Vähärikkipitoinen ruokavalio haavaisen paksusuolitulehduksen potilailla (UCS)
Vähemmän rikkipitoisen ruokavalion käytön tutkiminen sairauden vakavuuden parantamiseksi haavaisessa paksusuolentulehduksessa: 8 viikon satunnaistettu kontrolloitu tutkimus
A) Tausta:
Noin 44 %:lla potilaista, joilla on tulehduksellinen suolistosairaus, on haavainen paksusuolitulehdus (UC), joka on elinikäinen, krooninen sairaus, joka alkaa varhaisessa aikuisiässä, jolloin paksusuolen tulee tulehtumaan ja haavautumaan genetiikan, muuttuneiden immuunitoimintojen ja ympäristötekijöiden välisen monimutkaisen vuorovaikutuksen vuoksi. ravinnon saannina. Vaikka UC:n etiologia ei ole selvä, oletetaan, että epänormaali immuunivaste ja krooninen tulehdus voivat johtua suoliston mikrobiotan dysbioosista ja epiteelin estetoiminnan heikkenemisestä. Merkittävät todisteet viittaavat siihen, että normaalia korkeammat vetysulfidin (H2S) tasot paksusuolessa vaikuttavat UC:n etiologiaan. Korkeammat H2S:n ja sulfaattia vähentävien bakteerien (SRB) tasot, joita löytyy UC-potilaiden ulosteista, johtuvat todennäköisesti rodaanin (tiosulfaattitransferaasientsyymi)12 vähentyneestä H2S:n muuntamisesta tiosulfaatiksi ja lisääntyneestä SRB:n kolonisaatiosta tai aktiivisuudesta. Esimerkiksi SRB on tunnistettu vallitsevaksi bakteeriryhmäksi UC-potilailla verrattuna vähemmistöryhmään terveillä yksilöillä, ja SRB:n kasvua stimuloi rikkipitoisten aminohappojen läsnäolo. Ruokavaliohoito voi auttaa korjaamaan UC-potilaan mikrobiomissa esiintyvää dysbioosia, mutta tutkimukset ravinnosta ja UC:n uusiutumisesta ovat ristiriitaisia. Ruokavalion komponenteilla, kuten rikillä ja sulfaatilla, näyttää myös olevan rooli UC:n uusiutumisessa; vaikka äskettäin tehty katsaus rikkiä sisältävien elintarvikkeiden ja UC:n välisestä suhteesta vaatii enemmän satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (RCT), joissa tutkitaan vähärikkistä ruokavaliota UC:ssa. Yllä kuvattujen todisteiden perusteella on painava syy olettaa, että rikkiä ja sulfaattia sisältävät elintarvikkeet edistävät vakavan UC:n kehittymistä. Tämän ehdotuksen painopiste on siis sen ymmärtämisessä, kuinka rikin saannin mukauttaminen ruokavaliosta UC:n yhteydessä vaikuttaa sairauden tilaan.
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Interventio / Hoito
Yksityiskohtainen kuvaus
A) Yleiskatsaus ja erityiset tavoitteet:
Normaalia korkeammilla rikkivetypitoisuuksilla (H2S) paksusuolessa on tärkeä rooli haavaisen paksusuolentulehduksen (UC) etiologiassa. Lisääntynyt H2S heikentää paksusuolen solujen kykyä hapettaa butyraattia ja muita lyhytketjuisia rasvahappoja, joita tarvitaan solujen ravitsemukseen. Ihmiskehossa oleva rikki saadaan suurelta osin ruokavaliosta; runsaan rikkiä ja sulfaattia sisältävien elintarvikkeiden saannin on havaittu liittyvän lisääntyneeseen UC:n uusiutumisriskiin. Siksi on vain järkevää tunnistaa, lisäävätkö runsaasti rikkiä tai sulfaattia sisältävät ruoat huonojen tulosten riskiä UC:ssa. Tietojemme mukaan ei ole tehty tutkimuksia, joissa olisi tutkittu vähärikkisen ruokavalion vaikutusta tavanomaiseen hoitoon verrattuna sairauden vaikeusasteeseen UC-potilailla. Päätavoitteemme on tunnistaa, johtaako tavanomaiseen hoitoon lisätty vähärikkipitoinen ruokavalio 1. parempaan sairauden vaikeusasteeseen, 2. pienempään isännän altistumiseen rikkiä sisältäville yhdisteille ja 3. muutoksia potilaiden mikrobiomiin. Näiden tavoitteiden saavuttamiseksi jaamme potilaat satunnaisesti joko tavanomaiseen hoitoon (CM) tai vähärikkiseen ruokavalioon (INT) ja saamme Mayo-pisteet, ulosteen vetysulfidin (H2S), metaanitiolin (MT) ja dimetyylin pitoisuudet. sulfidi (DMS) ja virtsan dimetyylisulfoni (DM202) ja 3-indoksyylisulfaatti ja ulosteen mikrobiomi lähtötilanteessa ja 8 viikon kuluttua. INT-ryhmä saa myös ruokavalioneuvontaa rekisteröidyltä ravitsemusterapeutilta (RD).
B) Hypoteesi:
Vähemmän rikkipitoinen ruokavalio johtaisi parempaan sairauden vaikeusasteeseen verrattuna UC-potilaiden tavanomaiseen hoitoon.
C) Tavoitteet:
Ensisijainen tavoite:
1. Pilottitestaa tavanomaiseen hoitoon lisätyn vähärikkisen ruokavalion toteutettavuus oraalisella ja/tai paikallisella 5-ASA ± kortikosteroidihoidolla sairauden vakavuuden parantamiseksi mitattuna kliinisesti merkittävällä Mayo-pistemäärän ja osittaisen Mayo-pisteen parantumisella lähtötasosta viikolle 8 verrattuna pelkkään perinteiseen hoitoon.
Toissijaiset tavoitteet:
- Pilottitestaus, onko mahdollista lisätä vähärikkistä ruokavaliota tavanomaiseen hoitoon oraalisilla ja/tai 5-ASA ± oraalisilla kortikosteroideilla isännän altistumisen vähentämiseksi rikkipitoisille yhdisteille lähtötasosta viikkoon 8 mitattuna ulosteen rikkivetyllä (H2S) metaanitioli (MT) ja dimetyylisulfidi (DMS) ja; virtsan dimetyylisulfoni (DM202) ja 3-indoksyylisulfaattipitoisuus verrattuna tavanomaiseen hoitoon yksin.
- Tutkia vähärikkisen ruokavalion vaikutusta UC-potilaiden mikrobiomiin.
- Tunnistaa potilaiden kokemukset vähärikkistä ruokavaliota käyttämällä terveyteen liittyvää elämänlaatua (HRQoL) ja potilaiden kokemusta kroonisten sairauksien hoitotoimenpiteistä.
- Tutkia vähärikkisen ruokavalion vaikutusta tulehduksellisiin sytokiineihin potilailla, joilla on UC.
D) Menetelmät
Opintojen suunnittelu:
Tällä satunnaistetulla kontrolloidulla pilottitutkimuksella on 8 viikon interventiosuunnitelma, joka suoritetaan Calgaryn yliopistossa (UofC).
Potilaiden rekrytointi:
Päätutkija tohtori Raman valvoo kelvollisten potilaiden rekrytointia. Lisäksi tohtori Panaccione, Calgaryn yliopiston IBD-yksikön johtaja ja tämän tutkimuksen toinen tutkija, joka yhdessä Calgaryn yliopiston IBD-ryhmään liittyvien kahdeksan lääkärin kanssa tunnistaa kelvolliset tutkimuspotilaat erillisen avohoidon IBD:n avulla. klinikat ja käänny tohtori Ramanin ja tutkimuskoordinaattorin puoleen rekrytointia varten. Calgaryn IBD-yksikkö arvioi noin 600 potilasta kuukaudessa, joista vähintään 20 täyttää tämän tutkimusprojektin kelpoisuusvaatimukset. Tutkimuskoordinaattori pyytää kaikkia IBD-klinikalla olevia UC-potilaita, jotka täyttävät sisällyttämiskriteerit, osallistuakseen heidän gastroenterologinsa hyväksynnän jälkeen.
Potilaiden satunnaistaminen:
Kun potilas on suostunut osallistumaan, hänet jaetaan satunnaisesti joko perinteiseen hoitoon (CM) tai interventioryhmään (INT). Satunnaistaminen suoritetaan tietokoneistetun satunnaislukugeneraattorin avulla, ja ryhmätehtävä on piilotettu potilaita rekisteröivältä tutkimuskoordinaattorilta tehtävään sinetöidyissä kirjekuorissa.
Interventio:
INT-ryhmä saa tavanomaista hoitoa sekä vähärikkistä ruokavaliota ja ruokavalioneuvontaa RD:ltä. Ruokavalio toteutetaan suoraan RD:n toimesta ja jokaiselle potilaalle tulee yksilöllinen suunnitelma. Vähemmän rikkipitoinen ruokavalio sisältää vähentäviä elintarvikkeita, elintarvikelisäaineita (esim. karrageenia) ja runsaasti sulfaattia/rikkiä sisältäviä juomia, jotka liittyvät UC:n pahenemiseen ja vähäsulfaattisen juomaveden nauttimiseen (albertassa jopa 500 mg/l, joten juomavesi tunnistaa) lähde on välttämätön)21, rajoittamalla rikkiä sisältäviä lisäravinteita (esim. kondroitiinisulfaattia) ja kuluttamalla omega-3-rasvahappolisäaineita, jotka mahdollisesti auttavat hallitsemaan rikkiä vähentävien bakteerien liikakasvua paksusuolessa14. Omega-3-rasvahappojen saannin sydän- ja verisuonitautien ehkäisyssä tulisi olla noin 500 mg/d23. Edustavassa kanadalaisessa populaatiossa keskimääräinen saanti oli 291 mg/d, ja 85 % aikuisista ei täyttänyt päivittäistä tarvetta23. Ruokavalion arvioinnin jälkeen, jos potilaat eivät täytä vaadittua 500 mg/d Omega-3-saantia, RD suosittelee kalan kulutuksen lisäämistä 200 grammaan viikossa tai 1 grammaan omega-3-lisää. Näin varmistetaan, että suositeltu päivittäinen saanti 500 mg/d saavutetaan puutteen mahdollisuuksien vähentämiseksi; terapeuttista annosta UC:n hoitoon ei kuitenkaan suositella (eli > 4 g/d18). CM-ryhmä saa yhden istunnon RD:n kanssa vähärikkisellä ruokavaliolla 8 viikon lopussa.
Ruokavalion, ruokavaliosuunnittelun, koulutusresurssien ja ruokavaliokäyttäytymisen muutoksen asiantuntijat suunnittelevat ja arvioivat vähärikkisen ruokavalion ruokailusuunnitelman, vähärikkisen ruokavalion resurssit ja RD-neuvontaistunnon. Sekä INT- että CM-ryhmät saavat tavanomaista hoitoa ja käyntejä klinikalla 4 viikon kuluttua varmistaakseen, että heidän 24 tunnin ruokakutsujensa ja ruokatiheyskyselynsä on täytetty ja keskustellaan sairauden kulusta lääkärinsä kanssa.
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Todellinen)
Vaihe
- Ei sovellettavissa
Yhteystiedot ja paikat
Opiskelupaikat
-
-
Alberta
-
Calgary, Alberta, Kanada, T2N 4Z6
- TRW building, Foothills, University of Calgary
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Sukupuolet, jotka voivat opiskella
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit
- Ikä ≥18 vuotta.
- Tällä hetkellä lievä tai kohtalainen UC:n paheneminen, jota hoidetaan joko ≥1,2 grammalla oraalista 5-ASA:ta, paikallista 5-ASA:ta, oraalisen ja paikallisen 5-ASA:n yhdistelmää oraalisen kortikosteroidihoidon kanssa tai ilman tai UC remissiossa, määritetty osittaisella Mayo-pistemäärällä < 3 , hoidettu millä tahansa 5-ASA-valmisteella tai biologisilla hoidoilla
- Kyky antaa tietoon perustuva suostumus ja halukkuus käydä läpi 2 endoskooppista arviointia, jos paheneminen tapahtuu.
Poissulkemiskriteerit:
- Vakava UC-leimaus.
- Onko sinulla muita merkittäviä lääketieteellisiä sairauksia (diabetes, aktiivinen maligniteetti viimeisen 5 vuoden aikana, aktiiviset infektiot, vakava hengitystie- tai sydänsairaus tai akuutti tai krooninen munuaissairaus).
- Sinulla on aiempi suolistoleikkaus.
- Tupakoitsijat.
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Muut
- Jako: Satunnaistettu
- Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
- Naamiointi: Ei mitään (avoin tarra)
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
Muut: Vähärikkisen ruokavalion interventio (INT)
INT-ryhmä saa tavanomaista hoitoa sekä vähärikkistä ruokavaliota ja ruokavalioneuvontaa RD:ltä. Ruokavalio toteutetaan suoraan RD:n toimesta ja jokaiselle potilaalle tulee yksilöllinen suunnitelma. Vähärikkinen ruokavalio sisältää pelkistäviä ruokia, lisäaineita ja runsaasti sulfaattia/rikkiä sisältäviä juomia. Ruokavalion, ruokavaliosuunnittelun, koulutusresurssien ja ruokavaliokäyttäytymisen muutoksen asiantuntijat suunnittelevat ja tarkistavat vähärikkisen ruokavalion ruokailusuunnitelman, vähärikkisen ruokavalion resurssit ja RD-neuvontaistunnon. |
Rikkivähennysruokavalio sisältää vähentäviä elintarvikkeita, elintarvikelisäaineita (esim. karrageenia) ja runsaasti sulfaattia/rikkiä sisältäviä juomia, rajoittavia rikkipitoisia lisäravinteita ja omega-3-rasvahappolisäravinteita, jotka mahdollisesti auttavat hallitsemaan rikkiä vähentävien bakteerien liikakasvua paksusuolessa.
Omega-3-rasvahappojen saannin sydän- ja verisuonitautien ehkäisyssä tulisi olla noin 500 mg/d23.
Ruokavalion arvioinnin jälkeen, jos potilaat eivät täytä vaadittua 500 mg/d Omega-3-saantia, RD suosittelee kalan kulutuksen lisäämistä 200 grammaan viikossa tai 1 grammaan omega-3-lisää.
Näin varmistetaan, että suositeltu päivittäinen saanti 500 mg/d saavutetaan puutteen mahdollisuuksien vähentämiseksi; terapeuttista annosta UC:n hoitoon ei kuitenkaan suositella (eli > 4 g/d18).
|
|
Ei väliintuloa: Perinteinen hallinta (CM)
CM-ryhmä saa yhden istunnon RD:n kanssa vähärikkisellä ruokavaliolla 8 viikon lopussa. CM-ryhmät saavat tavanomaista hoitoa.
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Mayo-pisteet: Muutosta arvioidaan
Aikaikkuna: Perustaso ja viikko -8
|
Mayo-pistemäärää käytetään potilaille, joilla on aktiivinen sairaus. Mayo Score on yksi yleisimmin käytetyistä UC-vakavuuden indekseistä. Pisteet vaihtelevat 0-12, ja pistemäärä ≤ 2,5 osoittaa remissiota. Mayo Score sisältää arvioinnit ulostetiheydestä, peräsuolen verenvuodosta, limakalvojen ulkonäöstä endoskopiassa ja lääkärin arvion taudin aktiivisuudesta. Korkeampi pistemäärä tarkoittaa huonompia tuloksia. Remissiossa olevien potilaiden aktiivisuus mitataan käyttämällä ei-invasiivista osittaista Mayo-pistettä, joka on laskettu lähtötilanteessa ja viikolla 8. Osittainen Mayo-pistemäärä ei sisällä limakalvojen ulkonäköä endoskopiassa, mutta sisältää ulosteiden tiheyden, peräsuolen verenvuodon ja lääkärin taudin arvioinnin. |
Perustaso ja viikko -8
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Ulostesulfaatti: Muutosta arvioidaan
Aikaikkuna: Perustaso, viikko-8
|
Jakkarapakkaukset toimitetaan. Potilaita pyydetään ulostamaan muovipussiin noin 15 ml ulostetta ja sulkemaan pussi välittömästi, poistamaan mahdollinen ilma ja laittamaan sitten tavalliseen kotipakastimeen (-20 °C). Ulostenäytteet otetaan. analysoitiin rikkiä sisältävien yhdisteiden varalta kaasukromatografialla.
|
Perustaso, viikko-8
|
|
Virtsasulfaatti: Muutosta arvioidaan
Aikaikkuna: Perustaso, viikko -8
|
24 tunnin virtsapurkki toimitetaan tavallisena. Potilasta pyydetään säilyttämään 24 tunnin virtsanäyte myös kotipakastimessa.
Molemmat näytteet kuljetetaan laboratorioon 7 päivän kuluessa keräämisestä styroksisäiliössä jääpakkauksessa. Virtsan dimetyylisulfoni (DM202) ja 3-indoksyylisulfaatti analysoidaan käyttämällä kvantitatiivista NMR-spektroskopiaa.
|
Perustaso, viikko -8
|
|
Ulosteen mikrobiomi: Muutosta arvioidaan
Aikaikkuna: Perustaso, viikko-8
|
Vaikka potilaspopulaatio on kliinisesti homogeeninen, muutokset bakteerikoostumuksessa voivat vaihdella lyhyen ajan kuluessa. Uloste-DNA:ta käytetään Illumina Nextera® XT DNA Sample Preparation Kit -sarjan syötteenä indeksoitujen paripäisten DNA-kirjastojen rakentamiseen aiemmin kuvatulla tavalla.
Lopullinen konstruoitu paripään indeksoitu kirjastosarja ajetaan Bioanalyzer 2100:lla käyttäen Agilent High Sensitivity DNA Kit -pakkausta kirjaston keskikokojakauman saamiseksi (Agilent Technologies, Santa Clara).
Lopulliset kirjastot kvantifioidaan käyttämällä Qubit® 1.0 fluorometriä ja Qubit® dsDNA HS -määritystä (Life Technologies, Carlsbad).
SOAPalign.
SpecI (http://vmlux.embl.de/~kultima/MOCAT/)
käytetään lajikoostumuksen ja IHMISEN määrittämiseen (http://huttenhower.sph.harvard.edu/humann)
käytetään mikrobien kulkureittien karakterisointiin yhteisöissä.
|
Perustaso, viikko-8
|
|
Seerumin metabolomiikka: Muutosta arvioidaan
Aikaikkuna: Perustaso, viikko-8
|
Aineenvaihdunta-analyysi tarjoaa tilannekuvan organismin nykyisestä metaboliittiprofiilista.veri
valmistetaan seeruminäytteet, mukaan lukien suodatus ja pH-standardointi, ja sitten kaikki ydinmagneettisella resonanssilla (NMR) tehdyt kokeet Bruker Advance 600 -spektrometrillä (Bruker Biospin, Milton, Kanada).
Käsitellyt spektrit tuodaan Chenomx NMR Suite -ohjelmistoon (Edmonton, AB) metaboliittien tunnistamista ja kvantifiointia varten.
metabolomiikkatiedot integroidaan muihin biologisiin muuttujiin, jotka on arvioitu käyttämällä O2PLS-DA:ta
|
Perustaso, viikko-8
|
|
Terveyteen liittyvä elämänlaatu: Muutosta arvioidaan
Aikaikkuna: Perustaso, viikko-8
|
Terveyteen liittyvää elämänlaatua mitataan 12 kohdan lyhennyksellä 12.
Se koostuu kahdesta osasta fyysistä ja henkistä terveyttä.
Pisteet vaihtelevat välillä 0–100, jossa nolla pistemäärä osoittaa alhaisimman ja 100 korkeimman terveystason.
|
Perustaso, viikko-8
|
|
Ruokavalio: Muutosta arvioidaan
Aikaikkuna: Perustaso, viikko-8
|
Ruokavalion saanti ja lisäravinteiden käyttö arvioidaan käyttämällä kahta ei-peräkkäistä 24 tunnin ruoan takaisinvetoa käyttäen kanadalaista ASA-24-versiota ja Canadian Diet History II -ruokatiheyskyselyä (C-DHQ II).
Ei-peräkkäisiä 24 tunnin takaisinkutsuja käytetään C-DHQ II:n kalibrointiin.
ASA 24 on vapaasti saatavilla oleva verkkopohjainen työkalu, joka mahdollistaa automaattisen itsehallinnoidun 24 tunnin takaisinkutsun.
C-DHQ II mittaa kuluneen kuukauden syönnin, sisältää annoskoot ja sitä käytetään mittaamaan kuluneen kuukauden syönti
|
Perustaso, viikko-8
|
|
Fyysisen aktiivisuuden seuranta: Muutosta arvioidaan
Aikaikkuna: Perustaso, viikko-8
|
Osallistujille annetaan peruskäynnillä pieni laite nimeltä "Active Pal", jolla he voivat seurata heidän fyysistä aktiivisuuttaan 7 päivän ajan.
Heille opetetaan laitteen pitämistä reidellä 7 päivän ajan ja laitteen palauttaminen.
Tutkimusryhmä poimii tiedot laitteesta ja analysoi ne.
|
Perustaso, viikko-8
|
|
Sytokiinien mittaukset: Muutosta arvioidaan
Aikaikkuna: Perustaso, viikko-8
|
IL-6:ta, IL-10:tä, NF-KB:tä, TNF:ää (tuumorinekroositekijä) alfaa käytetään veren tulehdusmerkkiaineiden seuraamiseen lähtötasolla ja viikolla 8. Osallistujilta otetaan veri lähtötilanteen ja 8 viikon aikana. tutkimuskoordinaattorin tapaamiset (Heritage Medical Research Clinic) -laitoksessa Calgaryn yliopiston kampuksella.
|
Perustaso, viikko-8
|
|
Potilaskyselyn muutosta arvioidaan.
Aikaikkuna: Perustaso, viikko-8
|
Asenteet, sosiaalinen tuki, edistäjät ja esteet sekä aikomukset muuttaa ruokavaliotapoja PDT:n avulla mitataan Theory of Planned Behavior -tutkimuksella. Kroonisten sairauksien hoidon potilasarvio ja 5A:n tutkimus (PACIC-5A)37,38 on 26-vuotiaat. erämitta, joka arvioi kroonisten sairauksien hoitoa potilaan näkökulmasta.
Se arvioi, oliko hoito potilaskeskeistä, käytettiinkö asianmukaisia käyttäytymisneuvontatekniikoita ja yhdistettiinkö potilaat lisäresursseihin.
|
Perustaso, viikko-8
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Sponsori
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (Todellinen)
Ensisijainen valmistuminen (Todellinen)
Opintojen valmistuminen (Todellinen)
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
Muut tutkimustunnusnumerot
- REB16-2491
Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .