El efecto de la vitamina D y el calcio en los huesos en pacientes con VIH pediátrico

A.1.a. Introducción Este es un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, doble ciego, diseñado para evaluar el efecto de 24 meses de suplementación con vitamina D3 y calcio sobre la acumulación de masa ósea en niños y adolescentes infectados por el VIH.

A.1.b. Reclutamiento de sujetos i. Los co-investigadores inscribirán a los sujetos infectados por el VIH entre los niños y adolescentes infectados por el VIH que reciben tratamiento en los centros participantes que cumplen con los criterios de inclusión y exclusión.

A.1.c. Mediciones:

Los sitios clínicos participantes obtendrán sangre para la medición de los niveles séricos de 25(OH)D de todos los niños y adolescentes infectados por el VIH. Las muestras se analizarán y los resultados se conocerán antes de la visita de estudio transversal. Los niveles séricos de 25(OH)D se utilizarán para seleccionar a los participantes. Se realizarán las siguientes medidas:

Historial médico, incluidos los medicamentos Prueba de embarazo para mujeres en edad fértil Altura y peso Evaluación de la etapa puberal Evaluación de la ingesta dietética de calcio y vitamina D Evaluación de la actividad física Determinación del contenido mineral óseo corporal total (TBBMC), densidad mineral ósea corporal total ( TBBBMD), BMC espinal y BMD, y radiografía de edad ósea Extracción de sangre en ayunas por la mañana para índices de metabolismo mineral: calcio sérico, fosfato, albúmina, actividad de fosfatasa alcalina total, 25 (OH) D, 1,25 (OH) 2D, iPTH, calcio y creatinina urinarios.

Marcadores de recambio óseo: N-telopéptido sérico (N-tx, un marcador de resorción), fosfatasa alcalina específica del hueso (BALP) y osteocalcina (marcadores de formación) Estas medidas se realizarán en la Unidad de Composición Corporal Pediátrica del SLRHC.

A.2.a. Diseño del estudio:

El ensayo aleatorio doble ciego comparará el efecto de 24 meses de suplementación con vitamina D3 y calcio con el placebo en la acumulación de minerales óseos. Sesenta niños y adolescentes infectados por el VIH, de 8 a 16 años, serán asignados aleatoriamente para recibir vitamina D3 más calcio o placebo. Las variables de resultado primarias, BMC y BMD, se medirán antes y 1 y 2 años después de la aleatorización. Se evaluarán mediciones en serie de 25(OH)D, 1,25(OH)2D, PTH, marcadores de recambio óseo en suero antes y en intervalos definidos durante el estudio.

A.2.b. Brazos de tratamiento:

Los sujetos elegibles serán asignados aleatoriamente para recibir:

1. vitamina D3 (100.000 UI o 2,5 mg) por vía oral cada 60 días y calcio elemental 500 mg dos veces al día; o

2. Placebo de vitamina D3 administrado por vía oral cada 60 días más placebo de calcio dos veces al día.

   A.2.c. Visita de ingreso y aleatorización:

   A todos los sujetos elegibles se les realizará la evaluación inicial de ingreso al estudio en la Unidad Pediátrica de Composición Corporal del SLRHC en virtud de su participación en el estudio transversal (Sección D.2.f). Como el nivel de 25(OH)D en suero que califica se conocerá antes de la visita del estudio transversal, los participantes del estudio elegibles para el ensayo clínico aleatorizado pueden ser asignados al azar (ver Métodos) durante la visita del estudio transversal a uno de los dos brazos de tratamiento; en tales casos, la visita transversal también funcionará como la visita de entrada/línea de base. Cada sujeto recibirá la primera dosis de vitamina D3/placebo y se dispensará el primer suministro de calcio/placebo para 30 días. mujeres en edad fértil

   A.2.d. Visitas de seguimiento:

   Los participantes serán vistos mensualmente durante el primer año del estudio y cada dos meses durante el segundo año. Las visitas de entrada/línea de base, 12 meses y 24 meses se llevarán a cabo en la Unidad de Composición Corporal de SLRHC. Todas las demás visitas se realizarán en el sitio donde se recibe la atención habitual. Se administrará vitamina D3/placebo durante las visitas del estudio cada 2 meses. En las visitas mensuales durante el primer año y cada 2 meses durante el segundo año después de la aleatorización, se administrará un suministro de calcio/placebo para 30 o 60 días. La adherencia a los suplementos de calcio se evaluará en cada visita.

   A.2.e. Visitas de estudio de 12 y 24 meses:

   Estas visitas se llevarán a cabo en la Unidad de Composición Corporal de SLRHC. En cada visita se realizarán las siguientes pruebas:

   Historial médico, incluidos los medicamentos Prueba de embarazo para mujeres en edad fértil Altura y peso Evaluación de la etapa puberal Evaluación de la ingesta dietética de calcio y vitamina D Evaluación de la actividad física Determinación de TBBMC, TBBBMD, BMC espinal y BMD Radiografía de edad ósea

   A.3. MÉTODOS

   A.3.a. Aleatorización:

   La aleatorización de los niños infectados por el VIH a los brazos de tratamiento se realizará mediante números aleatorios generados por computadora (SAS versión 8.2 para Windows, SAS Institute, Cary, NC). La aleatorización se estratificará por sexo y edad (p. ej., > o < 14 años) para garantizar que los grupos de tratamiento estén equilibrados con respecto a estas variables. Se utilizará la aleatorización en bloques para garantizar que el número de sujetos en cada brazo se mantenga aproximadamente similar a lo largo del tiempo. El bioestadístico del estudio generará una secuencia de aleatorización y la comunicará al farmacéutico de investigación, quien administrará el medicamento activo o placebo a medida que se inscriban los sujetos.

   A.3.b. Adherencia:

   La adherencia al calcio/placebo se evaluará en cada visita a través del conteo de píldoras y el uso de blísteres. La adherencia a la vitamina D/placebo se garantizará mediante la administración supervisada durante visitas de estudio definidas.

   A.3.c. Medición del estado mineral óseo en niños y adolescentes:

   El estado mineral óseo en sujetos infectados por el VIH se determinará mediante exploraciones DXA de todo el cuerpo y de la columna lumbar. Estos se realizarán en la Unidad de Composición Corporal Pediátrica SLRHC utilizando el Hologic Delphi-A Scanner.

   La medición del contenido mineral óseo en gramos por DXA se correlaciona bien con el calcio corporal total (Ellis 1996). Hasta la fecha, este laboratorio ha proporcionado datos de composición corporal y minerales óseos mediante DXA en más de 13.000 sujetos para más de 50 proyectos de investigación y ensayos clínicos.

   El cv para la densidad mineral ósea en sujetos humanos en nuestro laboratorio es del 0,8%. El Hologic Delfos

   A.4.d. Evaluación de la edad esquelética:

   La edad esquelética se determinará mediante radiografías estandarizadas de la edad ósea de la muñeca izquierda que se realizarán en el Departamento de Radiología del sitio SL el mismo día que las exploraciones DXA. Se utilizarán como referencia estándar los estándares específicos del sexo para la edad ósea utilizando radiografías simples de la mano y la muñeca del Atlas de Greulich y Pyle (Greulich y Pyle 1959). Un solo radiólogo pediátrico, que no conocerá la edad y el estado del tratamiento de los sujetos, leerá todas las radiografías de edad ósea.

   No se realizarán radiografías de seguimiento de la edad ósea en sujetos que al ingresar hayan alcanzado la madurez esquelética (es decir, fusión epifisaria).

   La maduración tiene efectos profundos en la acumulación de minerales óseos. Antes de la aparición de los signos físicos de la pubertad, el único método disponible para evaluar la madurez relativa o "edad biológica" es medir la edad esquelética o "ósea" mediante radiografías estandarizadas. La edad esquelética sigue siendo útil, incluso después de la aparición de los signos físicos de la pubertad, porque la tasa de progresión de la maduración ósea con la pubertad varía entre los individuos. Es particularmente variable en niños con enfermedades crónicas cuyo estado de salud general y tasas de crecimiento y progreso puberal pueden "ponerse al día" o "ponerse al día" en respuesta a cambios en el tratamiento o en la actividad de la enfermedad. En niños con enfermedades crónicas, la edad ósea puede ser un mejor indicador del estado madurativo que la edad cronológica, el tamaño o la etapa puberal. Por lo tanto, la edad ósea es una covariable importante en este protocolo.

   A.3.e. Evaluación del estado puberal:

   Examen físico estandarizado realizado por los investigadores del estudio (Drs. Stephen Arpadi y Mary Horlick) después de la explicación del procedimiento y la justificación a los sujetos y familiares para determinar el nivel de maduración sexual. Estos se realizarán durante las visitas de estudio a la Unidad Pediátrica de Composición Corporal SLRHC utilizando el método de Tanner (Tanner 1970, Tanner 1971). No se realizarán evaluaciones repetidas en sujetos que se determine al ingresar que han experimentado la maduración sexual (es decir, Etapa de Tanner 5).

   Debido a la amplia variabilidad normal en el momento y el ritmo de la pubertad, se realizará una evaluación en serie estandarizada del estado puberal de los participantes del estudio para ayudar a distinguir entre los efectos de la pubertad y los efectos de los tratamientos del estudio, el aumento de la edad, la altura y el peso en la acumulación de minerales óseos. . La medición de esta variable es potencialmente de gran importancia en los estudios de niños con enfermedades crónicas como la infección por VIH, donde los retrasos en la maduración sexual son comunes (de Martino 2001).

   Se han informado cambios en la masa mineral ósea por DXA en el momento de la pubertad y el crecimiento acelerado que la acompaña tanto en hombres como en mujeres (Glastre 1990, Gilsanz 1991, Rico 1993, Mora 1999). Sin embargo, los estándares de referencia generados por los fabricantes de DXA y los estudios longitudinales recientes son específicos para la edad y el sexo solamente (Bachrach 1999). Los estándares de referencia basados ​​únicamente en la edad o la pubertad no son útiles para evaluar pacientes con trastornos, como la infección por VIH, que afectan el crecimiento, el momento de la pubertad y pueden afectar de forma independiente la adquisición de minerales óseos (Leonard 1999, Thearle 2000, Arpadi 2002).

   A.3.f. Procedimiento para la evaluación del estado puberal:

   La evaluación de la pubertad en este proyecto seguirá exactamente el protocolo del proyecto BMDCS. El impacto de la etapa puberal en la acumulación de minerales óseos se explicará a todos los participantes en la visita de estudio de ingreso, para que ellos y sus familias entiendan el propósito del examen físico para determinar el estado puberal. El endocrinólogo pediátrico (MH), siguiendo el protocolo establecido para el proyecto multicéntrico BMDCS, evaluará el estadio puberal. Para las niñas, el desarrollo de los senos se evaluará por criterios visuales, pero también por palpación en las primeras etapas de la pubertad (Marshall y Tanner 1971, Biro 1992). Para los niños, el tamaño testicular se evaluará utilizando los ovoides del orquidómetro de Prader (Zachman 1974, Biro 1995). Tanto para niños como para niñas, el desarrollo del vello púbico se evaluará según los criterios de Tanner (Marshall y Tanner 1970, 1971).

   A.3.g. Procedimiento para medir la altura y el peso:

   La altura de pie se medirá con una precisión de 0,1 cm utilizando un estadiómetro montado en la pared (Holtain, Crosswell, Gales). Se obtendrán tres mediciones separadas en cada punto de tiempo especificado y se promediarán los resultados. El peso se obtendrá con sujetos en bata de hospital y se medirá con una precisión de 0,1 kg (Peso Tronix, Nueva York, NY).

   A.3.h. Evaluación de factores conductuales modificables que influyen en la acumulación de minerales óseos:

   Usaremos un cuestionario de frecuencia de alimentos (FFQ) para la recopilación de datos dietéticos para proporcionar una estimación de la ingesta nutricional para este estudio. La disponibilidad de información estandarizada sobre la ingesta dietética también permitirá investigar la relación entre la ingesta de alimentos/nutrientes y la acumulación de hueso durante el crecimiento en niños infectados por el VIH.

   La actividad física con carga de peso se determinará utilizando la herramienta de autoinforme publicada por Slemenda et al (1991). Aunque varios estudios respaldan la validez de las medidas de los autoinformes de actividad física de los niños, sólo el estudio de Slemenda informó el uso de autoinformes de actividad física infantil con levantamiento de peso (Sallis 1993, Slemenda 1991).

   A.3.i. Procedimientos para los cuestionarios de ingesta dietética y actividad física:

   Siguiendo el protocolo establecido para el proyecto multicéntrico BMDCS, los sujetos completarán un FFQ (con la ayuda de sus padres o tutores si son menores de 14 años). El cuestionario tomará unos 20 minutos y se completará en el momento de la visita. Se incluirá una imagen que contiene varios tamaños de porciones con cada FFQ. Se pide a los sujetos que indiquen qué imagen se adapta mejor al tamaño de su porción. Se recordará a los sujetos que indiquen cuánto comieron habitualmente, no cuánto se sirvió.

   A todos los participantes se les administrará un cuestionario en el que se les pedirá que recuerden la cantidad de horas durante la última semana que estuvieron involucrados en cada una de las diversas actividades físicas. El investigador pedirá a los participantes que recuerden su actividad con la mayor precisión posible. El niño puede pedir ayuda a los padres. Se necesitan unos diez minutos para completar el cuestionario.

   El FFQ, BLOCKIDS (NutritionQuest, University of Berkeley, Berkeley, CA), se compone de alimentos identificados por NHANES III como importantes para esta edad y grupo demográfico. De relevancia para este proyecto, las mediciones incluyen la ingesta dietética de vitamina D y calcio. El FFQ ha sido validado en niños afroamericanos de 8 a 10 años (Block 2000) para algunos macro y micronutrientes (p. correlación para el calcio = 0,64). Se planean estudios de validación adicionales como parte del proyecto BMDHC.

   A.3..j. Procedimientos para análisis bioquímicos:

   Las pruebas generales de laboratorio se realizarán en los laboratorios de química clínica de los sitios de estudio, incluidos los hemogramas completos, los subconjuntos de linfocitos (CD4, CD8), la carga viral del VIH y las pruebas de función renal y hepática. Los sueros para bioquímica especializada (PTH, metabolitos de vitamina D, OC, BSAP, NTx) se dividen en alícuotas, se congelan inmediatamente después de la recolección y se transfieren a SLRHC donde se almacenarán a -70 grados. Las muestras congeladas se analizarán en el laboratorio central del Irving Center for Clinical Research de la Universidad de Columbia. Todas las muestras de sujetos individuales se analizarán en lotes en el mismo ensayo para reducir la variabilidad entre ensayos. Todos los ensayos planificados están actualmente en su lugar en el Laboratorio Central.

   Suero: Los kits para PTH intacta, metabolitos de vitamina D y osteocalcina se adquirirán en Corning-Nichols Laboratory (San Juan Capistrano, CA).

   Hormona paratiroidea: la PTH se mide actualmente mediante un método quimioluminiscente que ahora se sabe que detecta el fragmento 7-84 de la PTH, así como la forma intacta (1-84) de la molécula (72). La variabilidad intraensayo e interensayo es del 3,4 % y del 5,6 %, respectivamente. El rango normal para adultos para este ensayo es de 10 a 65 pg/ml.

   Metabolitos de la vitamina D: después de la extracción de las muestras de suero, se medirá la 25OHD en un ensayo de radiounión. La variabilidad intraensayo e interensayo es del 7,5 % y del 9,6 %, respectivamente. El rango normal es de 9-52 ng/ml. La 1,25(OH)2D sérica se analizará en un ensayo de radiorreceptores. El rango normal para adultos es de 15 a 60 pg/ml. La variabilidad intraensayo e interensayo es del 7,6 % y del 9,8 %, respectivamente.

   Osteocalcina: La osteocalcina se mide por RIA según el método de Gundberg et al. La variabilidad intraensayo e interensayo es del 4,3% y 5,7% respectivamente. El rango normal es 3.4-11.7 ng/ml para hombres adultos, 2.4-10.0 ng/ml para mujeres adultas premenopáusicas.

   Fosfatasa alcalina específica para huesos (BSAP): La BSAP se mide mediante un ensayo inmunorradiométrico de dos sitios en fase sólida que mide específicamente la isoenzima esquelética de la fosfatasa alcalina en el suero. Los kits se adquieren de Hybritech Incorporated (San Diego, CA). La variabilidad intraensayo e interensayo es del 4,2 % y del 7,2 %, respectivamente. El rango normal es de 8,0 a 16,6 ng/ml para mujeres adultas y de 7,2 a 15,8 ng/ml para hombres adultos.

   El N-telopéptido sérico (Osteomark, Ostex, Seattle, WA) se mide utilizando un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas de inhibición competitiva que utiliza micropocillos como la fase sólida en la que se ha adsorbido NTx. Los valores del ensayo se expresan en nmoles de equivalentes de colágeno óseo (BCE) por litro. El rango normal es de 6,2 a 19,0 en mujeres adultas y de 5,4 a 24,2 en hombres adultos. La variabilidad intraensayo e interensayo es del 4,6 % y del 6,9 %, respectivamente.

   A.3.l. Medidas inmunológicas y virológicas de la enfermedad por VIH:

   El número de linfocitos CD-4+ y los valores de % de CD4 para los sujetos se obtendrán de los resultados obtenidos en los laboratorios del centro clínico como parte de la atención al paciente. Ensayos cuantitativos de carga viral: el ARN del VIH determinado por el método de reacción en cadena de la polimerasa realizado como parte de la atención clínica en los centros clínicos colaboradores se recopilará para este estudio.

   A.3.m. Procedimiento para el control de la seguridad y la gestión de la toxicidad:

   Se administrará una prueba de embarazo en orina a todas las mujeres en edad fértil en cada visita de SLRHC e inmediatamente antes de realizar cualquier estudio radiológico. A todas las mujeres en edad fértil se les preguntará si están embarazadas antes de la prueba de orina y la exploración DEXA.

   Monitoreo de hipercalcemia, hipercalciuria e hipocalemia: para mantener el cegamiento de la asignación del tratamiento de los sujetos, los informes de laboratorio serán revisados ​​por el Dr. Shane, co-investigador, ubicado en el New York-Presbyterian Hospital, que está físicamente separado de cualquiera de los instalaciones de investigación clínica. Esta es también la ubicación del GCRC donde se realizarán ensayos de laboratorio especializados.

   El calcio y la albúmina séricos y la orina en ayunas de la mañana se controlarán mensualmente durante el primer año de estudio, y cada 2 meses durante el segundo año. Estos ensayos se realizarán a través de Quest Diagnostics Laboratory como muestras de conveniencia (es decir, se ejecutarán cuando se recolecten).

   Las anormalidades clínicas o de laboratorio que el investigador considere que están relacionadas con el fármaco del estudio se manejarán de la siguiente manera:

   Si se desarrolla hipercalcemia (>10,5 mg/dl, corregida con albúmina), la dosis de calcio se reducirá en 250 mg/día y los niveles se volverán a controlar una semana después. Si la anomalía no se resuelve, se seguirán reducciones graduales semanales del calcio oral hasta que se alcance un nivel normal o se suspenda el suplemento de calcio. La vitamina D3 o el placebo se suspenderán hasta que el calcio sérico vuelva a la normalidad.

   Los sujetos con anormalidad persistente serán remitidos al médico tratante. La vitamina D3 o el placebo se suspenderán hasta que el calcio sérico vuelva a la normalidad.

   Si se desarrolla una hipercalcemia grave (>12,0 mg/dl), todos los suplementos de calcio y vitamina D/placebo se suspenderán de inmediato y los sujetos se retirarán del estudio.

   Hipercalceria Si se desarrolla hipercalciuria (proporción calcio/creatinina urinaria >0,25 en muestras de orina puntuales), se realizará una recolección de orina de 24 horas al sujeto para su confirmación. Para la hipercalciuria confirmada (> 4 mg/kg/24 h), la dosis de calcio se reducirá en 250 mg y se repetirá una muestra de orina una semana después. Si la anormalidad no se resuelve, se seguirán reducciones graduales semanales de calcio hasta que se resuelva la hipercalceria o se suspenda el suplemento de calcio. Si es necesario, se suspenderá la vitamina D3 o el placebo hasta que el calcio en la orina vuelva a la normalidad.

   Si se desarrolla hipocalcemia (< 8,4 mg/dl, corregido por albúmina), se extraerá sangre para determinar nitrógeno ureico en sangre, electrolitos séricos, creatinina, 25-OHD, PTH, creatinina, magnesio y albúmina.

   Un sujeto con hipocalemia confirmada asociada con deficiencia de vitamina D (25-OHD<10 ng/dl y PTH >73) será retirado del estudio y remitido a su proveedor médico para recibir tratamiento y retirado del estudio.

   Seguimiento de la deficiencia de vitamina D

   Durante el primer año de estudio, se extraerá suero para la medición de 25-OH y iPTH mensualmente y cada 2 meses durante el segundo año de estudio. Las muestras de cada sujeto se congelarán inmediatamente después de la recolección y se transferirán a SLRHC, donde se almacenarán a -70 grados. A intervalos de un año, las muestras de cada sujeto se analizarán en forma "por lotes". Sobre la base de estas determinaciones anuales, los sujetos con deficiencia persistente de vitamina D (25-OHD<10ng/l y PTH>73) que dure durante los meses de invierno y verano, serán retirados del estudio y remitidos a su proveedor médico.

   Anticipamos una baja incidencia de estas anomalías particulares. En un estudio previo en el que se administró la misma dosis de vitamina D3 (100.000 UI) cada 60 días durante 6 meses, Guillemant et al. no informaron casos de hipercalcemia en varones adolescentes franceses, de 13 a 16 años de edad, con deficiencia estacional de vitamina D (Guillemant 2000). Además, en un estudio en curso realizado por el Dr. Shane (Prevención de la osteoporosis después del trasplante cardíaco, ROI AR 46124-04), entre los 74 sujetos que recibieron la forma metabólicamente activa de vitamina D, calcitriol (0,25 ug BID), hubo fueron sólo 4 episodios de excreción urinaria de calcio >400 mg/g creatinina. Además de recibir calcitriol, estos sujetos recibían corticosteroides, que también aumentan la excreción urinaria de calcio. Los corticosteroides no son un medicamento coadministrado permitido en el presente estudio.

   No anticipamos que la vitamina D3 tenga un efecto adverso sobre la infección por VIH o los medicamentos antirretrovirales. Sin embargo, los sujetos infectados por el VIH que experimenten una disminución inexplicable del estado inmunitario, según el recuento de CD4 o el % de CD4, o un aumento en la medida de la carga viral del VIH que el médico tratante crea que posiblemente esté relacionado con los medicamentos del estudio, serán retirados del estudio. participación. Las mediciones del recuento de CD4, el % de CD y la carga viral del VIH se medirán en los sitios de atención clínica según el estándar de atención. Los resultados serán monitoreados por el médico tratante.

   Los sujetos que tengan una disminución en la puntuación z de TBBMC de >0,5 desde el valor inicial en el DXA de un año de tratamiento serán descontinuados del estudio y remitidos para una evaluación clínica adicional por parte del médico tratante. Además, si ocurren fracturas repetidas o de bajo impacto, una evaluación clínica realizada por el médico tratante, el oficial de seguridad y el PI del estudio determinarán si el sujeto debe permanecer en el estudio. El Dr. Horlick, un Co-investigador y director del Laboratorio de Composición Corporal Pediátrica en St. Luke's-Roosevelt.

   Finalmente, debido a que este es un ensayo controlado con placebo que involucra a niños, hemos optado por incluir un análisis de datos intermedio que se realizará en los datos de tratamiento de 12 meses (sujetos humanos, sección E). Se establecerá una Junta de Monitoreo y Seguridad de Datos compuesta por expertos en bioestadística, enfermedad pediátrica por VIH, endocrinología pediátrica y adquisición ósea pediátrica según las pautas de los NIH para monitorear los resultados del estudio en cuanto a seguridad y eficacia, para establecer criterios para la finalización anticipada del estudio en consulta. con el director y los coinvestigadores, y para determinar si se han cumplido estos criterios y cuándo.

   A.3.n Análisis de datos y cálculos de potencia Objetivo específico 1: Determinar el efecto de la suplementación con calcio y vitamina D3 sobre la acumulación de minerales óseos en niños y adolescentes infectados por el VIH que reciben TARGA.

   La hipótesis principal de este estudio es que el BMC y la BMD aumentarán en los sujetos infectados por el VIH asignados al azar para recibir vitamina D3 más calcio en comparación con los sujetos que recibieron placebo. Probaremos esta hipótesis comparando TBBMC, TBBMD, SBMC y SBMD medidos por exploraciones DXA de todo el cuerpo y la columna vertebral realizadas al inicio y 1 y 2 años después de la aleatorización en los 2 brazos del estudio utilizando un análisis por intención de tratar.

   Se utilizará un análisis de covarianza de medidas repetidas para analizar los datos de acumulación de hueso. Las diferencias en el contenido mineral óseo entre los grupos de tratamiento y placebo se compararán a 1 y 2 años mientras se controlan las posibles diferencias entre los grupos al ingresar al ensayo. El efecto principal entre grupos (vitamina D3 y calcio versus placebo) evaluará si existe una diferencia general entre los grupos, mientras que el efecto de interacción dentro del grupo x tiempo evaluará si la diferencia entre los grupos es constante durante los dos grupos siguientes. hasta años La magnitud del cambio en el grupo de vitamina D3 y calcio también se comparará con los datos normativos del BMDCS para determinar cuántos niños en cada grupo alcanzan niveles dentro de los límites normales (IC del 95 %) utilizando el algoritmo presentado en la sección de estudios preliminares C.5 .

   Según nuestros datos piloto anteriores, el cambio medio anual en TBBMC en 30 niños infectados por el VIH entre las edades de 7 a 14 años fue de 120 g con una desviación estándar de 84. Se observó una diferencia en SD entre niños y niñas. Para mantener estimaciones conservadoras, elegimos la DE observada en niñas. Se puede suponer que este es el nivel de cambio anual que se observará en el grupo de placebo. Según los datos del Proyecto Pediátrico Rosetta (NIDDK 37352), un estudio transversal de >1300 niños, el cambio anual medio en TBBMC en niños afroamericanos e hispanos sanos de 7 a 14 años es de 195 g.

   El tamaño del efecto (d) que compara un cambio anual medio de 120 g en el grupo de placebo frente a un cambio de 195 g en el grupo de vitamina D3 y calcio es, por lo tanto, 0,89. Veintiún niños en cada grupo serán suficientes para detectar un tamaño del efecto de esta magnitud con alfa = 0,05 y beta = 80%. Si el tamaño de la muestra se aumenta a 30 niños en cada grupo, el poder será suficiente para detectar una diferencia de 61 g entre el grupo de vitamina D3 y calcio y el grupo de placebo con alfa = 0,05 y poder = 80%. Esto es comparable a la diferencia observada en un ensayo clínico de niñas adolescentes sanas (edad media, 11,9 años) que recibieron calcio (110% de la RDA) o placebo (Lloyd 1996).

   Las diferencias en la tasa de maduración sexual durante el estudio entre los grupos de tratamiento pueden "desequilibrar" los grupos con respecto a un factor de importancia para los resultados de la masa ósea. Para abordar esto, hemos incluido una etapa puberal de medición estandarizada para usar como covariable en los análisis.

   Objetivo Específico #2: Determinar el efecto de la infección por VIH y la suplementación con vitamina D y calcio sobre los índices del metabolismo mineral y los marcadores del recambio óseo.

   Presumimos que los índices del metabolismo mineral son anormales (25(OH)D sérica baja y PTH elevada) y que los marcadores bioquímicos de formación y reabsorción ósea están aumentados en los niños infectados por el VIH que reciben TARGA en comparación con los controles normales y que los índices del metabolismo mineral y los marcadores de formación y resorción ósea volverá a la normalidad en niños y adolescentes infectados por el VIH que se asignan al azar para recibir suplementos de vitamina D y calcio. En primer lugar, probaremos esta hipótesis comparando los marcadores de recambio óseo (osteocalcina, BALP y N-Tx) en niños y adolescentes infectados por el VIH y sanos inscritos en el estudio transversal mediante la prueba t de muestras independientes para comparar las medias.

   También se compararán los cambios longitudinales en los marcadores de recambio óseo en niños y adolescentes infectados por el VIH que reciben suplementos de vitamina D y calcio con los que reciben placebo. Los niveles de metabolitos de vitamina D y marcadores de recambio óseo ((osteocalcina, BALP y N-Tx) tomados a intervalos se analizarán utilizando un modelo de regresión mixto para modelar tendencias en estas medidas a lo largo del tiempo para evaluar las interrelaciones dependientes entre estas variables.

   Objetivo Específico #3: Evaluar las reservas de vitamina D en niños y adolescentes infectados por el VIH que reciben TARGA.

   Presumimos que las reservas de vitamina D están disminuidas en los niños con infección por VIH en comparación con los controles sanos.

   Probaremos esto comparando los niveles séricos de los metabolitos de la vitamina D y los índices del metabolismo mineral (25(OH)D 1,25(OH)2D) y PTH) en niños y adolescentes infectados por el VIH que reciben TARGA en comparación con controles sanos. Los datos para probar esto se obtendrán del estudio transversal. El grupo infectado por el VIH consistirá en una muestra de niños seropositivos examinados para el reclutamiento en el estudio, mientras que el grupo sano consistirá en niños de edad similar reclutados del mismo vecindario (incluidos los hermanos sanos de los niños seropositivos). Los niveles de detección de los metabolitos séricos de la vitamina D y la PTH en los niños con VIH se compararán con los niveles en los niños sanos mediante una prueba t de muestras independientes.

   La principal variable de interés es la 25(OH)D, ya que refleja mejor las reservas de vitamina D. Según datos piloto anteriores, la media (DE) esperada de 25(OH) entre sujetos infectados por el VIH es de 21 (11) ng/ml. El tamaño de la muestra en el presente estudio tiene un poder del 80 % para detectar cambios en la 25(OH) D de 8 ng/ml con alfa=0,05. Luego se usará un análisis de covarianza basado en un modelo de regresión lineal general para determinar si persisten posibles diferencias de grupo después de controlar otros factores como la raza, el sexo, la ingesta dietética estimada de vitamina D y la exposición a la luz solar (usando el mes de estudio como sustituto de exposición a la luz solar).

   Objetivo Específico #4: Evaluar si las reservas de vitamina D son un determinante de la masa ósea en niños y adolescentes infectados por el VIH que reciben TARGA.

   Nuestra hipótesis es que entre los niños y adolescentes infectados por el VIH que reciben TARGA, las reservas de vitamina D, medidas por la 25(OH)D sérica, son un determinante significativo de la masa ósea.

   Evaluaremos la relación que tienen estas variables con la TBBMC en niños y adolescentes infectados por el VIH. Esto se llevará a cabo a través del análisis de los datos obtenidos de una muestra de al menos 60 niños y adolescentes infectados por el VIH que se someten a pruebas de detección para la inscripción en el ensayo clínico longitudinal. Dentro del grupo VIH positivo, se usará la regresión lineal para determinar si los factores relacionados con el VIH, incluidos los medicamentos antivirales, los marcadores de inmunodeficiencia (recuento de CD4), la carga viral del VIH y los niveles de citoquinas juegan un papel en la predicción de los niveles séricos de vitamina D y la masa ósea. Las covariables adicionales que se incluirán en el modelo incluyen edad, sexo, raza, altura, peso y etapa puberal.

   Estos análisis son medidas especialmente críticas para su inclusión en este ensayo clínico y en los análisis, ya que permitirán el desarrollo de vías mecánicas potenciales tanto para la etiología de la masa ósea anormal como para las variables de respuesta intermedia involucradas en la mejora.

   Usando modelos de regresión múltiple, evaluaremos las relaciones de TNF, los niveles de vitamina D de IL-6 y TBBMC. Se estima que el 50 % de los niños seropositivos que se examinan cumplirán los criterios de inclusión para el ensayo y que aproximadamente entre 100 y 120 niños seropositivos estarán disponibles para la comparación transversal, por lo que también se incluirá un número igual de niños sanos. reclutado Con un total de 200 niños, el tamaño de la muestra será lo suficientemente grande como para agregar hasta 18 covariables además del factor de agrupación (VIH-positivo versus saludable) y probar un aumento del 5% en R2, con alfa = 0.05 y potencia = 80 %. Una muestra de 100 niños seropositivos permitirá un análisis de regresión que incluye hasta 9 predictores que colectivamente explican al menos el 15 % de la varianza de la variable de resultado (TBBMC, etc.) con alfa = 0,05 y poder = 80 % .