Eplerenoni sydämen vajaatoiminnan hoidossa (INOSET)

Sydämen vajaatoiminta (HF) Sydämen vajaatoiminta määritellään monimutkaiseksi kliiniseksi oireyhtymäksi, joka voi johtua mistä tahansa rakenteellisesta tai toiminnallisesta sydämen häiriöstä ja vaikuttaa kammion kykyyn vastaanottaa tai poistaa verta. Sen esiintyvyys on lisääntynyt viime vuosina länsimaissa. On arvioitu, että 6–10 % yli 65-vuotiaista väestöstä kärsii sydämen vajaatoiminnasta. Sydämen vajaatoiminnan kliininen kuva on hengenahdistus, väsymyksen sietokyvyn rajoitus ja nesteretentio, jotka voivat johtaa keuhkojen tukkoisuuteen tai perifeeriseen turvotukseen. Näiden oireiden ja merkkien ei tarvitse ilmaantua kerralla jokaisessa potilaassa. Joillakin potilailla on yksinkertaisesti heikentynyt harjoituksen sietokyky, kun taas toiset hallitsevat turvotusta eivätkä ilmoita hengenahdistusta tai väsymystä. Sydämen vajaatoiminnan diagnosoimiseksi tarvitaan oireiden lisäksi objektiivinen varmistus sydämen toimintahäiriöstä, mieluiten kaikukardiografialla, tai erikoistuneemmilla ja vähemmän saatavilla olevilla menetelmillä, kuten sydämen magneettikuvaus ja radionuklidiventrikulografia.

Sepelvaltimotauti on nykyään hallitseva sydämen vajaatoiminnan syy, sillä 65-70 % sydämen vajaatoimintapotilaista kärsii sepelvaltimotaudista. Kardiomyopatiat ja erityisesti laajentuneet ovat sydämen vajaatoiminnan syy 20 prosentissa tapauksista. Sydänlihastulehdus, kilpirauhasen liikatoiminta ja etanolin väärinkäyttö ovat syynä merkittävään määrään potilaita, joilla on tyypin distending sydämen vajaatoiminta. Hypertensio ja läppä hallitsivat aiemmin, ja nykyään niistä on pieni osa sydämen vajaatoiminnan syistä. Sydämen vajaatoiminta voidaan jakaa oikeaan tai vasempaan sen mukaan, ovatko vallitsevat oireet johtuvat systeemisten tai keuhkolaskimoiden tukkeutumisesta. Lisäksi sydämen vajaatoiminta jaetaan systoliseen tai diastoliseen sen mukaan, vaikuttaako se vasemman kammion systoliseen vai diastoliseen suorituskykyyn. Useimmilla potilailla, joilla on systolinen sydämen vajaatoiminta ja diastolinen toimintahäiriö, esiintyy samanaikaisesti. Kuitenkin 30 %:lla potilaista, joilla on sydämen vajaatoiminta, kyseessä on puhdas diastolinen toimintahäiriö.

Diastolisen toimintahäiriön aiheuttavan sydämen vajaatoiminnan diagnosoimiseksi kriteerit edellyttävät:

1. Sydämen vajaatoiminnan merkkejä ja oireita esiintyessä
2. vasemman kammion ejektiofraktio > 45 %
3. yksi kolmesta epänormaalista vasemman kammion täytteestä diastolen aikana (relaksaatiopidennys, restriktiivinen tyyppi).

Leikkausvaiheita on neljä sydämen vajaatoiminnan oireista riippuen NYHA:n (New York Heart Association) luokituksen mukaan. Leikkausvaiheessa I potilailla on sydämen vajaatoiminnan oireita korkeassa rasituksessa, tavallista enemmän. Vaiheessa II oireet ilmenevät säännöllisen harjoituksen tasolla vaiheessa III pienessä väsymyksessä, kun taas vaiheessa IV oireet ilmaantuvat levossa, jolloin potilas ei pysty huolehtimaan itsestään. Lääkitys ja ruokavalio voivat muuttaa toimintavaihetta, joka on potilaan, ilman, että kammioiden suorituskyvyssä tapahtuu merkittäviä muutoksia. On erityisen mielenkiintoista, että oireiden ja systolisen vasemman kammion suorituskyvyn välillä on vain vähän korrelaatiota ejektiofraktiona ilmaistuna. Näin ollen potilaat, joiden ejektiofraktio on alhainen <25 %, voivat olla käytännössä oireettomia, kun taas toiset, joilla on hieman vaikutusta ejektiofraktioon, kokevat vakavaa epämukavuutta. Perikardiaalisen jännitteen vatsan diatasimotiitin muutokset, mahdolliset läppävauriot ja erityisesti oikean kammion toiminta ovat niitä tekijöitä, jotka yhdessä systolisen vasemman kammion suorituskyvyn kanssa määräävät sydämen vajaatoimintapotilaiden oireiden esiintymisen vai ei. Sydämen vajaatoiminnassa vasemman kammion toiminta heikkenee vähitellen, vaikka uutta vaikutusta vahingoittavaa ainetta ei olisikaan. Tämä on kuuluisa vasemman kammion remodeling (Cardiac Remodeling), jonka aikana tutkijat laajentavat, hypertrofiaa ja pallomaisempia muotoja. Siten kammion mekaaninen suorituskyky heikkenee, mikä lisää mitraalisen renkaan venymisestä johtuvaa mitraalista vajaatoimintaa ja lisää parietaalista stressiä. Kammioiden uusiutuminen myötävaikuttaa oireiden jatkuvaan pahenemiseen hoidosta huolimatta. Neurohormonaalisen järjestelmän aktivoituminen osoittautui tärkeimmäksi tekijäksi sydämen uusiutumiseen ja sydämen vajaatoiminnan epäsuotuisaan kehittymiseen. Sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden plasmassa on noradrenaliinia, angiotensiini II:ta, aldosteronia, endoteliinia ja sytokiinejä, jotka voivat vaikuttaa haitallisesti sydämen rakenteeseen ja toimintaan. Neurohormonaalisten mekanismien mobilisoituminen sydämen vajaatoiminnassa aiheuttaa nesteretentiota ja natriumia, perifeeristä vasokonstriktiota, sydänlihasfibroosia ja myokardiaalista vaikutusta sydänlihassoluihin, mikä luo noidankehän, jossa arkkitehtuuri ja vajaatoiminnan suorituskyky heikkenevät.

Poistofraktio

Vasemmasta kammiosta pursotetun iskutilavuuden ja alkupään diastolin täyttötilavuuden välinen suhde antaa mittarin vasemman kammion supistumistoiminnasta. Jokaisen potilaan, jolla on tunnettu sydän- ja verisuonisairaus, vasemman kammion toiminta tulee arvioida mittaamalla ejektiofraktio. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että kun ejektiofraktio (LVEF), joka mittaa sydämen kykyä työntää verta aortaan, ei ylitä 40 % (luonnollinen määrä ^ 50 %), lisäsi dramaattisesti infarktin jälkeistä kuolleisuutta. Ejektiofraktio on luotettava ennusteindikaattori, joka voidaan laskea ultraäänellä. Vähentynyt ejektiofraktio liittyy lisääntyneeseen hengenvaarallisten rytmihäiriöiden, sydämen vajaatoiminnan ja kuoleman riskiin. Alhainen ejektiofraktio, erityisesti sydäninfarktin jälkeen, on vahva osoitus beetasalpaajien antamisesta, sillä monet tutkimukset ovat osoittaneet, että näiden lääkkeiden antaminen vähentää merkittävästi sydän- ja verisuoniperäistä kuolleisuutta.

Tutkimuksen perustelut

Tässä tutkimuksessa on tarkoitus rekrytoida 6 kuukauden kuluessa kliinisestä käytännöstä Kreikan todellisuudessa koskien eplerenonin tietojen antamista tavanomaisen hoidon, mukaan lukien beetasalpaajat, lisäksi kardiovaskulaarisen kuolleisuuden ja sairastuvuuden riskin vähentämiseksi vakailla potilailla, joilla on vasemman kammion toimintahäiriö (LVEF ≤). 40 %) ja kliinisesti todistettu sydämen vajaatoiminta äskettäisen sydäninfarktin jälkeen.