Eplerenone nel trattamento dell'insufficienza cardiaca (INOSET)

Insufficienza cardiaca (HF) Come insufficienza cardiaca è definita come una sindrome clinica complessa che può derivare da qualsiasi disturbo cardiaco strutturale o funzionale e colpisce la capacità del ventricolo di accettare o espellere il sangue. La sua incidenza è in aumento negli ultimi anni nel mondo occidentale. Si stima che il 6% - 10% della popolazione sopra i 65 anni soffra di scompenso cardiaco. Il quadro clinico dell'insufficienza cardiaca è la mancanza di respiro, la limitazione della tolleranza alla fatica e la ritenzione di liquidi che possono portare a congestione polmonare o edema periferico. Non è necessario che questi sintomi e segni appaiano tutti in una volta in ogni paziente. Alcuni pazienti hanno semplicemente una ridotta tolleranza all'esercizio, mentre altri dominano il gonfiore e non riferiscono dispnea o affaticamento. Per la diagnosi di scompenso cardiaco è necessario prescindere dall'esistenza di sintomi la conferma obiettiva della disfunzione cardiaca, preferibilmente mediante ecocardiografia, o metodiche più specialistiche e meno disponibili, come la risonanza magnetica cardiaca e la ventricolografia con radionuclidi.

La malattia coronarica è oggigiorno la causa dominante di insufficienza cardiaca, poiché il 65-70% dei pazienti con insufficienza cardiaca soffre di malattia coronarica. Le cardiomiopatie e soprattutto le dilatazioni, sono causa di scompenso cardiaco nel 20% dei casi. La miocardite, l'ipertiroidismo e l'abuso di etanolo, sono responsabili di un numero significativo di pazienti con scompenso cardiaco di tipo distensivo. Ipertensione e valvolare dominate in passato, occupano una piccola percentuale oggi come cause di insufficienza cardiaca. L'insufficienza cardiaca può essere suddivisa in destra o sinistra, a seconda che i sintomi predominanti derivino rispettivamente dalla congestione delle vene sistemiche o polmonari. Inoltre, l'insufficienza cardiaca è suddivisa in sistolica o diastolica a seconda che sia interessata la performance sistolica o diastolica del ventricolo sinistro. Nella maggior parte dei pazienti con insufficienza cardiaca sistolica e disfunzione diastolica coesistono. Tuttavia, nel 30% dei pazienti con insufficienza cardiaca è pura disfunzione diastolica.

Per la diagnosi di scompenso cardiaco con disfunzione diastolica i criteri richiedono:

1. In presenza di segni e sintomi di arresto cordiaco
2. frazione di eiezione del ventricolo sinistro > 45%
3. la presenza di uno dei tre tipi di riempimento ventricolare sinistro anormale durante la diastole (estensione del rilassamento, tipo restrittivo).

Ci sono quattro fasi operative a seconda dei sintomi dei pazienti con scompenso cardiaco, secondo la classificazione della NYHA (New York Heart Association). Nella fase operativa I pazienti hanno sintomi di insufficienza cardiaca ad un alto livello di esercizio, oltre l'ordinario. Nella fase II, i sintomi compaiono in un livello di esercizio regolare nella fase III con lieve affaticamento, mentre nella fase IV i sintomi si manifestano a riposo, in modo che i pazienti non siano in grado di prendersi cura di se stessi. I farmaci e la dieta possono alterare la fase operativa che è il paziente, senza che si verifichi alcun cambiamento significativo nelle prestazioni ventricolari. È particolarmente interessante che vi sia poca correlazione tra i sintomi e le prestazioni sistoliche del ventricolo sinistro espresse dalla frazione di eiezione. Pertanto, i pazienti con frazione di eiezione bassa <25% possono essere virtualmente asintomatici, mentre altri con frazione di eiezione leggermente influenzata hanno un grave disagio. Alterazioni delle diatasimotiti addominali del voltaggio pericardico, eventuali deficienze valvolari e soprattutto della funzione del ventricolo destro sono quei fattori che insieme alla performance sistolica del ventricolo sinistro determinano l'insorgenza o meno dei sintomi dei pazienti con scompenso cardiaco. Nello scompenso cardiaco la funzione del ventricolo sinistro peggiora gradualmente anche in assenza di nuovi effetti dannosi dell'agente. Si tratta del famoso rimodellamento (Cardiac Remodeling) del ventricolo sinistro, durante il quale gli investigatori dilatano, ipertrofizzano e rendono più sferica la forma. Pertanto, le prestazioni meccaniche del ventricolo diminuiscono, aumentando l'insufficienza mitralica dovuta alla distensione dell'anulus mitralico, e aumenta lo stress parietale. Il rimodellamento ventricolare contribuisce al continuo deterioramento dei sintomi, nonostante qualsiasi trattamento. L'attivazione del sistema neuro-ormonale si è rivelato il fattore più importante nel perché il rimodellamento cardiaco e lo sviluppo sfavorevole dell'insufficienza cardiaca. I pazienti con scompenso cardiaco presentano livelli plasmatici di noradrenalina, angiotensina II, aldosterone, endotelina e citochine che possono agire in modo deleterio sulla struttura e sul funzionamento del cuore. La mobilizzazione dei meccanismi neuroormonali nello scompenso cardiaco provoca ritenzione idrica e di sodio, vasocostrizione periferica, fibrosi miocardica ed effetto tossico sulle cellule miocardiche, creando un circolo vizioso di deterioramento dell'architettura e delle prestazioni del cuore insufficienza.

Frazione di eiezione

La relazione tra la gittata sistolica, che viene estrusa dal ventricolo sinistro, e il volume iniziale di riempimento della diastole terminale fornisce una misura della funzione contrattile del ventricolo sinistro. Ogni paziente con malattia cardiovascolare nota deve essere sottoposto a valutazione della funzione ventricolare sinistra misurando la frazione di eiezione. Diversi studi hanno dimostrato che quando la frazione di eiezione (LVEF), che misura la capacità del cuore di espellere il sangue nell'aorta, non supera il 40% (tasso naturale ^ 50%) aumenta drasticamente la mortalità postinfartuale. La frazione di eiezione è un indicatore prognostico affidabile può essere calcolata con l'ecografia. La ridotta frazione di eiezione è associata ad un aumentato rischio di aritmie potenzialmente letali, insufficienza cardiaca e morte. Una bassa frazione di eiezione, in particolare dopo infarto miocardico, è una forte indicazione per la somministrazione di beta-bloccanti, in quanto molti studi hanno dimostrato che la somministrazione di questi farmaci riduce significativamente la mortalità cardiovascolare.

Razionale dello studio

Questo studio intende reclutare entro 6 mesi di pratica clinica nella realtà greca per quanto riguarda la somministrazione di dati di eplerenone in aggiunta alla terapia standard inclusi i beta-bloccanti, per ridurre il rischio di mortalità e morbilità cardiovascolare in pazienti stabili con disfunzione del ventricolo sinistro (LVEF ≤ 40%) e insufficienza cardiaca clinicamente provata dopo infarto miocardico recente.