilla miehillä. Analyysin sisäinen ja määritysten välinen vaihtelu on 4,6 % ja 6,9 %.

   A.3.l. HIV-taudin immunologiset ja virologiset mittaukset:

   CD-4 +lymfosyyttiluku- ja CD4 % -arvot koehenkilöille saadaan tuloksista, jotka on suoritettu kliinisissä laboratorioissa osana potilaan hoitoa. Kvantitatiiviset viruskuormitusmääritykset - Tässä tutkimuksessa kerätään HIV-RNA:ta, joka on määritetty polymeraasiketjureaktiomenetelmällä osana kliinistä hoitoa yhteistyössä toimivissa kliinisissä paikoissa.

   A.3.m Menettely turvallisuuden seurantaa ja myrkyllisyyden hallintaa varten:

   Virtsaraskaustesti annetaan kaikille hedelmällisessä iässä oleville naisille jokaisella SLRHC-käynnillä ja välittömästi ennen radiologisten tutkimusten tekemistä. Kaikilta raskaana olevilta naisilta kysytään ennen virtsakokeita ja DEXA-skannausta, ovatko he raskaana.

   Hyperkalsemian, hyperkalsiurian ja hypokalemian seuranta: Jotta koehenkilön hoitomääräyksen sokeus säilyisi, laboratorioraportit tarkistaa tohtori Shane, osatutkija, joka sijaitsee New York-Presbyterian Hospitalissa, joka on fyysisesti erillään kaikista kliiniset tutkimustilat. Tämä on myös paikka GCRC:lle, jossa suoritetaan erikoistuneita laboratoriomäärityksiä.

   Seerumin kalsiumia ja albumiinia sekä aamupaastovirtsaa seurataan kuukausittain ensimmäisen tutkimusvuoden aikana ja 2 kuukauden välein toisen vuoden aikana. Nämä määritykset suoritetaan Quest Diagnostics Laboratoryn kautta mukavuusnäytteinä (eli ajetaan, kun ne kerätään).

   Kliiniset tai laboratoriopoikkeamat, joiden tutkija katsoo liittyvän tutkimuslääkkeeseen, hoidetaan seuraavasti:

   Jos hyperkalsemiaa (>10,5 mg/dl, albumiinikorjattu) kehittyy, kalsiumin annosta pienennetään 250 mg/vrk ja tasot tarkistetaan uudelleen viikon kuluttua. Jos poikkeavuus ei parane, suun kautta otettavaa kalsiumia alennetaan viikoittain asteittain, kunnes saavutetaan normaali taso tai kalsiumin lisäannos lopetetaan. D3-vitamiinia tai lumelääkettä keskeytetään, kunnes seerumin kalsiumtaso palautuu normaaliksi.

   Koehenkilöt, joilla on jatkuvaa poikkeavuutta, ohjataan hoitavan lääkärin puoleen. D3-vitamiinia tai lumelääkettä keskeytetään, kunnes seerumin kalsiumtaso palautuu normaaliksi.

   Jos vakava hyperkalsemia kehittyy (> 12,0 mg/dl), kaikki kalsiumlisät ja D-vitamiini/plasebo lopetetaan välittömästi ja koehenkilöt poistetaan tutkimuksesta.

   Hyperkalseria Jos hyperkalsiuria kehittyy (virtsan kalsium/kreatiniini-suhde >0,25 pistemäisissä virtsanäytteissä), koehenkilölle suoritetaan 24 tunnin virtsankeräys vahvistusta varten. Vahvistetun hyperkalsiurian (>4 mg/kg/24 h) kalsiumannosta pienennetään 250 mg:lla ja pistevirtsa toistetaan viikon kuluttua. Jos poikkeavuus ei parane, kalsiumpitoisuutta alennetaan viikoittain asteittain, kunnes hyperkalseria häviää tai kalsiumlisähoito lopetetaan. Tarvittaessa D3-vitamiinia tai lumelääkettä pidätetään, kunnes virtsan kalsiumtaso palautuu normaaliksi.

   Jos hypokalsemia kehittyy (< 8,4 mg/dl, albumiinikorjattu), verestä otetaan Veren ureaTyppi, seerumin elektrolyytit, kreatiniini, 25-OHD, PTH, kreatiniini, magnesium ja albumiini.

   Potilas, jolla on vahvistettu hypokalemia, joka liittyy D-vitamiinin puutteeseen (25-OHD < 10 ng/dl ja PTH > 73), poistetaan tutkimuksesta ja lähetetään lääkärin hoitoon ja poistetaan tutkimuksesta.

   D-vitamiinin puutteen seuranta

   Ensimmäisen tutkimusvuoden aikana seerumi 25-OH:n ja iPTH:n mittaamiseksi otetaan kuukausittain ja joka toinen kuukausi toisen tutkimusvuoden aikana. Jokaisen koehenkilön näytteet pakastetaan välittömästi keräämisen jälkeen ja siirretään SLRHC:hen, jossa niitä säilytetään -70 asteessa. Vuoden välein kunkin koehenkilön näytteet analysoidaan "eränä". Näiden vuosittaisten määritysten perusteella koehenkilöt, joilla on jatkuva D-vitamiinin puutos (25-OHD<10ng/l ja PTH>73), joka kestää sekä talven että kesän, poistetaan tutkimuksesta ja ohjataan lääkärin vastaanotolle.

   Odotamme näiden erityisten poikkeavuuksien vähäisen ilmaantuvuuden. Aikaisemmassa tutkimuksessa, jossa sama annos D3-vitamiinia (100 000 IU) annettiin 60 päivän välein 6 kuukauden ajan, Guillemant et al. ei raportoinut yhtään hyperkalsemiatapausta ranskalaisilla 13-16-vuotiailla nuorilla miehillä, joilla oli kausiluonteinen D-vitamiinin puutos (Guillemant 2000). Lisäksi tohtori Shanen tekemässä meneillään olevassa tutkimuksessa (osteoporoosin ehkäisy sydänsiirron jälkeen, ROI AR 46124-04) niiden 74 henkilön joukossa, jotka saivat D-vitamiinin metabolisesti aktiivista muotoa, kalsitriolia (0,25 ug BID) oli vain 4 kalsiumin virtsaan erittymistä >400 mg/g kreatiniinia. Kalsitriolihoidon lisäksi nämä henkilöt saivat kortikosteroideja, jotka myös lisäävät kalsiumin erittymistä virtsaan. Kortikosteroidit eivät ole tässä tutkimuksessa sallittua yhteiskäyttöä.

   Emme odota D3-vitamiinin vaikuttavan haitallisesti HIV-infektioon tai antiretroviraalisiin lääkkeisiin. Kuitenkin HIV-tartunnan saaneet koehenkilöt, joiden immuunijärjestelmä heikkenee muuten selittämättömästi CD4-määrän tai CD4 %:n perusteella tai HIV-viruskuorman lisääntymisen, jonka hoitava lääkäri uskoo mahdollisesti liittyvän tutkimuslääkkeisiin, poistetaan tutkimuksesta. osallistuminen. CD4-määrän, CD-prosentin ja HIV-viruskuorman mittaukset mitataan kliinisissä hoitopaikoissa hoidon standardien mukaisesti. Tuloksia valvoo hoitava lääkäri.

   Koehenkilöt, joiden TBBMC z-pistemäärä on laskenut > 0,5 lähtötasosta yhden vuoden DXA-hoidon aikana, lopetetaan tutkimuksesta ja ohjataan hoitavan lääkärin kliiniseen lisäarviointiin. Lisäksi, jos esiintyy vähäisiä iskuja tai toistuvia murtumia, hoitavan lääkärin, turvallisuusvirkailijan ja tutkimuspäällikön suorittama kliininen arviointi määrittää, pitäisikö koehenkilö jatkaa tutkimuksessa. Tutkittavien DXA-skannaustulosten tarkkailun suorittaa tohtori Horlick, Apulaistutkija ja lasten kehonkoostumuslaboratorion johtaja St. Luke's-Rooseveltissa.

   Lopuksi, koska tämä on lumelääkekontrolloitu tutkimus, jossa on mukana lapsia, olemme päättäneet sisällyttää välivaiheen data-analyysin, joka suoritetaan 12 kuukauden hoidon aikana saaduille tiedoille (Ihmispotilaat, jakso E). NIH:n ohjeiden mukaisesti perustetaan tietoturvallisuus- ja seurantalautakunta, joka koostuu biostatistiikan, lasten HIV-sairauden, lasten endokrinologian ja lasten luun hankinnan asiantuntijoista valvomaan tutkimustuloksia turvallisuuden ja tehokkuuden suhteen ja määrittämään kriteerit tutkimuksen varhaiselle lopettamiselle neuvotellen. päätutkijan ja osatutkijan kanssa sekä määrittää, ovatko nämä kriteerit täyttyneet ja milloin.

   A.3.n Tietojen analysointi ja teholaskelmat Erityistavoite 1: Selvittää kalsiumin ja D3-vitamiinilisän vaikutus HAART-hoitoa saavien HIV-tartunnan saaneiden lasten ja nuorten luun mineraalien kertymiseen.

   Tämän tutkimuksen ensisijainen hypoteesi on, että BMC ja BMD lisääntyvät HIV-infektoituneilla potilailla, jotka on satunnaistettu saamaan D3-vitamiinia ja kalsiumia, verrattuna lumelääkettä saaviin henkilöihin. Testaamme tätä hypoteesia vertaamalla TBBMC:tä, TBBMD:tä, SBMC:tä ja SBMD:tä, jotka on mitattu koko kehon ja selkärangan DXA-skannauksilla, jotka suoritettiin lähtötilanteessa ja 1 ja 2 vuotta satunnaistamisen jälkeen kahdessa tutkimushaarassa käyttämällä hoitotarkoitusanalyysiä.

   Luun kertymätietojen analysointiin käytetään kovarianssin toistuvien mittausten analyysiä. Luun mineraalipitoisuuden eroja hoito- ja plaseboryhmien välillä verrataan 1 ja 2 vuoden kohdalla samalla kun valvotaan mahdollisia eroja ryhmien välillä tutkimukseen tullessa. Ryhmien välinen päävaikutus (D3-vitamiini ja kalsium vs. lumelääke) testaa, onko ryhmien välillä kokonaiseroa, kun taas ryhmän sisäinen x aikavuorovaikutusvaikutus testaa, onko ryhmien välinen ero vakio kahden seuraavan vuorokauden aikana. vuosia ylöspäin. D3-vitamiini- ja kalsiumryhmän muutoksen suuruutta verrataan myös BMDCS:n normatiivisiin tietoihin sen määrittämiseksi, kuinka monta lasta kussakin ryhmässä saavuttaa normaalin tason (95 % CI) käyttämällä alustavien tutkimusten osiossa C.5 esitettyä algoritmia. .

   Aikaisempien pilottitietojen perusteella TBBMC:n keskimääräinen vuotuinen muutos 30 HIV-tartunnan saaneella 7–14-vuotiaalla lapsella oli 120 g keskihajonnan ollessa 84. Poikien ja tyttöjen SD:ssä havaittiin ero. Varovaisten arvioiden säilyttämiseksi valitsimme tytöillä havaitun SD:n. Tämän voidaan olettaa olevan vuotuisen muutoksen taso, joka havaitaan lumeryhmässä. Pediatric Rosetta Projectin (NIDDK 37352), yli 1 300 lapsen poikkileikkaustutkimuksen tietoihin perustuen TBBMC:n keskimääräinen vuotuinen muutos terveillä afrikkalais-amerikkalaisilla ja latinalaisamerikkalaisilla 7–14-vuotiailla lapsilla on 195 g.

   Vaikutuskoko (d), jossa verrataan 120 g:n keskimääräistä vuotuista muutosta lumeryhmässä verrattuna 195 g:n muutokseen D3-vitamiini- ja kalsiumryhmässä, on siis 0,89. 21 lasta kussakin ryhmässä riittää havaitsemaan tämän suuruisen vaikutuksen, kun alfa = 0,05 ja beeta = 80 %. Jos otoskoko kasvatetaan 30 lapseen kussakin ryhmässä, teho riittää havaitsemaan 61 gramman eron D3-vitamiini- ja kalsiumryhmän ja lumeryhmän välillä alfa = 0,05 ja teho = 80 %. Tämä on verrattavissa kliiniseen tutkimukseen, jossa havaittiin terveitä nuoria tyttöjä (keski-ikä 11,9 vuotta), jotka saivat joko kalsiumia (110 % RDA:sta) tai lumelääkettä (Lloyd 1996).

   Erot seksuaalisen kypsymisen nopeudessa tutkimuksen aikana hoitoryhmien välillä voivat "epätasapainottaa" ryhmiä suhteessa tekijään, joka on merkittävä luumassan tuloksiin. Tämän ratkaisemiseksi olemme sisällyttäneet standardoidun mittausvaiheen puberteetin, jota käytetään kovariaattina analyyseihin.

   Erityistavoite #2: Selvitä HIV-infektion sekä D-vitamiinin ja kalsiumlisän vaikutus kivennäisaineenvaihdunnan indekseihin ja luun vaihtuvuuden markkereihin.

   Oletamme, että mineraaliaineenvaihdunnan indeksit ovat epänormaaleja (matala seerumin 25(OH)D ja kohonnut PTH) ja luun muodostumisen ja resorption biokemialliset markkerit ovat lisääntyneet HAART-hoitoa saavilla HIV-tartunnan saaneilla lapsilla normaaleihin kontrolleihin verrattuna ja että mineraaliaineenvaihdunnan ja markkerien indeksit luun muodostumisen ja resorption palautuminen normaaliksi HIV-tartunnan saaneilla lapsilla ja nuorilla, jotka on satunnaistettu saamaan D-vitamiinia ja kalsiumia. Testaamme tätä hypoteesia ensin vertaamalla luun vaihtuvuuden markkereita (osteokalsiini, BALP ja N-Tx) HIV-tartunnan saaneilla ja terveillä poikkileikkaustutkimukseen osallistuneilla lapsilla ja nuorilla käyttämällä riippumattomien näytteiden t-testiä keskiarvojen vertailuun.

   D-vitamiinia ja kalsiumlisää saavien HIV-tartunnan saaneiden lasten ja nuorten luun vaihtumismarkkereiden pitkittäisiä muutoksia verrataan myös lumelääkettä saaviin. D-vitamiinin metaboliittien tasot ja luun vaihtuvuuden markkerit ((osteokalsiini, BALP ja N-Tx) määräajoin otettuina analysoidaan käyttämällä sekamalliregressiota näiden mittareiden ajan mittaan suuntautuneiden suuntausten mallintamiseksi näiden muuttujien välisten riippuvien keskinäisten suhteiden arvioimiseksi.

   Erityinen tavoite #3: Arvioi D-vitamiinivarastoja HIV-tartunnan saaneilla lapsilla ja nuorilla, jotka saavat HAART-hoitoa.

   Oletamme, että D-vitamiinivarastot ovat pienemmät HIV-tartunnan saaneilla lapsilla verrattuna terveisiin kontrolleihin.

   Testaamme tätä vertaamalla D-vitamiinin metaboliittien seerumipitoisuuksia ja mineraaliaineenvaihdunnan indeksejä (25(OH)D 1,25(OH)2D) ja PTH) HAART-hoitoa saavilla HIV-tartunnan saaneilla lapsilla ja nuorilla terveisiin verrokkeihin. Tiedot tämän testaamiseksi saadaan poikkileikkaustutkimuksesta. HIV-tartunnan saaneiden ryhmä koostuu näytteestä HIV+-lapsista, jotka on seulottu tutkimukseen ottamista varten, kun taas terveet ryhmät koostuvat samanikäisistä lapsista, jotka on värvätty samalta naapurustolta (mukaan lukien HIV-positiivisten lasten terveet sisarukset). HIV-positiivisten lasten seerumin D-vitamiinin metaboliittien ja PTH:n seulontatasoja verrataan terveiden lasten tasoihin käyttämällä riippumattomien näytteiden t-testiä.

   Suurin kiinnostava muuttuja on 25(OH)D, koska se heijastaa parhaiten D-vitamiinivarastoja. Aikaisempien pilottitietojen perusteella odotettu keskiarvo (SD) 25(OH) HIV-tartunnan saaneilla on 21 (11) ng/ml. Tässä tutkimuksessa näytekoolla on 80 %:n kyky havaita 25(OH)D:n muutos 8 ng/ml, kun alfa = 0,05. Yleiseen lineaariseen regressiomalliin perustuvaa kovarianssianalyysiä käytetään sitten sen määrittämiseen, säilyvätkö mahdolliset ryhmäerot sen jälkeen, kun muita tekijöitä, kuten rotu, sukupuoli, arvioitu D-vitamiinin saanti ravinnosta ja auringonvalolle altistuminen, on kontrolloitu (käytetään tutkimuskuukauden sijasta auringonvalolle altistuminen).

   Erityinen tavoite 4: Arvioi, ovatko D-vitamiinivarastot HAART-hoitoa saavien HIV-tartunnan saaneiden lasten ja nuorten luumassan määräävä tekijä.

   Hypoteesimme on, että HIV-tartunnan saaneilla lapsilla ja nuorilla, jotka saavat HAART-hoitoa, D-vitamiinivarastot seerumin 25(OH)D:llä mitattuna ovat merkittävä luumassan määrääjä.

   Arvioimme näiden muuttujien suhdetta TBBMC:hen HIV-tartunnan saaneilla lapsilla ja nuorilla. Tämä tehdään analysoimalla tiedot, jotka on saatu vähintään 60 HIV-tartunnan saaneesta lapsesta ja nuoresta, jotka on seulottu pitkittäiseen kliiniseen tutkimukseen osallistumista varten. HIV-positiivisten ryhmässä käytetään lineaarista regressiota sen määrittämiseksi, onko HIV:hen liittyvillä tekijöillä, kuten viruslääkkeillä, immuunikatomarkkerilla (CD4-luku), HIV-viruskuormalla ja sytokiinitasoilla, merkitystä seerumin D-vitamiinipitoisuuksien ja luumassan ennustamisessa. Muita malliin sisällytettäviä yhteismuuttujia ovat ikä, sukupuoli, rotu, pituus, paino ja murrosikä.

   Nämä analyysit ovat erityisen kriittisiä mittauksia, jotta ne voidaan sisällyttää tähän kliiniseen tutkimukseen ja analyyseihin, koska ne mahdollistavat mahdollisten mekanististen reittien kehittämisen sekä epänormaalin luumassan etiologian että parantumiseen liittyvien välivastemuuttujien osalta.

   Usean regressiomallinnuksen avulla arvioimme TNF:n, IL-6 D-vitamiinitasojen ja TBBMC:n välisiä suhteita. On arvioitu, että 50 % seulotuista HIV-positiivisista lapsista täyttää tutkimukseen osallistumiskriteerit ja että noin 100-120 HIV-positiivista lasta on käytettävissä poikkileikkausvertailua varten, joten yhtä paljon terveitä lapsia on myös värvätty. Kun lapsia on yhteensä 200, otoskoko on riittävän suuri lisäämään 18 yhteismuuttujaa ryhmittelytekijän (HIV-positiivinen vs. terve) lisäksi ja testaamaan R2:n 5 prosentin kasvua, alfa = 0,05 ja teho = 80 %. Pelkästään 100 HIV-positiivisen lapsen otos mahdollistaa regressioanalyysin, joka sisältää jopa 9 ennustajaa, jotka yhdessä selittävät vähintään 15 % tulosmuuttujan (TBBMC jne.) varianssista alfa = 0,05 ja teho = 80 % .