L'effet de la vitamine D et du calcium sur les os dans le VIH pédiatrique

A.1.a. Introduction Il s'agit d'un essai clinique prospectif, randomisé, en double aveugle conçu pour évaluer l'effet de 24 mois de supplémentation en vitamine D3 et en calcium sur l'accumulation de masse osseuse chez les enfants et adolescents infectés par le VIH.

A.1.b. Recrutement de sujets i. Les sujets infectés par le VIH seront recrutés par des co-chercheurs parmi les enfants et les adolescents infectés par le VIH qui reçoivent un traitement dans les sites participants et qui répondent aux critères d'inclusion et d'exclusion.

A.1.c. Des mesures:

Le sang pour la mesure des taux sériques de 25(OH)D sera prélevé sur tous les enfants et adolescents infectés par le VIH par les sites cliniques participants. Les échantillons seront analysés et les résultats connus avant la visite d'étude transversale. Les taux sériques de 25(OH)D seront utilisés pour sélectionner les participants. Les mesures suivantes seront effectuées :

Antécédents médicaux, y compris les médicaments Test de grossesse pour les femmes en âge de procréer Taille et poids Évaluation du stade pubertaire Évaluation de l'apport alimentaire en calcium et en vitamine D Évaluation de l'activité physique Détermination du contenu minéral osseux total (TBBMC), densité minérale osseuse totale du corps ( TBBBMD), CMO et DMO rachidiennes et radiographie de l'âge osseux Prélèvement sanguin à jeun le matin pour les indices du métabolisme minéral : calcium sérique, phosphate, albumine, activité phosphatase alcaline totale, 25(OH)D, 1,25(OH)2D, iPTH, calcium urinaire et créatinine.

Marqueurs du remodelage osseux : N-télopeptide sérique (N-tx, un marqueur de résorption), phosphatase alcaline spécifique osseuse (BALP) et ostéocalcine (marqueurs de formation) Ces mesures seront effectuées dans l'unité de composition corporelle pédiatrique du SLRHC.

A.2.a. Étudier le design:

L'essai randomisé en double aveugle comparera l'effet de 24 mois de supplémentation en vitamine D3 et en calcium à un placebo sur l'accumulation de minéraux osseux. Soixante enfants et adolescents infectés par le VIH, âgés de 8 à 16 ans, seront randomisés pour recevoir de la vitamine D3 plus du calcium ou un placebo. Les principales variables de résultat, BMC et BMD, seront mesurées avant, et 1 et 2 ans après la randomisation. Des mesures en série des marqueurs sériques 25(OH)D, 1,25(OH)2D, PTH, du remodelage osseux seront évaluées avant et à des intervalles définis au cours de l'étude.

A.2.b. Bras de traitement :

Les sujets éligibles seront assignés par randomisation pour recevoir soit :

1. Vitamine D3 (100 000 UI ou 2,5 mg) administrée par voie orale tous les 60 jours et calcium élémentaire 500 mg deux fois par jour ; ou

2. Un placebo de vitamine D3 administré par voie orale tous les 60 jours plus un placebo de calcium deux fois par jour.

   A.2.c. Visite d'entrée et de randomisation :

   Tous les sujets éligibles auront l'évaluation initiale d'entrée à l'étude effectuée à l'unité de composition corporelle pédiatrique du SLRHC en vertu de leur participation à l'étude transversale (section D.2.f). Comme le taux sérique de 25(OH)D qualifiant sera connu avant la visite d'étude transversale, les participants à l'étude éligibles pour l'essai clinique randomisé peuvent être assignés au hasard (voir Méthodes) au cours de la visite d'étude transversale à l'un des deux bras de traitement ; dans de tels cas, la visite transversale fonctionnera également comme visite d'entrée/de référence. Chaque sujet recevra la première dose de vitamine D3/placebo et le premier approvisionnement de 30 jours de calcium/placebo sera distribué. femmes en âge de procréer

   A.2.d. Visites de suivi :

   Les participants seront vus tous les mois pendant la première année de l'étude et tous les deux mois pendant la deuxième année. Les visites d'entrée / de base, de 12 mois et de 24 mois auront lieu à l'unité de composition corporelle du SLRHC. Toutes les autres visites auront lieu sur le site où les soins habituels sont reçus. La vitamine D3/placebo sera administrée lors des visites d'étude tous les 2 mois. Lors des visites mensuelles au cours de la première année et tous les 2 mois au cours de la deuxième année après la randomisation, un approvisionnement en calcium/placebo de 30 ou 60 jours sera dispensé. L'adhésion à la supplémentation en calcium sera évaluée à chaque visite.

   A.2.e. Visites d'étude de 12 et 24 mois :

   Ces visites auront lieu à l'unité de composition corporelle du SLRHC. A chaque visite, les tests suivants seront effectués :

   Antécédents médicaux, y compris les médicaments Test de grossesse pour les femmes en âge de procréer Taille et poids Évaluation du stade pubertaire Évaluation de l'apport alimentaire en calcium et en vitamine D Évaluation de l'activité physique Détermination du TBBMC, du TBBBMD, du BMC rachidien et de la DMO Radiographie de l'âge osseux

   A.3. MÉTHODES

   A.3.a. Randomisation:

   La randomisation des enfants infectés par le VIH dans les bras de traitement sera effectuée par des nombres aléatoires générés par ordinateur (SAS version 8.2 pour Windows, SAS Institute, Cary, NC). La randomisation stratifiera selon le sexe et l'âge (par exemple, > ou < 14 ans) afin de s'assurer que les groupes de traitement sont équilibrés en ce qui concerne ces variables. La randomisation en bloc sera utilisée pour s'assurer que le nombre de sujets dans chaque bras reste approximativement similaire au fil du temps. Une séquence de randomisation sera générée par le biostatisticien de l'étude et communiquée au pharmacien chercheur qui dispensera un médicament actif ou un placebo au fur et à mesure de l'inscription des sujets.

   A.3.b. Adhérence:

   L'adhésion au calcium/placebo sera évaluée à chaque visite par le nombre de comprimés et l'utilisation de plaquettes thermoformées. L'adhésion à la vitamine D/placebo sera assurée par une administration supervisée lors de visites d'étude définies.

   A.3.c. Mesure du statut minéral osseux chez l'enfant et l'adolescent :

   Le statut minéral osseux chez les sujets infectés par le VIH sera déterminé par des analyses DXA du corps entier et de la colonne lombaire. Celles-ci seront effectuées à l'unité de composition corporelle pédiatrique du SLRHC à l'aide du scanner Hologic Delphi-A.

   La mesure du contenu minéral osseux en grammes par DXA est bien corrélée avec le calcium corporel total (Ellis 1996). À ce jour, ce laboratoire a fourni des données sur les minéraux osseux et la composition corporelle à l'aide de la DXA chez plus de 13 000 sujets pour plus de 50 projets de recherche et essais cliniques.

   Le cv pour la densité minérale osseuse chez les sujets humains dans notre laboratoire est de 0,8 %. La Delphes Hologique

   A.4.d. Évaluation de l'âge squelettique :

   L'âge squelettique sera déterminé par des radiographies standardisées de l'âge osseux du poignet gauche qui seront réalisées au département de radiologie du site SL le même jour que les scans DXA. Les normes spécifiques au sexe pour l'âge osseux utilisant des clichés simples de la main et du poignet de l'Atlas de Greulich et Pyle seront utilisées comme référence standard (Greulich et Pyle 1959). Un seul radiologue pédiatrique, qui ne connaîtra pas l'âge et l'état du traitement des sujets, lira toutes les radiographies de l'âge osseux.

   Les radiographies de suivi de l'âge osseux ne seront pas effectuées sur les sujets trouvés à l'entrée comme ayant atteint la maturité squelettique (c.-à-d. fusion épiphysaire).

   La maturation a des effets profonds sur l'accumulation de minéraux osseux. Avant l'apparition des signes physiques de la puberté, la seule méthode disponible pour évaluer la maturité relative ou «l'âge biologique» consiste à mesurer l'âge squelettique ou «osseux» par des radiographies standardisées. L'âge squelettique continue d'être utile, même après l'apparition des signes physiques de la puberté, car le rythme de progression de la maturation osseuse avec la puberté varie d'un individu à l'autre. Elle est particulièrement variable chez les enfants atteints de maladies chroniques dont l'état de santé général et les taux de croissance et de progression pubertaire peuvent « rattraper » ou « rattraper » en réponse aux changements de traitement ou à l'activité de la maladie. Chez les enfants atteints de maladies chroniques, l'âge osseux peut être un meilleur indicateur de l'état de maturation que l'âge chronologique, la taille ou le stade pubertaire. L'âge osseux est donc une co-variable importante dans ce protocole.

   A.3.e. Évaluation du statut pubertaire :

   Examen physique standardisé effectué par les investigateurs de l'étude (Drs. Stephen Arpadi et Mary Horlick) après explication de la procédure et de la justification aux sujets et aux membres de la famille pour déterminer le niveau de maturation sexuelle. Celles-ci seront effectuées lors de visites d'étude à l'unité de composition corporelle pédiatrique du SLRHC en utilisant la méthode de Tanner (Tanner 1970, Tanner 1971). Des évaluations répétées ne seront pas effectuées sur des sujets déterminés à l'entrée comme ayant connu une maturation sexuelle (c.-à-d. Tanneur étape 5).

   En raison de la grande variabilité normale du moment et du rythme de la puberté, une évaluation en série standardisée du statut pubertaire des participants à l'étude sera effectuée pour aider à faire la distinction entre les effets de la puberté et les effets des traitements à l'étude, l'augmentation de l'âge, de la taille et du poids sur l'accumulation de minéraux osseux. . La mesure de cette variable est potentiellement d'une grande importance dans les études sur les enfants atteints de maladies chroniques telles que l'infection par le VIH, où les retards de maturation sexuelle sont fréquents (de Martino 2001).

   Des modifications de la masse minérale osseuse par DXA au moment de la puberté et la poussée de croissance qui l'accompagne ont été signalées chez les hommes et les femmes (Glastre 1990, Gilsanz 1991, Rico 1993, Mora 1999). Cependant, les normes de référence générées par les fabricants de DXA et les études longitudinales récentes ne sont spécifiques qu'à l'âge et au sexe (Bachrach 1999). Les normes de référence basées uniquement sur l'âge ou la puberté ne sont pas utiles pour évaluer les patients atteints de troubles, tels que l'infection par le VIH, qui affectent la croissance, le moment de la puberté et peuvent affecter indépendamment l'acquisition de minéraux osseux (Leonard 1999, Thearle 2000, Arpadi 2002).

   A.3.f. Procédure d'évaluation du statut pubertaire :

   L'évaluation de la puberté dans ce projet suivra exactement le protocole du projet BMDCS. L'impact du stade pubertaire sur l'accumulation de minéraux osseux sera expliqué à tous les participants lors de la visite d'étude d'entrée, afin qu'eux-mêmes et leurs familles comprennent le but de l'examen physique pour le statut pubertaire. L'endocrinologue pédiatrique (MH), suivant le protocole établi pour le projet multicentrique BMDCS, évaluera le stade pubertaire. Pour les filles, le développement mammaire sera évalué par des critères visuels, mais aussi par la palpation dans les premiers stades de la puberté (Marshall et Tanner 1971, Biro 1992). Pour les garçons, la taille des testicules sera évaluée à l'aide des ovoïdes de l'orchidomètre de Prader (Zachman 1974, Biro 1995). Pour les garçons comme pour les filles, le développement des poils pubiens sera évalué selon les critères de Tanner (Marshall et Tanner 1970, 1971).

   A.3.g. Procédure de mesure de la taille et du poids :

   La taille debout sera mesurée au 0,1 cm près à l'aide d'un stadiomètre mural (Holtain, Crosswell, Pays de Galles). Trois mesures distinctes seront obtenues à chaque instant spécifié et les résultats seront moyennés. Le poids sera obtenu avec des sujets en blouse d'hôpital et mesuré à 0,1 kg près (Weight Tronix, New York, NY).

   A.3.h. Évaluation des facteurs comportementaux modifiables qui influencent l'accumulation de minéraux osseux :

   Nous utiliserons un questionnaire de fréquence alimentaire (FFQ) pour la collecte de données alimentaires afin de fournir une estimation de l'apport nutritionnel pour cette étude. La disponibilité d'informations standardisées sur l'apport alimentaire permettra également d'étudier la relation entre l'apport alimentaire/nutriment et l'accrétion osseuse au cours de la croissance chez les enfants infectés par le VIH.

   L'activité physique avec mise en charge sera déterminée à l'aide de l'outil d'auto-évaluation publié de Slemenda et al (1991). Bien que plusieurs études appuient la validité des mesures des autodéclarations de l'activité physique des enfants, seule l'étude de Slemenda a rapporté l'utilisation de l'autodéclaration de l'activité physique avec mise en charge pendant l'enfance (Sallis 1993, Slemenda 1991).

   A.3.i. Procédures pour les questionnaires sur les apports alimentaires et l'activité physique :

   Suivant le protocole établi pour le projet multicentrique BMDCS, les sujets rempliront un FFQ (avec l'aide de leur parent ou tuteur s'ils ont moins de 14 ans). Le questionnaire prendra environ 20 minutes et sera rempli au moment de la visite. Une image contenant différentes tailles de portion sera incluse avec chaque FFQ. Les sujets sont invités à indiquer quelle image correspond le mieux à la taille de leur portion. Il sera rappelé aux sujets d'indiquer la quantité qu'ils mangeaient habituellement - et non la quantité servie.

   Tous les participants recevront un questionnaire leur demandant de se rappeler le nombre d'heures au cours de la semaine écoulée pendant lesquelles ils ont été impliqués dans chacune de plusieurs activités physiques. L'investigateur demandera aux participants de rappeler leur activité aussi précisément que possible. L'enfant peut demander au parent de l'aider. Une dizaine de minutes est nécessaire pour remplir le questionnaire.

   Le FFQ, BLOCKIDS (NutritionQuest, Université de Berkeley, Berkeley, CA), est composé d'aliments identifiés par NHANES III comme importants pour cet âge et ce groupe démographique. Dans le cadre de ce projet, les mesures comprennent l'apport alimentaire en vitamine D et en calcium. Le FFQ a été validé chez les enfants afro-américains âgés de 8 à 10 ans (Block 2000) pour certains macro et micronutriments (par ex. corrélation pour le calcium = 0,64). Des études de validation supplémentaires sont prévues dans le cadre du projet BMDHC.

   A.3..j. Procédures pour les analyses biochimiques :

   Les tests de laboratoire généraux seront effectués dans les laboratoires de chimie clinique des sites d'étude, y compris les CBC, les sous-ensembles de lymphocytes (CD4, CD8), la charge virale du VIH, les tests de la fonction rénale et hépatique. Les sérums pour les biochimies spécialisées (PTH, métabolites de la vitamine D, OC, BSAP, NTx) sont aliquotés, congelés immédiatement après le prélèvement et transférés au SLRHC où ils seront stockés à -70 degrés. Les échantillons congelés seront analysés dans le laboratoire central du Irving Center for Clinical Research de l'Université de Columbia. Tous les échantillons de sujets individuels seront analysés par lots dans le même essai afin de réduire la variabilité inter-essais. Tous les tests prévus sont actuellement en place dans le laboratoire principal.

   Sérum : les kits pour la PTH intacte, les métabolites de la vitamine D et l'ostéocalcine seront achetés auprès du laboratoire Corning-Nichols (San Juan Capistrano, CA).

   Hormone parathyroïdienne : La PTH est actuellement mesurée par une méthode chimiluminescente qui est maintenant connue pour détecter le fragment 7-84 de la PTH ainsi que la forme intacte (1-84) de la molécule (72). La variabilité intra-essai et inter-essai est de 3,4 % et 5,6 % respectivement. La plage adulte normale pour ce dosage est de 10 à 65 pg/ml.

   Métabolites de la vitamine D : après extraction des échantillons de sérum, la 25OHD sera mesurée dans un test de liaison radio. Les variabilités intra-essai et inter-essai sont respectivement de 7,5% et 9,6%. La plage normale est de 9 à 52 ng/ml. La 1,25(OH)2D sérique sera dosée dans un dosage radiorécepteur. La plage adulte normale est de 15 à 60 pg/ml. Les variabilités intra-essai et inter-essai sont respectivement de 7,6% et 9,8%.

   Ostéocalcine : L'ostéocalcine est mesurée par RIA selon la méthode de Gundberg et al. Les variabilités intra-essai et inter-essai sont respectivement de 4,3% et 5,7%. La plage normale est de 3,4 à 11,7 ng/ml pour les hommes adultes, 2,4 à 10,0 ng/ml pour les femmes adultes préménopausées.

   Phosphatase alcaline spécifique osseuse (BSAP) : la BSAP est mesurée par un dosage immunoradiométrique en phase solide à deux sites qui mesure spécifiquement l'isoenzyme squelettique de la phosphatase alcaline dans le sérum. Les kits sont achetés auprès de Hybritech Incorporated (San Diego, CA). Les variabilités intra-essai et inter-essai sont respectivement de 4,2% et 7,2%. La plage normale est de 8,0 à 16,6 ng/ml pour les femmes adultes et de 7,2 à 15,8 ng/ml pour les hommes adultes.

   Le N-télopeptide sérique (Osteomark, Ostex, Seattle, WA) est mesuré à l'aide d'un dosage immuno-enzymatique à inhibition compétitive qui utilise des micropuits comme phase solide sur laquelle NTx a été adsorbé. Les valeurs de dosage sont exprimées en nmoles d'équivalents de collagène osseux (BCE) par litre. La plage normale est de 6,2 à 19,0 chez les femmes adultes et de 5,4 à 24,2 chez les hommes adultes. Les variabilités intra-essai et inter-essai sont respectivement de 4,6% et 6,9%.

   A.3.l. Mesures immunologiques et virologiques de la maladie à VIH :

   Le nombre de CD-4 + lymphocytes et les valeurs de CD4% pour les sujets seront obtenus à partir des résultats obtenus dans les laboratoires du site clinique dans le cadre des soins aux patients. Des dosages quantitatifs de la charge virale - L'ARN du VIH déterminé par la méthode de réaction en chaîne par polymérase effectuée dans le cadre des soins cliniques sur les sites cliniques collaborateurs seront collectés et utilisés pour cette étude.

   A.3.m. Procédure de surveillance de la sécurité et de gestion de la toxicité :

   Un test de grossesse urinaire sera administré à toutes les femmes en âge de procréer lors de chaque visite au SLRHC et immédiatement avant la réalisation de toute étude radiologique. Toutes les femmes en âge de procréer seront interrogées pour savoir si elles sont enceintes avant le test d'urine et l'analyse DEXA.

   Surveillance de l'hypercalcémie, de l'hypercalciurie et de l'hypocalémie : afin de maintenir l'aveugle de l'attribution du traitement au sujet, les rapports de laboratoire seront examinés par le Dr Shane, un co-investigateur, situé au New York-Presbyterian Hospital, qui est physiquement séparé de l'un des installations de recherche clinique. C'est également l'emplacement du GCRC où des tests de laboratoire spécialisés seront effectués.

   Le calcium sérique et l'albumine et l'urine à jeun du matin seront surveillés sur une base mensuelle pendant la première année de l'étude, et tous les 2 mois pendant la deuxième année. Ces tests seront effectués par l'intermédiaire du Quest Diagnostics Laboratory en tant qu'échantillons de commodité (c'est-à-dire, exécutés lors de la collecte).

   Les anomalies cliniques ou de laboratoire considérées par l'investigateur comme étant liées au médicament à l'étude seront gérées comme suit :

   Si une hypercalcémie (>10,5 mg/dl, corrigée en fonction de l'albumine) se développe, la dose de calcium sera réduite de 250 mg/jour et les taux seront revérifiés une semaine plus tard. Si l'anomalie ne se résout pas, des réductions hebdomadaires progressives du calcium oral seront suivies jusqu'à ce qu'un niveau normal soit atteint ou que la supplémentation en calcium soit interrompue. La vitamine D3 ou le placebo seront suspendus jusqu'à ce que le calcium sérique revienne à la normale.

   Les sujets présentant une anomalie persistante seront référés au médecin traitant. La vitamine D3 ou le placebo seront suspendus jusqu'à ce que le calcium sérique revienne à la normale.

   Si une hypercalcémie sévère se développe (> 12,0 mg/dl), tous les suppléments de calcium et de vitamine D/placebo seront immédiatement interrompus et les sujets seront retirés de l'étude.

   Hypercalcémie Si une hypercalciurie se développe (rapport calcium / créatinine urinaire > 0,25 sur des échantillons d'urine ponctuels), le sujet subira un prélèvement d'urine de 24 heures pour confirmation. En cas d'hypercalciurie confirmée (>4mg/kg/24h), la dose de calcium sera diminuée de 250mg et une urine spot répétée une semaine plus tard. Si l'anomalie ne se résout pas, des réductions graduelles hebdomadaires du calcium seront suivies jusqu'à ce que l'hypercalcémie se résolve ou que la supplémentation en calcium soit interrompue. Si nécessaire, la vitamine D3 ou le placebo seront suspendus jusqu'à ce que le calcium urinaire revienne à la normale.

   Si une hypocalcémie se développe (< 8,4 mg/dl, corrigé pour l'albumine), le sang sera prélevé pour l'urée sanguine, les électrolytes sériques, la créatinine, le 25-OHD, la PTH, la créatinine, le magnésium et l'albumine.

   Un sujet présentant une hypocalémie confirmée associée à une carence en vitamine D (25-OHD <10 ng/dl et PTH >73 sera retiré de l'étude et référé à son médecin pour traitement et retiré de l'étude

   Surveillance de la carence en vitamine D

   Au cours de la première année d'étude, le sérum pour la mesure de la 25-OH et de l'iPTH sera prélevé mensuellement et tous les 2 mois au cours de la deuxième année d'étude. Les spécimens de chaque sujet seront congelés immédiatement après la collecte et transférés au SLRHC où ils seront stockés à -70 degrés. A des intervalles d'un an, les échantillons de chaque sujet seront dosés de manière "par lots". Sur la base de ces déterminations annuelles, les sujets présentant une carence persistante en vitamine D (25-OHD<10ng/l et PTH>73) qui dure tout au long des mois d'hiver et d'été, seront retirés de l'étude et référés à leur médecin.

   Nous prévoyons une faible incidence de ces anomalies particulières. Dans une étude antérieure dans laquelle la même dose de vitamine D3 (100 000 UI) était administrée tous les 60 jours pendant 6 mois, Guillemant et al. n'ont signalé aucun cas d'hypercalcémie chez les adolescents français âgés de 13 à 16 ans présentant une carence saisonnière en vitamine D (Guillemant 2000). De plus, dans une étude en cours menée par le Dr Shane (Prevention of Osteoporosis After Cardiac Transplantation, ROI AR 46124-04), parmi les 74 sujets recevant la forme métaboliquement active de la vitamine D, le calcitriol (0,25 ug BID), il y avait seulement 4 épisodes d'excrétion urinaire de calcium > 400 mg/g de créatinine. En plus d'être sous calcitriol, ces sujets recevaient des corticostéroïdes, qui augmentent également l'excrétion urinaire de calcium. Les corticostéroïdes ne sont pas un médicament co-administré autorisé dans la présente étude.

   Nous ne prévoyons pas que la vitamine D3 aura un effet indésirable sur l'infection par le VIH ou les médicaments antirétroviraux. Cependant, les sujets infectés par le VIH qui connaissent une baisse autrement inexpliquée de l'état immunitaire, basée sur le nombre de CD4 ou le pourcentage de CD4, ou une augmentation de la mesure de la charge virale du VIH que le médecin traitant considère comme possiblement liée aux médicaments à l'étude seront retirés de l'étude. participation. Les mesures du nombre de CD4, du CD% et de la charge virale du VIH seront mesurées sur les sites de soins cliniques conformément aux normes de soins. Les résultats seront contrôlés par le médecin traitant.

   Les sujets dont le score z TBBMC est > 0,5 par rapport au départ lors de la DXA de traitement d'un an seront interrompus de l'étude et référés pour une évaluation clinique supplémentaire par le médecin traitant. De plus, si des fractures à faible impact ou répétées se produisent, une évaluation clinique par le médecin traitant, le responsable de la sécurité et l'IP de l'étude déterminera si le sujet doit rester à l'étude. Le suivi des résultats de l'analyse DXA des sujets de l'étude sera effectué par le Dr Horlick, un Co-investigateur et directeur du Pediatric Body Composition Laboratory à St. Luke's-Roosevelt.

   Enfin, comme il s'agit d'un essai contrôlé par placebo impliquant des enfants, nous avons choisi d'inclure une analyse de données intermédiaire à effectuer sur les données de traitement de 12 mois (sujets humains, section E.). Un comité de sécurité et de surveillance des données composé d'experts en biostatistique, en maladie pédiatrique à VIH, en endocrinologie pédiatrique et en acquisition osseuse pédiatrique sera établi conformément aux directives des NIH pour surveiller les résultats de l'étude en termes de sécurité et d'efficacité, afin d'établir des critères d'arrêt précoce de l'étude en consultation. avec le principal et les co-chercheurs, et pour déterminer si et quand ces critères ont été remplis.

   A.3.n Analyse des données et calculs de puissance Objectif spécifique 1 : Déterminer l'effet de la supplémentation en calcium et en vitamine D3 sur l'accumulation de minéraux osseux chez les enfants et les adolescents infectés par le VIH sous HAART.

   L'hypothèse principale de cette étude est que la CMO et la DMO augmenteront chez les sujets infectés par le VIH randomisés pour recevoir de la vitamine D3 plus du calcium par rapport aux sujets recevant un placebo. Nous testerons cette hypothèse en comparant TBBMC, TBBMD, SBMC et SBMD mesurés par des analyses DXA du corps total et de la colonne vertébrale effectuées au départ et à 1 et 2 ans après la randomisation dans les 2 bras de l'étude à l'aide d'une analyse en intention de traiter.

   Une analyse de covariance à mesures répétées sera utilisée pour analyser les données d'accumulation osseuse. Les différences de contenu minéral osseux entre les groupes de traitement et de placebo seront comparées à 1 et 2 ans tout en contrôlant les éventuelles différences entre les groupes à l'entrée dans l'essai. L'effet principal inter-groupes (vitamine D3 et calcium versus placebo) testera s'il existe une différence globale entre les groupes, tandis que l'effet d'interaction intra-groupe x temps testera si la différence entre les groupes est constante sur les deux périodes suivantes. des années. L'ampleur du changement dans le groupe vitamine D3 et calcium sera également comparée aux données normatives du BMDCS pour déterminer combien d'enfants dans chaque groupe atteignent des niveaux dans les limites normales (IC à 95 %) en utilisant l'algorithme présenté dans la section C.5 des études préliminaires. .

   Sur la base de nos données pilotes antérieures, le changement annuel moyen de TBBMC chez 30 enfants infectés par le VIH âgés de 7 à 14 ans était de 120 g avec un écart type de 84. Une différence de SD entre les garçons et les filles a été notée. Afin de maintenir des estimations conservatrices, nous avons choisi SD observé chez les filles. Cela peut être supposé être le niveau de changement annuel qui sera observé dans le groupe placebo. Sur la base des données du Pediatric Rosetta Project (NIDDK 37352), une étude transversale de plus de 1300 enfants, le changement annuel moyen de TBBMC chez les enfants afro-américains et hispaniques en bonne santé âgés de 7 à 14 ans est de 195 g.

   La taille d'effet (d) comparant une variation annuelle moyenne de 120 g dans le groupe placebo versus une variation de 195 g dans le groupe vitamine D3 et calcium est donc de 0,89. Vingt et un enfants dans chaque groupe seront suffisants pour détecter une taille d'effet de cette ampleur avec alpha = 0,05 et bêta = 80 %. Si la taille de l'échantillon est portée à 30 enfants dans chaque groupe, la puissance sera suffisante pour détecter une différence de 61 g entre le groupe vitamine D3 et calcium et le groupe placebo avec alpha = 0,05 et puissance = 80 %. Ceci est comparable à la différence observée dans un essai clinique sur des adolescentes en bonne santé (âge moyen, 11,9 ans) qui ont reçu soit du calcium (110 % des AJR) soit un placebo (Lloyd 1996).

   Les différences de taux de maturation sexuelle au cours de l'étude entre les groupes de traitement peuvent "déséquilibrer" les groupes par rapport à un facteur significatif pour les résultats de la masse osseuse. Pour résoudre ce problème, nous avons inclus une mesure standardisée du stade pubertaire à utiliser comme covariable dans les analyses.

   Objectif spécifique #2 : Déterminer l'effet de l'infection par le VIH et de la supplémentation en vitamine D et en calcium sur les indices du métabolisme minéral et les marqueurs du remodelage osseux.

   Nous émettons l'hypothèse que les indices du métabolisme minéral sont anormaux (25(OH)D sérique bas et PTH élevée) et que les marqueurs biochimiques de la formation et de la résorption osseuse sont augmentés chez les enfants infectés par le VIH sous HAART par rapport aux témoins normaux et que les indices du métabolisme minéral et les marqueurs de la formation et de la résorption osseuses reviendront à la normale chez les enfants et les adolescents infectés par le VIH qui sont randomisés pour recevoir une supplémentation en vitamine D et en calcium. Nous testerons d'abord cette hypothèse en comparant les marqueurs du remodelage osseux (ostéocalcine, BALP et N-Tx) chez les enfants et adolescents infectés par le VIH et en bonne santé inscrits dans l'étude transversale en utilisant des tests t pour échantillons indépendants pour comparer les moyennes.

   Les changements longitudinaux des marqueurs du remodelage osseux chez les enfants et les adolescents infectés par le VIH recevant un supplément de vitamine D et de calcium seront également comparés à ceux recevant un placebo. Les niveaux de métabolites de la vitamine D et les marqueurs du remodelage osseux ((ostéocalcine, BALP et N-Tx) pris à intervalles seront analysés à l'aide d'un modèle de régression mixte pour modéliser les tendances de ces mesures au fil du temps afin d'évaluer les interrelations dépendantes entre ces variables.

   Objectif spécifique #3 : Évaluer les réserves de vitamine D chez les enfants et adolescents infectés par le VIH sous HAART.

   Nous émettons l'hypothèse que les réserves de vitamine D sont diminuées chez les enfants infectés par le VIH par rapport aux témoins sains.

   Nous testerons cela en comparant les taux sériques de métabolites de la vitamine D et les indices du métabolisme minéral (25(OH)D 1,25(OH)2D) et PTH) chez des enfants et des adolescents infectés par le VIH recevant un HAART par rapport à des témoins sains. Les données pour tester cela seront obtenues à partir de l'étude transversale. Le groupe infecté par le VIH sera composé d'un échantillon d'enfants séropositifs dépistés pour le recrutement dans l'étude tandis que le groupe en bonne santé sera composé d'enfants d'âge similaire recrutés dans le même quartier (y compris les frères et sœurs en bonne santé des enfants séropositifs). Les niveaux de dépistage des métabolites sériques de la vitamine D et de la PTH chez les enfants séropositifs seront comparés aux niveaux chez les enfants en bonne santé à l'aide d'un test t d'échantillons indépendants.

   La principale variable d'intérêt est la 25(OH)D car elle reflète le mieux les réserves de vitamine D. Sur la base de données pilotes antérieures, la moyenne (ET) attendue de 25(OH) chez les sujets infectés par le VIH est de 21 (11) ng/ml. La taille de l'échantillon dans la présente étude a une puissance de 80 % pour détecter un changement de 25(OH) D de 8 ng/ml avec alpha = 0,05. L'analyse de la covariance basée sur un modèle de régression linéaire général sera ensuite utilisée pour déterminer s'il reste d'éventuelles différences de groupe après avoir contrôlé d'autres facteurs tels que la race, le sexe, l'apport alimentaire estimé en vitamine D et l'exposition au soleil (en utilisant le mois d'étude comme substitut pour exposition au soleil).

   Objectif spécifique #4 : Évaluer si les réserves de vitamine D sont un déterminant de la masse osseuse chez les enfants et adolescents infectés par le VIH sous HAART.

   Notre hypothèse est que chez les enfants et adolescents infectés par le VIH recevant un HAART, les réserves de vitamine D, mesurées par la 25(OH)D sérique, sont un déterminant significatif de la masse osseuse.

   Nous évaluerons la relation entre ces variables et la TBBMC chez les enfants et adolescents infectés par le VIH. Cela sera réalisé grâce à l'analyse des données obtenues à partir d'un échantillon d'au moins 60 enfants et adolescents infectés par le VIH en cours de dépistage pour l'inscription à l'essai clinique longitudinal. Au sein du groupe séropositif, la régression linéaire sera utilisée pour déterminer si les facteurs liés au VIH, notamment les médicaments antiviraux, les marqueurs d'immunodéficience (nombre de CD4), la charge virale du VIH et les niveaux de cytokines jouent un rôle dans la prédiction des niveaux sériques de vitamine D et de la masse osseuse. Les covariables supplémentaires qui seront incluses dans le modèle comprennent l'âge, le sexe, la race, la taille, le poids et le stade pubertaire.

   Ces analyses sont des mesures particulièrement critiques à inclure dans cet essai clinique et dans les analyses car elles permettront le développement de voies mécanistes potentielles pour l'étiologie de la masse osseuse anormale et les variables de réponse intermédiaires impliquées dans l'amélioration.

   À l'aide d'un modèle de régression multiple, nous évaluerons les relations entre les niveaux de TNF, d'IL-6 vitamine D et de TBBMC. On estime que 50 % des enfants séropositifs qui sont dépistés répondront aux critères d'inclusion pour l'essai et qu'environ 100 à 120 enfants séropositifs seront disponibles pour la comparaison transversale et donc un nombre égal d'enfants en bonne santé seront également recruté. Avec un total de 200 enfants, la taille de l'échantillon sera suffisamment grande pour ajouter jusqu'à 18 covariables en plus du facteur de regroupement (séropositif versus en bonne santé) et tester une augmentation de 5 % du R2, avec alpha = 0,05 et puissance = 80 %. Un échantillon de 100 enfants séropositifs permettra à lui seul une analyse de régression qui comprend jusqu'à 9 prédicteurs qui expliquent collectivement au moins 15 % de la variance de la variable de résultat (TBBMC, etc.) avec alpha = 0,05 et puissance = 80 % .