Eplerenon v léčbě srdečního selhání (INOSET)

Srdeční selhání (HF) Srdeční selhání je definováno jako komplexní klinický syndrom, který může být důsledkem jakékoli strukturální nebo funkční srdeční poruchy a ovlivňuje schopnost komory přijímat nebo vypuzovat krev. Jeho výskyt v posledních letech v západním světě stoupá. Odhaduje se, že 6% - 10% populace nad 65 let trpí srdečním selháním. Klinickým obrazem srdečního selhání je dušnost, omezení tolerance únavy a zadržování tekutin, které může vést k plicní kongesci nebo perifernímu edému. Tyto symptomy a příznaky se nemusí objevit všechny najednou u každého pacienta. Někteří pacienti mají jednoduše sníženou toleranci zátěže, u jiných dominují otoky a neuvádějí dušnost ani únavu. Pro diagnostiku srdečního selhání je nutné kromě existence příznaků objektivní potvrzení srdeční dysfunkce, nejlépe echokardiografií, nebo specializovanějšími a méně dostupnými metodami, jako je magnetická rezonance srdce a radionuklidová ventrikulografie.

Ischemická choroba srdeční je v dnešní době dominantní příčinou srdečního selhání, neboť 65–70 % pacientů se srdečním selháním trpí koronárním onemocněním. Kardiomyopatie a zvláště dilatace jsou příčinou srdečního selhání ve 20 % případů. Myokarditida, hypertyreóza a zneužívání etanolu jsou zodpovědné za významný počet pacientů s typem distenčního srdečního selhání. Hypertenze a chlopně dominovaly v minulosti, dnes zaujímají malé procento jako příčiny srdečního selhání. Srdeční selhání lze rozdělit na pravé nebo levé, podle toho, zda převažují příznaky vyplývající z městnání systémových nebo plicních žil, resp. Kromě toho se srdeční selhání dělí na systolické a diastolické v závislosti na tom, zda je ovlivněna systolická nebo diastolická výkonnost levé komory. U většiny pacientů se systolickým srdečním selháním a diastolickou dysfunkcí koexistují. U 30 % pacientů se srdečním selháním je však čistá diastolická dysfunkce.

Pro diagnostiku srdečního selhání s diastolickou dysfunkcí kritéria vyžadují:

1. V přítomnosti známek a příznaků srdečního selhání
2. ejekční frakce levé komory > 45 %
3. přítomnost jednoho ze tří typů abnormálního plnění levé komory během diastoly (relaxační extenze, restriktivní typ).

Existují čtyři operační stupně v závislosti na symptomech pacientů se srdečním selháním, podle klasifikace v NYHA (New York Heart Association). V operačním stadiu I mají pacienti příznaky srdečního selhání při vysoké úrovni zátěže, nad rámec běžného. Ve stadiu II se symptomy objevují při pravidelné zátěži ve stadiu III v malé únavě, zatímco ve stadiu IV se symptomy objevují v klidu, takže pacienti nejsou schopni se o sebe postarat. Medikace a dieta mohou změnit operační fázi, kterou je pacient, aniž by došlo k výrazné změně komorové výkonnosti. Je zvláště zajímavé, že existuje malá korelace mezi symptomy a systolickým výkonem levé komory, jak je vyjádřeno ejekční frakcí. Pacienti s nízkou ejekční frakcí < 25 % tedy mohou být prakticky asymptomatičtí, zatímco jiní mírně ovlivněná ejekční frakce mají vážné nepohodlí. Změny abdominálních diatasimotit perikardiálního napětí, případné chlopenní deficity a zejména funkce pravé komory jsou faktory, které spolu se systolickou výkonností levé komory určují výskyt či neexistenci příznaků pacientů se srdečním selháním. Při srdečním selhání se funkce levé komory postupně zhoršuje i při absenci nového účinku poškozujícího činidla. Jedná se o slavnou remodelaci (Cardiac Remodeling) levé komory, při které vyšetřovatelé dilatují, hypertrofují a kulovitější tvar. Snižuje se tak mechanická výkonnost komory, zvyšuje se mitrální insuficience v důsledku distenze mitrálního anulu a zvyšuje se parietální napětí. Komorová remodelace přispívá k trvalému zhoršování symptomů, a to navzdory jakékoli léčbě. Aktivace neurohormonálního systému se ukázala jako nejdůležitější faktor, proč dochází k srdeční remodelaci a nepříznivému rozvoji srdečního selhání. Pacienti se srdečním selháním mají v plazmě hladiny noradrenalinu, angiotensinu II, aldosteronu, endotelinu a cytokinů, které mohou nepříznivě působit na strukturu a fungování srdce. Mobilizace neurohormonálních mechanismů při srdečním selhání způsobuje zadržování tekutin a sodíku, periferní vazokonstrikci, fibrózu myokardu a toxický účinek na buňky myokardu, což vytváří začarovaný kruh zhoršující se architektury a výkonnosti selhávajícího srdce.

Ejekční frakce

Vztah mezi tepovým objemem, který je vytlačen z levé komory, a počátečním koncovým objemem diastoly poskytuje míru kontraktilní funkce levé komory. Každý pacient se známým kardiovaskulárním onemocněním by měl být podroben hodnocení funkce levé komory měřením ejekční frakce. Několik studií prokázalo, že když ejekční frakce (LVEF), která měří schopnost srdce vytlačit krev do aorty, nepřekročí 40 % (přirozená rychlost ^ 50 %), dramaticky vzrostla postinfarktová úmrtnost. Ejekční frakce je spolehlivým prognostickým ukazatelem, který lze vypočítat pomocí ultrasonografie. Snížená ejekční frakce je spojena se zvýšeným rizikem život ohrožujících arytmií, srdečního selhání a smrti. Nízká ejekční frakce, zejména po infarktu myokardu, je silnou indikací pro podávání beta-blokátorů, protože řada studií prokázala, že podávání těchto léků významně snižuje kardiovaskulární mortalitu.

Zdůvodnění studie

Tato studie má v úmyslu získat do 6 měsíců od klinické praxe v řecké realitě údaje o podávání eplerenonu vedle standardní léčby včetně beta-blokátorů, aby se snížilo riziko kardiovaskulární mortality a morbidity u stabilních pacientů s dysfunkcí levé komory (LVEF ≤ 40 %) a klinicky prokázané srdeční selhání po nedávném infarktu myokardu.