Havaitsematta jääneen havaitseminen: sydämen vajaatoiminnan seulonta lymfoedeman hoitopisteessä

Maailmanlaajuisesti yli 26 miljoonaa ihmistä (1–2 % aikuisväestöstä) kärsii sydämen vajaatoiminnasta. Britanniassa 1,4 % väestöstä diagnosoitiin vuonna 2012014. Se vaikuttaa useampiin ihmisiin kuin neljä yleisintä syöpätyyppiä yhteensä (keuhko-, rinta-, suoli- ja eturauhassyöpä). Varhainen diagnosointi ja hoito ovat ratkaisevan tärkeitä komplikaatioiden, sairaalahoitoon joutumisten ja kuoleman estämiseksi. Sydämen vajaatoiminnan pääoireet ovat hengitysvaikeus, ääriraajojen turvotus/ödeema ja väsymys. Jalkojen ja keuhkojen ödeema ovat keskeisiä oireita, ja useimmat potilaat sijoittuvat näiden kahden väliselle kirjolle. Jalkaödeema kehittyy, kun lymfaattinen järjestelmä ei pysty poistamaan nestettä, mikä johtaa sen kertymiseen alavartaloon. Tämä lisääntynyt neste aiheuttaa aivopeptidi-B:n (BNP) ja BNP:n N-terminalisen prohormonin (NT-proBNP) nimisten proteiinien vapautumisen. Nämä proteiinit pakottavat kehon ylläpitämään verenpainetta, ja sydämen vajaatoiminnasta kärsivillä tämä johtaa jalkaödeemaan.

Kun ödeema on ollut läsnä 3 kuukautta tai pidempään, siitä on tullut krooninen, ja se diagnosoidaan lymfoedeemaksi. Primaarinen lymfoedeema johtuu synnynnäisistä poikkeavuuksista, ja sekundaarinen lymfoedeema kehittyy tulehduksen, infektion, trauman, syövän tai syöpään liittyvien leikkausten ja hoitojen jälkeen. Useimmilla sydämen vajaatoiminnasta kärsivillä potilailla ei ole oireita, ja kun jalkaödeema huomataan, heitä voidaan nähdä lymfoedeemaklinikoilla ennen kuin sydämen vajaatoiminta otetaan mahdolliseksi syyksi. Tämä tarjoaa mahdollisuuden seuloa piilevää sydämen vajaatoimintaa ja on tärkeää oikean hoidon ja jatkotoimenpiteiden varmistamiseksi potilashoidon optimoimiseksi. Tällä hetkellä tätä ei kuitenkaan tehdä, ja sydämen vajaatoiminnan seulonnan taakka lankeaa perusterveydenhuollolle. Koska sydämen vajaatoiminta voi ilmetä ilman oireita, 79 % potilaista diagnosoidaan sairaalahoitoon joutumisen jälkeen, eikä National Institute for Health and Care Excellence (NICE) -ohjeistuksia noudateta perusterveydenhuollon kuormituksen vuoksi. Potilashoidon ja kuolleisuuden vaikutusten lisäksi sairaaladiagnoosin taloudellinen seuraus NHS:lle on 2 485 puntaa potilasta kohden. Ympäri Britanniaa on tällä hetkellä tarve tukea seulontaa, erikoistuneeseen arviointiin pääsyä ja ajallaan tapahtuvaa hoitoa.

Päivystyksen testausmahdollisuus voi tukea sydämen vajaatoiminnan varhaista havaitsemista, mutta sen toteutettavuutta ja kliinistä hyötyä lymfoedeemaklinikoilla, joissa saattaa käydä suuri määrä diagnosoimattomia sydämen vajaatoiminnan potilaita, ei ole tutkittu. Testin hinta potilasta kohden on erittäin alhainen (43 puntaa, mukaan lukien lääkärin aika) verrattuna sydämen vajaatoiminnan diagnosoinnin kustannuksiin sairaalahoitoon joutuessa (2 485 puntaa). Varhainen tunnistaminen voi tuottaa NHS:lle merkittäviä taloudellisia hyötyjä vähentämällä kriisitilanteiden sairaalahoitoja ja mikä tärkeintä, muuttamalla ja virtaviivaistaen nykyisiä hoitoketjuja. NT-proBNP:n testausta suosittelee European Society of Cardiology sen korkean negatiivisen ennustearvon vuoksi, joka voi sulkea sydämen vajaatoiminnan pois, mahdollistaen tarpeettomien tapaamisten ja tutkimusten vähentämisen. Normaalin alaraja on 125 ng/l, ja National Institute for Health and Care Excellence (NICE) määrittelee 400 ng/l raja-arvon, jonka alapuolella sydämen vajaatoiminta on epätodennäköistä. Potilaat, joiden NT-proBNP-taso on 400–2 000 ng/l, tulisi ohjata erikoistuneelle hoidolle ja heille tulisi tehdä ekokardiografia 6 viikon kuluessa, ja niiden, joiden taso on yli 2 000 ng/l, tulisi nähdä 2 viikon kuluessa.

Tällä hetkellä sydämen vajaatoimintaa epäilevän potilaan, joka käy lymfoedeemaklinikalla, on käytävä läpi 12 vaihetta, mukaan lukien kaksi kasvokkain tapaamista, ennen kuin hän pääsee tapaamaan kardiologia. Nykyiset aikataulut Walesissa vaihtelevat ja voivat olla 4 viikosta 18 kuukauteen, jonka aikana tila voi pahentua, oireettomat potilaat voivat saada oireita tai hätätilanteiden sairaalahoitoja ja kuolemantapauksia voi tapahtua. Erään Walesin terveyspiirin historialliset tiedot osoittavatkin, että viivästynyt NT-proBNP-testaus lisäsi akuuttia sairaalahoitoja, sairaalavuorokausia ja kuolleisuutta. Lisäksi, vaikka seulonta on parantunut perusterveydenhuollossa, 20 % potilaista, joiden NT-proBNP on yli 2 000 ng/l, ja 10 % potilaista, joiden NT-proBNP on 400–2 000 ng/l, ei ohjata jatkotutkimuksiin NICE-ohjeistuksen mukaisesti, mikä osoittaa nykyisten hoitoketjujen rajoituksia. Seulonnan viiveitä pahentavat sopimattomat lähetteet, joiden määrä on jopa 34 % Walesin paikallisissa terveyspiireissä. Äskettäin, julkaisemattomassa, pilottityössä talvella 2024 havaittiin, että 30:stä laboratoriossa NT-proBNP-testattavasta lymfoedeemapotilaasta 50 % tarvitsi lisää kardiologisia tutkimuksia. Lisäksi 213:sta kardiologialle tuntemattomasta lymfoedeemapotilaasta testattiin sydämen vajaatoiminta ja 21:lle (9,86 %) myöhemmin diagnosoitiin se, mikä mahdollisti heidän hoitoketjunsa optimoinnin.

Lymfoedeemaklinikoiden varustaminen resursseilla NT-proBNP-päivystystestauksen suorittamiseksi voi vähentää kardiologin näkemiseen tarvittavien vaiheiden määrää, mahdollistaen ajallaan tapahtuvan pääsyn asianmukaiseen hoitoon. Tämä eliminoi kaksi kasvokkain tapaamista ja lyhentää huomattavasti aikaa erikoistuneeseen tapaamiseen ja jatkotutkimuksiin. Nopean NT-proBNP-testituloksen saaminen voi optimoida potilashoitoa ja vähentää NHS:n kuormitusta, potilaiden matkustamista ja hiilidioksidipäästöjä. NT-proBNP-testauksen korkea negatiivinen ennustearvo voi sulkea sydämen vajaatoiminnan pois, vähentäen sen odotuslistoja, tarpeettomia tapaamisia, lähetteitä sekä kasvokkain tapaamisiin liittyvää matkustamista ja hiilidioksidipäästöjä.

Koska tämä on ensimmäinen tutkimus, joka tutkii tätä innovatiivista päivystystestauksen sovellusta, potilaiden ja henkilökunnan kokemukset, kliininen hyöty ja terveystaloudelliset edut sydämen vajaatoiminnan seulonnasta lymfoedeemaklinikoilla ovat tällä hetkellä tuntemattomia. Nämä tiedot ovat tärkeitä mahdollisuuden arvioimiseksi tehdä tästä rutiinikäytäntö ja tukea liiketoimintatapausta sen levittämiseksi ja laajentamiseksi Walesissa. Tämä voi johtaa parannettuihin kykyihin lymfoedeemaklinikoilla, virtaviivaistettuihin prosesseihin ja ennakoivaan seulontaan hengenvaarallisesta tilasta ajallaan.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on testata hypoteesi, että aivopeptidi-B:n N-terminalisen prohormonin (NT-proBNP) päivystystestaus parantaa piilevän sydämen vajaatoiminnan omaavien lymfoedeemapotilaiden havaitsemista ja jatkotoimenpiteitä, vähentää vahinkoa, taloudellista hukkaa ja parantaa potilaiden hoitotuloksia. Kliininen auditointi on suoritettu nykyisen käytännön selvittämiseksi ja sitä käytetään perustasona, johon tämän tutkimuksen tuloksia verrataan. Keskustelut kollegoiden kanssa Swansea Bayn yliopistosairaanhoitopiiristä lymfoedeema-, kardiologia-, päivystystestaus- ja laboratoriolääketieteen aloilta vaikuttivat tutkimussuunnitteluun siten, että kliiniseen hoitoon on minimaalinen vaikutus, estäen henkilökunnan ja odotuslistojen ylikuormittumisen.

Potilaita, jotka käyvät lymfoedeema-ulkopuolisissa tapaamisissa Swansea Bayn yliopistosairaanhoitopiirissä 18 kuukauden ajan, kutsutaan osallistumaan, kunnes kylläisyys saavutetaan, kohdenäytteen koolla 618. Näytteen koko on laskettu julkaistujen tietojen perusteella, joiden mukaan 9,38 % molempijalkaisista lymfoedeemapotilaista on NT-proBNP-taso yli 400 ng/l. Tämän esiintyvyyden tunnistamiseksi 95 % luottamustasolla ja 2,3 % tarkkuudella tarvitaan 618 näytteen koko. Lisäksi tutkimuksen menetelmävertailuvaiheeseen sisällytetään 100 osallistujaa. Tämä näytteen koko on laskettu aiemman työn perusteella, joka osoitti 35,6 % eron NT-proBNP-testituloksissa kahdesta eri laitteesta, vaikkakaan ei niistä, joita tässä tutkimuksessa käytetään. Saman eron havaitsemiseksi p ≤ 0,05 alfatasoilla ja 80 % voimalla tarvitaan 22 näytteen koko. Pienemmän eron havaitsemiseksi on tälle tutkimuksen osalle valittu 100 näytteen koko.

Tutkimuksessa on kaksi vaihetta, kuten protokollassa kuvataan: 1) menetelmävertailu; 2) piilevän tunnistaminen. Alla olevassa kuvauksessa vaiheet kuvataan rekrytointi- ja suostumusprosessin mukaisesti, jossa on kolme osaa: 1) seulonta; 2) kliininen tutkimustapaaminen; 3) haastattelut. Jokainen osa liittyy eri käyntiin/tapaamiseen. Henkilökunnan fokusryhmät kuvataan erikseen tässä osiossa.

Osa 1 - Seulonta Tutkimuksen ajan, kunnes rekrytointi on valmis, kliininen tiimi kysyy potilailta, haluavatko he tutkimustiimin ottaa heihin yhteyttä. Niiden, jotka haluavat tulla kontaktatuiksi, yhteystiedot välitetään tutkimustiimille, joka soittaa potilaalle selittääkseen tutkimusmahdollisuuden ja määrittääkseen kelpoisuuden. Seulonnan osallistujatietolomake lähetetään (sähköpostitse tai postitse) kiinnostuneille, ja heille annetaan aikaa seuraavaan lymfoedeematapaamiseensa asti harkita osallistumistaan. Rekrytointilehtinen sijoitetaan odotushuoneeseen ja jaetaan sosiaalisessa mediassa tukemaan rekrytointia ja tutkimuksen tietoisuutta. Rekrytointilehtinen sisältää yleiskatsauksen tutkimukseen ja tiedot siitä, kenelle ottaa yhteyttä saadakseen lisätietoja tai kopion osallistujatietolomakkeista. Lehtisen suunnittelu suosittiin julkisuuden jäsenten ja tutkimuksen suunnittelun aikana osallistuneiden lymfoedeemapotilaiden arvioitua sen.

Nykyisessä kliinisessä käytännössä 14 päivää ennen lymfoedeematapaamista kaikille potilaille lähetetään sähköinen linkki (sähköposti tai tekstiviesti) lymfoedeemapotilaan raportoitujen lopputulosten (LYMPROM) kyselylomakkeen täyttämiseksi, jota käytetään kliinisesti osana heidän arviointiaan. Potilaille, jotka suostuvat osallistumaan tähän tutkimukseen, LYMPROM-tiedot anonymisoidaan ja sisällytetään tutkimukseen. Tämä selitetään Seulonnan osallistujatietolomakkeessa.

Saapuessaan lymfoedeematapaamiseensa potilaita muistutetaan tutkimukseen osallistumismahdollisuudesta kliinisen tiimin toimesta ja heille annetaan kopio Seulonnan osallistujatietokirjasesta, jos he eivät ole sitä jo pyytäneet ennen tapaamista. Heille annetaan aikaa lukea se ja kysyä tutkimustiimin jäseneltä kysymyksiä. Kun potilas tekee päätöksen osallistumisesta, suostumus otetaan tutkimustiimin jäsenen toimesta sen jälkeen, kun on varmistettu, että potilas on ymmärtänyt tutkimuksen sekä siihen liittyvät riskit ja hyödyt, ja vastattu mahdollisiin kysymyksiin. Jotkut osallistujat saattavat mieluummin ottaa tiedot mukaansa ja osallistua seuraavassa tapaamisessaan, ja heille tehdään selväksi, että tämä on vaihtoehto.

Suostumuksen otettuaan käytetään lansettia otettaessa 20 µL sormenpistoverinäyte, joka testataan Roche Diagnostics LumiraDx -päivystystestauslaitteella. Testitulos saadaan 12 minuutissa, ja se määrittää osallistujan seuraavan vaiheen tutkimuksessa. Osallistujalle kerrotaan testitulos ja mitä se tarkoittaa heidän terveydelleen ja osallistumiselleen tutkimukseen. Eri mahdollisuudet selitetään alla olevissa kolmessa kappaleessa:

1. Jos NT-proBNP-taso on alle 400 ng/l, heidän osallistumisensa päättyy (elleivät osallistu tulevaan haastatteluun), heille annetaan Potilaskokemushaastattelun osallistujatietolomake harkittavaksi, ja osallistuja voi vapautua. Jos he haluavat osallistua haastatteluun, yhteystiedot on annettu tietolomakkeessa, ja osallistujan vastuulla on ottaa yhteyttä tutkimustiimiin.
2. Jos NT-proBNP-taso on suurempi tai yhtä suuri kuin 2 000 ng/l, osallistuminen tutkimukseen päättyy, muita testejä ei suoriteta, ja osallistuja ohjataan kiireellisesti kardiologipalveluihin, ja hän saa tapaamisvahvistuksen, kun lähete on käsitelty Swansea Bayn yliopistosairaanhoitopiirin kardiologipalvelussa.
3. Jos NT-proBNP-taso on 400–1 999 ng/l (mukaan lukien), osallistujan on osallistuttava kliiniseen tutkimustapaamiseen toisena päivänä, ajankohtana ja paikassa Swansea Bayn yliopistosairaanhoitopiirissä. Lähete tehdään, ja osallistujalle annetaan Kliinisen tutkimustapaamisen ja Potilaskokemushaastattelun osallistujatietolomakkeet tutkittavaksi omassa ajassaan, ja niissä on tutkimustiimin yhteystiedot, jotta he voivat kysyä kysymyksiä ja ilmaista kiinnostuksensa haastatteluun osallistumiseen. Osallistujat, jotka on ohjattu kliiniseen tutkimustapaamiseen, saavat tapaamisvahvistuksen Swansea Bayn yliopistosairaanhoitopiirin kardiologipalvelusta, kun lähete on käsitelty. Kliinisen tutkimustapaamisen tukemiseksi kaikilta tähän tutkimuksen osaan ohjatuilta osallistujilta pyydetään antamaan 4 ml:n laskimoverinäyte täydellisen verenkuvan testaamiseksi ja 5 ml:n laskimoverinäyte urean ja elektrolyyttien testaamiseksi. Nämä näytteet lähetetään laboratorioon testattavaksi kuten rutiinikliinisessä käytännössä, ja tulokset kirjataan potilaan tietoihin, jotta kardiologi voi tarkastella ne kliinisessä tutkimustapaamisessa. Laskimonäytteiden antamisen jälkeen osallistuja voi vapautua.

Poikkeus siitä, että osallistujat voivat vapautua päivystystestin jälkeen, on silloin, kun osallistuja on suostunut osallistumaan tutkimuksen menetelmävertailuvaiheeseen. Tähän vaiheeseen sisällytetään enintään 100 osallistujaa. Näiltä osallistujilta otetaan 5 ml:n laskimonäyte käsivarresta koulutetun ja kokeneen verinäytteenottajan toimesta ennen kuin he poistuvat lymfoedeemaklinikalta. Näyte lähetetään laboratorioon testattavaksi kuten rutiinikliinisessä käytännössä. Kuten koko tutkimuksen ajan, osallistujat voivat vetäytyä menetelmävertailuvaiheesta, jos he ovat muuttaneet mieltään alun perin antamansa suostumuksen jälkeen, ja heitä muistutetaan tästä.

Nykyisessä kliinisessä käytännössä lymfoedeematapaamisen jälkeen kaikille potilaille lähetetään digitaalinen linkki (sähköposti tai tekstiviesti) lymfoedeemapotilaan raportoitujen kokemusten (LYMPREM) kyselylomakkeen täyttämiseksi, jota käytetään saadun hoidon arviointiin. Suostuneilta osallistujilta nämä tiedot anonymisoidaan ja sisällytetään tutkimukseen potilaskokemuksen mittarina. Tämä selitetään Seulonnan osallistujatietolomakkeessa.

Terveystaloudellisten analyysien tukemiseksi NT-proBNP-testin suorittamisen hyödyn kvantifioimiseksi päivystyksessä kunkin osallistujan laboratoriotestien määrä 12 kuukauden ajalta ennen ja jälkeen osallistumisensa tutkimukseen kerätään heidän kliinisestä tietueestaan ja verrataan. Tämä selitetään Seulonnan osallistujatietolomakkeessa.

Osa 2 - Kliininen tutkimustapaaminen Osallistujat osallistuvat kliiniseen tutkimustapaamiseen, jota johtaa konsultoiva kardiologi ja jota tukee edistynyt lymfoedeemahoitaja. Tutkimustiimin jäsen on myös paikalla, ja osallistujalla on mahdollisuus kysyä kysymyksiä ennen kuin heidän ymmärryksensä vahvistetaan ja kirjallinen tietoon perustuva suostumus otetaan. Osallistujalle tehdään elektrokardiogrammi ja ekokardiogrammi, ja kardiologi tarkastelee löydöksiä sekä jo annettuja täydellisen verenkuvan ja urean ja elektrolyyttien veritestituloksia. Tulos määritetään, ja potilas saa tiedon kardiologilta ennen tapaamisen päättymistä. Seuraukset ja seuraavat vaiheet selitetään heille, ja kliininen hoito jatkuu määrätyllä tavalla. Kaikilta sydämen vajaatoiminnan diagnosoiduilta potilailta pyydetään täyttämään Kansas City Cardiomyopathy -kyselylomake tapaamisen lopussa, ja se täytetään uudelleen puhelimitse 6 kuukauden kuluttua kliinisen hyödyn ja terveystaloudellisten analyysien tukemiseksi. Mahdollisuuden kysyä kysymyksiä lääkäreille ja tutkijalle antamisen jälkeen potilaita muistutetaan potilaskokemushaastatteluista ja siitä, miten niihin voi osallistua. Sen jälkeen he voivat vapautua, ja heidän osallistumisensa tutkimukseen päättyy, elleivät he osallistu haastatteluun.

Osa 3 - Puolistrukturoidut haastattelut Potilaskokemushaastattelun osallistujatietolomake annetaan kaikille osallistujille, lukuun ottamatta niitä, jotka on kiireellisesti ohjattu kardiologitapaamiseen (eli NT-proBNP > 2 000 ng/l) lymfoedeematapaamisen jälkeen, jotta heillä on aikaa lukea ja harkita osallistumistaan omassa ajassaan. Osallistujia, jotka osallistuvat kliiniseen tutkimustapaamiseen, muistutetaan myös suullisesti haastattelumahdollisuudesta. Kaikki haastattelut tapahtuvat verkossa Microsoft Teamsissa tutkimustiimin jäsenen kanssa osallistujalle sopivana ajankohtana. Haastatteluihin sisällytetään kolme kiinnostavaa ryhmää: 1) ne, joiden päivystys NT-proBNP-testitaso on alle 400 ng/l; 2) ne, joiden päivystys NT-proBNP-testitaso on 400–1 999 ng/l ja joille diagnosoitiin sydämen vajaatoiminta; 3) ne, joiden päivystys NT-proBNP-testitaso on 400–1 999 ng/l ja joille ei diagnosoitu sydämen vajaatoimintaa.

Kun osallistuja liittyy verkko-istuntoon, hänelle tarjotaan mahdollisuus kysyä kysymyksiä ja suullinen suostumus vahvistetaan. Jos osallistuja ei suostu, haastattelua ei jatketa eikä tallennusta tehdä. Tutkija varmistaa, että kamerat on sammutettu eikä videokuvaa näytetä ennen kuin haastattelu asetetaan tallentamaan. Suoritetaan 1 tunnin puolistrukturoitu haastattelu haastattelupohjan avulla. Haastattelun lopussa tallennus keskeytetään, osallistujaa kiitetään ajastaan, hänen osallistumisensa tutkimukseen päättyy ja hänen hoitonsa jatkuu normaalisti. Tutkija saattaa tehdä paperimuistiinpanoja haastattelun aikana, ja ne anonymisoidaan ja kirjoitetaan sähköisesti mahdollisimman pian haastattelun päätyttyä. Tallenne anonymisoidaan ja litteroidaan sähköiseen muotoon tutkimustiimin jäsenen toimesta mahdollisimman pian haastattelun päätyttyä, ja tallenne poistetaan pysyvästi.

Henkilökunnan fokusryhmät Kaikki tutkimukseen osallistuva lymfoedeemakliininen henkilökunta kutsutaan osallistumaan tutkimustiimin jäsenen johtamaan fokusryhmään. Fokusryhmä kestää 1 tunnin, se on kasvokkain, ja siihen osallistuu enintään 4 henkilökunnan jäsentä. Fokusryhmä tallennetaan tallennuslaitteella, jotta se voidaan anonymisoida ja litteroida tutkimustiimin jäsenen toimesta mahdollisimman pian sen jälkeen, ja tallenne poistetaan pysyvästi. Haastattelun aikana voidaan tehdä paperimuistiinpanoja, ja ne kirjoitetaan sähköisesti mahdollisimman pian, ja alkuperäinen tuhotaan.

Henkilökunta istuu vieraanvaraisessa ympäristössä ja voi jakaa kokemuksiaan päivystystestistä. Tutkija aloittaa keskustelun avoimilla kysymyksillä ja antaa osallistujien ilmaista itseään ja vuorovaikuttaa toistensa kanssa. Tutkija pysyy poissa keskusteluista estääkseen keskustelun johtamisen, mutta rohkaisee osallistujia, kun kiinnostava aihe nostetaan esille ja lisätiedot tukisivat analyysiä. Fokusryhmän lopussa osallistujien osallistuminen tutkimukseen päättyy, ja he voivat vapautua.

Tutkimuksen ohjausryhmä, mukaan lukien tutkimustiimi, lääkärit, potilasasiamiehet, Welsh Government, Roche Diagnostics, tutkimushallinto ja tietosuojaedustajat, kokoontuu neljännesvuosittain koko tutkimuksen ajan tarjoamaan valvontaa, käsittelemään mahdollisia ongelmia, keskustelemaan tuloksista ja neuvomaan tuloksien levittämisessä. Näihin kokouksiin sisältyy rekrytoinnin arviointeja varmistaakseen, että näytteen koot saavutetaan tutkimuksen aikana.