Detecting the Undetected: Heart Failure Screening at the Lymphoedema Point of Care

Globalt lider mere end 26 millioner mennesker (1-2% af den voksne befolkning) af hjertesvigt. I Storbritannien blev 1,4% af befolkningen diagnosticeret i 2014. Det rammer flere mennesker end de fire mest almindelige kræftformer tilsammen (lunge-, bryst-, tyktarms-, prostata). Tidlig diagnose og behandling er afgørende for at forebygge komplikationer, indlæggelser og død. De kardinale symptomer er åndenød, perifert ødem og træthed. Ødem i benene og lungerne er nøglesymptomer, og de fleste patienter falder på et spektrum mellem de to. Benødem opstår, når lymfesystemet ikke er i stand til at fjerne væske, hvilket fører til en ophobning i den nedre del af kroppen. Denne øgede væske forårsager udskillelse af proteiner kaldet hjernens natriuretisk peptid (BNP) og N-terminal prohormon af BNP (NT-proBNP). Disse proteiner tvinger kroppen til at forsøge at opretholde blodtrykket, og hos personer med hjertesvigt fører dette til benødem.

Når ødem har været til stede i 3 måneder eller længere, er det blevet kronisk og diagnosticeres som lymfødem. Primært lymfødem opstår som følge af medfødte abnormiteter, og sekundært lymfødem opstår efter inflammation, infektion, trauma, kræft eller kræftrelaterede operationer og behandlinger. De fleste patienter med hjertesvigt har ingen symptomer, og når benødem bemærkes, kan de blive set på lymfødemklinikker, før hjertesvigt overvejes som en mulig årsag. Dette giver mulighed for at screene for uopdaget hjertesvigt og er vigtigt for at sikre den rigtige behandling og viderehenvisninger for at optimere patientforløbet. Imidlertid gøres dette ikke i øjeblikket, og byrden af hjertesvigt-screening falder på primærsektoren. På grund af risikoen for, at hjertesvigt kan præsentere sig uden symptomer, diagnosticeres 79% af patienterne efter en hospitalsindlæggelse, og National Institute for Health and Care Excellence (NICE)-retningslinjerne opfyldes ikke på grund af belastningen på primærsektoren. Ud over virkningen på patientomsorg og dødelighed er den økonomiske konsekvens for NHS ved en indlæggelsesdiagnose yderligere £2.485 pr. patient. Der er i øjeblikket et landsdækkende behov i Storbritannien for at støtte screening, adgang til specialister og tidlig behandling.

Tilgængeligheden af point-of-care-testning kan støtte tidlig opsporing af hjertesvigt, men gennemførlighed og klinisk anvendelighed på lymfødemklinikker, hvor et stort antal uopdagede hjertesvigtpatienter kan komme, er ikke blevet undersøgt. Omkostningen pr. test er ekstremt lav (£43 inklusiv klinikerens tid) sammenlignet med omkostningerne ved at diagnosticere hjertesvigt ved indlæggelse (£2.485). Tidlig identifikation kan give betydelige økonomiske fordele for NHS ved at reducere indlæggelser i krisetider og, endnu vigtigere, ved at transformere og strømline eksisterende forløb. Testning af NT-proBNP anbefales af European Society of Cardiology på grund af dens høje negative prædiktive værdi, der kan udelukke hjertesvigt, hvilket muliggør en reduktion i unødvendige aftaler eller undersøgelser. Det normale nedre niveau er 125 ng/L, og National Institute for Health and Care Excellence (NICE) identificerer en grænse på 400 ng/L, under hvilken hjertesvigt er usandsynligt. Patienter med et NT-proBNP-niveau mellem 400 og 2.000 ng/L bør henvises til en specialist og få en ekkokardiografi inden for 6 uger, og dem over 2.000 ng/L bør ses inden for 2 uger.

I øjeblikket skal en patient med mistanke om hjertesvigt, der præsenterer på en lymfødemklinik, gennemgå 12 trin, inklusive to personlige aftaler, før de deltager i en aftale med en kardiolog. Nuværende tidsrammer i Wales varierer og kan spænde fra 4 uger til 18 måneder, hvorunder tilstanden kan forværres, asymptomatiske patienter kan blive symptomatiske, eller akutte indlæggelser og dødsfald kan forekomme. Faktisk viser historiske data fra et sundhedsområde i Wales, at forsinket NT-proBNP-testning øgede akutte hospitalsindlæggelser, sengedage og dødelighed. Derudover, mens screening er forbedret i primærsektoren, henvises 20% af patienter med NT-proBNP over 2.000 ng/L og 10% med NT-proBNP mellem 400 og 2.000 ng/L ikke til yderligere undersøgelse i overensstemmelse med NICE-retningslinjer, hvilket viser en begrænsning i nuværende forløb. Forsinkelser i screening forværres af uhensigtsmæssige henvisninger, der er så høje som 34% i lokale sundhedsområder i Wales. Nyligt, upubliceret pilotarbejde i vinteren 2024 fandt, at af 30 lymfødempatienter, der gennemgik laboratoriebaseret NT-proBNP-testning, krævede 50% yderligere kardiologisk undersøgelse. Desuden blev 213 lymfødempatienter ukendte for kardiologi testet for hjertesvigt, og 21 (9,86%) blev efterfølgende diagnosticeret, hvilket muliggjorde optimering af deres forløb.

At give lymfødemklinikker ressourcerne til at udføre point-of-care NT-proBNP-testning kan reducere antallet af trin, der kræves for at se en kardiolog, hvilket muliggør mere rettidig adgang til passende behandling. Dette eliminerer to personlige aftaler og reducerer betydeligt tiden til en specialistaftale og yderligere undersøgelse. At opnå et hurtigt NT-proBNP-testresultat kan optimere patientforløbet og reducere NHS' behov, patientrejser og CO2-udledning. Den høje negative prædiktive værdi af NT-proBNP-testning kan muliggøre udelukkelse af hjertesvigt, hvilket reducerer ventelister for hjertesvigt, unødvendige aftaler, henvisninger samt rejser og CO2-udledning forbundet med personlige aftaler.

Som det første forskningsprojekt, der undersøger denne innovative anvendelse af point-of-care-testning, er patient- og personalerfaringer, klinisk anvendelighed og sundhedsøkonomiske fordele ved screening for hjertesvigt på lymfødemklinikker i øjeblikket ukendte. Disse data er vigtige for at evaluere potentialet for at gøre dette til standard praksis og støtte en forretningscase for at sprede og skalere på tværs af Wales. Dette kan føre til forbedrede kapaciteter på lymfødemklinikker, strømlinede processer og proaktiv screening for en livstruende tilstand rettidigt.

Denne forskning har til formål at teste hypotesen om, at point-of-care N-terminal prohormon af hjernens natriuretisk peptid (NT-proBNP)-testning forbedrer opsporing og viderehenvisning af lymfødempatienter med uopdaget hjertesvigt, reducerer skade, økonomisk spild og forbedrer patientresultater. En klinisk revision er gennemført for at fastslå nuværende praksis og vil blive brugt som en baseline, som denne studieresultater vil blive sammenlignet med. Diskussioner med kolleger på tværs af Swansea Bay University Health Board fra lymfødem, kardiologi, point-of-care-testning og laboratoriemedicin informerede studiedesignet, så der er minimal indvirkning på klinisk omsorg, hvilket forhindrer overbelastning af personale og ventelister.

Patienter, der deltager i lymfødempolikliniske aftaler i Swansea Bay University Health Board over en periode på 18 måneder, vil blive inviteret til at deltage, indtil mætning, med en målgruppe på 618. Stikprøvestørrelsen er beregnet baseret på offentliggjorte data, der rapporterer, at 9,38% af patienter med bilateral benlymfødem har et NT-proBNP-niveau over 400 ng/L. For at identificere denne forekomst med 95% konfidens og en præcision på 2,3% er en stikprøvestørrelse på 618 nødvendig. Desuden vil 100 deltagere indgå i metodens sammenligningsfase af studiet. Denne stikprøvestørrelse er beregnet baseret på tidligere arbejde, der viser en forskel på 35,6% i NT-proBNP-testresultater fra 2 forskellige enheder, omend ikke dem, der vil blive brugt i dette studie. For at observere den samme forskel på et alfa-niveau på p ≤ 0,05 med 80% styrke er en stikprøvestørrelse på 22 nødvendig. Med målet om at observere en mindre forskel er en stikprøvestørrelse på 100 valgt til dette element af studiet.

Der er to faser i studiet, som beskrevet i protokollen: 1) metode sammenligning; 2) opsporing af de uopdagede. I beskrivelsen nedenfor vil faserne blive beskrevet i forhold til rekrutterings- og samtykkeprocessen, som har tre elementer: 1) screening; 2) klinisk forskningsaftale; 3) interviews. Hvert element relaterer sig til et andet besøg/deltagelse. Personalefokusgrupperne vil blive beskrevet separat i dette afsnit.

Element 1 - Screening I hele studiet, indtil rekruttering er afsluttet, vil det kliniske team spørge patienter, om de ønsker at blive kontaktet af forskningsteamet. Kontaktoplysninger for dem, der ønsker at blive kontaktet, vil blive videregivet til forskningsteamet, som vil ringe til patienten for at forklare forskningsmuligheden og fastslå berettigelse. Screening Participant Information Sheet vil blive sendt (pr. e-mail eller post) til interesserede, og de vil få tid til deres næste lymfødemaftale til at overveje deres deltagelse. Rekrutteringsbroschuren vil blive placeret i venteværelset og delt på sociale medier for yderligere at støtte rekruttering og opmærksomhed om forskningen. Rekrutteringsbroschuren indeholder en oversigt over studiet og information om, hvem man skal kontakte for at anmode om mere information eller en kopi af deltagerinformationsarkene. Et brochuredesign blev foretrukket efter at være blevet gennemgået af offentlige medlemmer og lymfødempatienter involveret i vores engagementaktiviteter under udformningen af studiet.

I nuværende klinisk praksis sendes alle patienter 14 dage før lymfødemaftalen et elektronisk link (e-mail eller sms) for at udfylde lymfødem patient reported outcome measures (LYMPROM)-spørgeskemaet, som bruges klinisk som en del af deres vurdering. For patienter, der samtykker til at deltage i dette studie, vil LYMPROM-data blive anonymiseret og inkluderet i studiet. Dette forklares i Screening Participant Information Sheet.

Ved deltagelse i deres lymfødemaftale vil patienter blive mindet om muligheden for at deltage i forskningen af det kliniske team og få en kopi af Screening Participant Information Booklet, hvis de ikke allerede har anmodet om dette før deltagelse. De vil få tid til at læse det og stille spørgsmål til et medlem af forskningsteamet. Når patienten træffer en beslutning om deltagelse, vil samtykke blive taget af et medlem af forskningsteamet efter at have kontrolleret, at patienten har forstået forskningen og risici og fordele for dem, og besvaret eventuelle spørgsmål, de måtte have. Nogle deltagere foretrækker måske at tage informationen med og deltage ved deres næste aftale, og det vil blive gjort klart for dem, at dette er en mulighed.

Efter at have taget samtykke vil en lancet blive brugt til at tage en 20 µL fingerprikblodprøve, der vil blive testet på Roche Diagnostics LumiraDx point-of-care-testningsenheden. Et testresultat vil blive leveret på 12 minutter, som vil bestemme deltagerens næste trin i studiet. Deltageren vil blive fortalt testresultatet og hvad dette betyder for deres sundhed og deltagelse i studiet. De forskellige muligheder forklares i de tre afsnit nedenfor:

1. Hvis NT-proBNP-niveauet er mindre end 400 ng/L, vil deres deltagelse ophøre (medmindre de deltager i et fremtidigt interview), et Patient Experience Interview Participant Information Sheet vil blive givet til overvejelse, og deltageren vil være fri til at gå. Hvis de ønsker at deltage i et interview, gives kontaktoplysninger på informationsarket, og det er op til deltageren at kontakte forskningsteamet.
2. Hvis NT-proBNP-niveauet er større end eller lig med 2.000 ng/L, vil deltagelse i studiet ophøre, ingen yderligere tests vil blive udført, og deltageren vil blive akut henvist til kardiologitjenester og modtage en aftalebekræftelse, når henvisningen er behandlet af Swansea Bay University Health Board Cardiology Service.
3. Hvis NT-proBNP-niveauet er mellem 400 og 1.999 ng/L (inklusive) skal deltageren deltage i en klinisk forskningsaftale på en anden dato, tid og sted inden for Swansea Bay University Health Board. Henvisningen vil blive foretaget, og deltageren vil få Clinical Research Appointment og Patient Experience Interview Participant Information Sheets til gennemgang på egen tid, indeholdende forskningsteamets kontaktoplysninger, så de kan stille spørgsmål og udtrykke interesse for at deltage i et interview. Deltagere henvist til en klinisk forskningsaftale vil modtage en aftalebekræftelse fra Swansea Bay University Health Board Cardiology Service, når henvisningen er behandlet. For at støtte den kliniske forskningsaftale vil alle deltagere henvist til dette element af studiet blive bedt om at give en 4 mL venøs blodprøve til testning af deres fuldblodstælling og en 5 mL venøs blodprøve til testning af deres urinstof og elektrolytter. Disse prøver vil blive sendt til laboratoriet til testning som i rutinemæssig klinisk praksis, og resultaterne vil blive registreret på patientens journal, så de kan gennemgås af kardiologen i den kliniske forskningsaftale. Efter at have givet de venøse prøver, vil deltageren være fri til at gå.

En undtagelse til, at deltagere er fri til at gå efter point-of-care-testen, er når en deltager har samtykket til at deltage i metode sammenligningsfasen af studiet. Et maksimum på 100 deltagere vil blive inkluderet i denne fase. For disse deltagere vil en 5 mL venøs prøve blive taget fra deres arm af en trænet og erfaren flebottomist, før de forlader lymfødemklinikken. Prøven vil blive sendt til laboratoriet til testning som i rutinemæssig klinisk praksis. Som vil være tilfældet i hele studiet, kan deltagere trække sig fra metode sammenligningsfasen, hvis de har skiftet mening efter oprindeligt at have givet samtykke, og de vil blive mindet om dette.

I nuværende klinisk praksis sendes alle patienter efter deltagelse i en lymfødemaftale et digitalt link (e-mail eller sms) for at udfylde lymfødem patient reported experience measures (LYMPREM)-spørgeskemaet, som bruges til at evaluere den modtagne omsorg. For samtykkende deltagere vil disse data blive anonymt inkluderet i studiet som et mål for patientoplevelse. Dette forklares i Screening Participant Information Sheet.

For at støtte sundhedsøkonomiske analyser for at kvantificere fordelen ved at udføre NT-proBNP-testen på stedet, vil antallet af laboratorietest, hver deltager har haft i de 12 måneder før og efter deres deltagelse i studiet, blive indsamlet fra deres kliniske journal og sammenlignet. Dette forklares i Screening Participant Information Sheet.

Element 2 - Klinisk forskningsaftale Deltagere vil deltage i en klinisk forskningsaftale ledet af en konsulentkardiolog og støttet af en avanceret lymfødepraktiker. Et medlem af forskningsteamet vil også være til stede, og deltageren vil have mulighed for at stille spørgsmål, før deres forståelse bekræftes og skriftligt informeret samtykke tages. Deltageren vil gennemgå et elektrokardiogram og ekkokardiogram, og kardiologen vil gennemgå resultaterne sammen med de allerede leverede fuldblodstælling og urinstof og elektrolytter blodprøveresultater. Et resultat vil blive fastslået, og patienten vil blive informeret af kardiologen, før de forlader aftalen. Konsekvenserne og næste trin vil blive forklaret dem, og klinisk omsorg vil fortsætte som bestemt. Alle patienter diagnosticeret med hjertesvigt vil blive bedt om at udfylde Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire ved afslutningen af deres aftale, og dette vil blive udfyldt igen over telefonen efter 6 måneder for at støtte klinisk anvendelighed og sundhedsøkonomiske analyser. Efter at have haft mulighed for at stille spørgsmål til klinikerne og forskeren, vil patienter blive mindet om patientoplevelsesinterviewene og hvordan man deltager. De vil derefter være fri til at gå, og deres deltagelse i studiet vil ophøre, medmindre de deltager i et interview.

Element 3 - Semistrukturerede interviews Patient Experience Interview Participant Information Sheet vil blive givet til alle deltagere, bortset fra dem, der akut henvises til en kardiologiaftale (dvs. NT-proBNP > 2.000 ng/L) efter deres lymfødemaftale, hvilket giver dem tid til at læse og overveje deres deltagelse på egen tid. Deltagere, der deltager i en klinisk forskningsaftale, vil også blive mundtligt mindet om interviewmuligheden. Alle interviews vil finde sted online på Microsoft Teams med et medlem af forskningsteamet på et tidspunkt, der passer deltageren. Tre interessegrupper vil blive inkluderet i interviews: 1) dem med et point-of-care NT-proBNP-testniveau mindre end 400 ng/L; 2) dem med et point-of-care NT-proBNP-testniveau mellem 400 og 1.999 ng/L, der blev diagnosticeret med hjertesvigt; 3) dem med et point-of-care NT-proBNP-testniveau mellem 400 og 1.999 ng/L, der ikke blev diagnosticeret med hjertesvigt.

Når deltageren deltager i det online møde, vil muligheden for at stille spørgsmål blive givet, og mundtligt samtykke vil blive bekræftet. Hvis deltageren ikke samtykker, vil interviewet ikke fortsætte, og der vil ikke blive foretaget optagelse. Forskeren vil sikre, at kameraer er slukket, og der ikke vises videooptagelser, før interviewet indstilles til optagelse. Et 1-timers semistruktureret interview vil blive gennemført ved hjælp af en interviews skabelon. Ved afslutningen af interviewet vil optagelsen stoppes, deltageren vil blive takket for deres tid, deres deltagelse i studiet vil ophøre, og deres omsorg vil fortsætte som normalt. Forskeren kan lave papirnotater under interviewet, og disse vil blive anonymt skrevet elektronisk så hurtigt som muligt efter interviewets afslutning. Optagelsen vil blive anonymt transskriberet til et elektronisk format af et medlem af forskningsteamet så hurtigt som muligt efter interviewets afslutning, og optagelsen vil blive slettet permanent.

Personalefokusgrupper Alle lymfødemkliniske medarbejdere involveret i forskningen vil blive inviteret til at deltage i en fokusgruppe ledet af et medlem af forskningsteamet. Fokusgruppen vil være 1 time lang, personlig og inkludere op til 4 medarbejdere. Fokusgruppen vil blive optaget ved hjælp af en optager, så den kan anonymt transskriberes af et medlem af forskningsteamet så hurtigt som muligt efterfølgende, og optagelsen vil blive slettet permanent. Der kan laves papirnotater under fokusgruppen, og disse vil blive skrevet elektronisk så hurtigt som muligt, og originalen vil blive destrueret.

Medarbejdere vil sidde i et indbydende miljø og være i stand til at dele deres erfaringer med point-of-care-testen. Forskeren vil indlede diskussionen med åbne spørgsmål og vil lade deltagerne udtrykke sig og interagere med hinanden. Forskeren vil forblive uden for diskussioner for at undgå at lede samtalen, men vil opfordre deltagerne, når et interessant emne rejses, og flere detaljer ville støtte analysen. Ved afslutningen af fokusgruppen vil deltagernes deltagelse i studiet ophøre, og de vil være fri til at gå.

Forskningsstyregruppen, inklusive forskningsteamet, klinikere, patientrepræsentanter, Welsh Government, Roche Diagnostics, forskningsstyring og databeskyttelsesrepræsentanter, vil mødes kvartalsvis i hele forskningens varighed for at give tilsyn, adressere eventuelle problemer, diskutere resultaterne og rådgive om spredning. Disse møder vil inkludere gennemgange af rekruttering for at sikre, at stikprøvestørrelser opnås inden for studiet varighed.