Detekce nedetekovaného: Screening srdečního selhání v místě péče o lymfedém

Celosvětově trpí srdečním selháním více než 26 milionů lidí (1–2 % dospělé populace). Ve Spojeném království byla v roce 2014 touto diagnózou postižena 1,4 % populace. Postihuje více lidí než čtyři nejčastější druhy rakoviny dohromady (rakovina plic, prsu, tlustého střeva a prostaty). Včasná diagnóza a léčba jsou klíčové pro prevenci komplikací, hospitalizací a úmrtí. Hlavními příznaky jsou dušnost, periferní otoky/edém a únava. Edém na nohou a v plicích jsou klíčové příznaky a většina pacientů se nachází na spektru mezi těmito dvěma extrémy. Edém nohou vzniká, když lymfatický systém není schopen odvádět tekutinu, což vede k jejímu hromadění v dolní části těla. Toto zvýšené množství tekutiny způsobuje uvolňování proteinů zvaných mozkový natriuretický peptid (BNP) a N-terminální prohormon BNP (NT-proBNP). Tyto proteiny nutí tělo snažit se udržet krevní tlak a u lidí se srdečním selháním to vede k edému nohou.

Když edém přetrvává 3 měsíce nebo déle, stává se chronickým a je diagnostikován jako lymfedém. Primární lymfedém vzniká v důsledku vrozených abnormalit a sekundární lymfedém následuje po zánětu, infekci, traumatu, rakovině nebo operacích a léčbě související s rakovinou. Většina pacientů se srdečním selháním nemá žádné příznaky a když je zaznamenán edém nohou, mohou být vyšetřeni na lymfedémových klinikách dříve, než je srdeční selhání zvažováno jako možná příčina. To poskytuje příležitost k screeningu na nediagnostikované srdeční selhání a je důležité pro zajištění správné léčby a dalších doporučení k optimalizaci péče o pacienty. V současné době se to však neděje a zátěž screeningu srdečního selhání padá na primární péči. Vzhledem k tomu, že srdeční selhání se může projevovat bez jakýchkoli příznaků, je 79 % pacientů diagnostikováno až po hospitalizaci a směrnice Národního institutu pro zdraví a péči (NICE) nejsou plněny kvůli nárokům kladeným na primární péči. Kromě dopadu na péči o pacienty a úmrtnost jsou finanční důsledky diagnózy v nemocnici pro NHS dalších 2 485 liber na pacienta. V celém Spojeném království je v současné době potřeba podporovat screening, přístup k odbornému posouzení a včasnou léčbu.

Dostupnost testování v místě péče může podpořit včasné odhalení srdečního selhání, ale proveditelnost a klinická užitečnost na lymfedémových klinikách, kde se může objevit velký počet nediagnostikovaných pacientů se srdečním selháním, nebyla prozkoumána. Cena za test je extrémně nízká (43 liber včetně času klinika) ve srovnání s náklady na diagnostiku srdečního selhání při přijetí do nemocnice (2 485 liber). Včasná identifikace může přinést NHS významné ekonomické výhody snížením přijetí v krizových situacích a především transformací a zefektivněním stávajících postupů. Testování NT-proBNP doporučuje Evropská kardiologická společnost pro jeho vysokou negativní prediktivní hodnotu, která může vyloučit srdeční selhání, což umožňuje snížení zbytečných vyšetření nebo konzultací. Spodní hranice normy je 125 ng/l a Národní institut pro zdraví a péči (NICE) stanovuje prahovou hodnotu 400 ng/l, pod kterou je srdeční selhání nepravděpodobné. Pacienti s hladinou NT-proBNP mezi 400 a 2 000 ng/l by měli být odesláni ke specialistovi a měli by podstoupit echokardiografii do 6 týdnů, a ti s hladinou nad 2 000 ng/l by měli být vyšetřeni do 2 týdnů.

V současné době musí pacient s podezřením na srdeční selhání, který přijde na lymfedémovou kliniku, projít 12 kroky včetně dvou osobních vyšetření, než se dostane na konzultaci s kardiologem. Současné lhůty ve Walesu se liší a mohou se pohybovat od 4 týdnů do 18 měsíců, během kterých se stav může zhoršit, bezpříznakoví pacienti mohou začít pociťovat příznaky nebo může dojít k urgentním přijetím a úmrtím. Historická data z jednoho zdravotního úřadu ve Walesu skutečně ukazují, že zpoždění v testování NT-proBNP zvýšilo počet akutních hospitalizací, dnů na lůžku a úmrtnost. Navíc, zatímco se screening v primární péči zlepšil, 20 % pacientů s NT-proBNP vyšším než 2 000 ng/l a 10 % pacientů s NT-proBNP mezi 400 a 2 000 ng/l není odesláno k dalšímu vyšetření v souladu s doporučeními NICE, což ukazuje na omezení současných postupů. Zpoždění ve screeningu jsou zhoršována nevhodnými doporučeními, která dosahují až 34 % v místních zdravotních úřadech po celém Walesu. Nedávný nepublikovaný pilotní projekt v zimě 2024 zjistil, že z 30 pacientů s lymfedémem podstupujících laboratorní testování NT-proBNP vyžadovalo 50 % další kardiologické vyšetření. Navíc bylo u 213 pacientů s lymfedémem, kteří nebyli známí kardiologii, testováno srdeční selhání a u 21 (9,86 %) bylo následně diagnostikováno, což umožnilo optimalizaci jejich léčebného postupu.

Poskytnutí lymfedémovým klinikám prostředků k provádění testování NT-proBNP v místě péče může snížit počet kroků potřebných k vyšetření kardiologem, což umožní včasnější přístup k odpovídající péči. Tím se eliminují dvě osobní vyšetření a výrazně se zkrátí doba do konzultace se specialistou a dalšího vyšetření. Získání rychlého výsledku testu NT-proBNP může optimalizovat péči o pacienty a snížit nároky na NHS, cestování pacientů a emise uhlíku. Vysoká negativní prediktivní hodnota testování NT-proBNP může umožnit vyloučení srdečního selhání, což sníží čekací doby na vyšetření srdečního selhání, zbytečná vyšetření, doporučení a cestování a emise uhlíku spojené s osobními vyšetřeními.

Jako první výzkum zkoumající tuto inovativní aplikaci testování v místě péče jsou zkušenosti pacientů a personálu, klinická užitečnost a zdravotně-ekonomické přínosy screeningu srdečního selhání na lymfedémových klinikách v současné době neznámé. Tato data jsou důležitá pro vyhodnocení potenciálu zavedení této praxe jako běžného postupu a podpory obchodního případu pro rozšíření a škálování po celém Walesu. To může vést ke zlepšení schopností lymfedémových klinik, zefektivnění procesů a proaktivnímu screeningu život ohrožujícího stavu včasným způsobem.

Tento výzkum si klade za cíl ověřit hypotézu, že testování N-terminálního prohormonu mozkového natriuretického peptidu (NT-proBNP) v místě péče zlepšuje detekci a další doporučení pacientů s lymfedémem s nediagnostikovaným srdečním selháním, snižuje škody, finanční ztráty a zlepšuje výsledky pacientů. Byla dokončena klinická audit k zjištění současné praxe a bude použita jako základní linie, se kterou budou porovnány výsledky této studie. Diskuse s kolegy napříč Univerzitním zdravotním úřadem Swansea Bay z oblasti lymfedému, kardiologie, testování v místě péče a laboratorní medicíny informovaly o designu studie tak, aby byl dopad na klinickou péči minimální, čímž se předejde přetížení personálu a čekacím dobám.

Pacienti navštěvující ambulantní vyšetření na lymfedém v Univerzitním zdravotním úřadu Swansea Bay po dobu 18 měsíců budou pozváni k účasti, dokud nebude dosaženo saturace, s cílovou velikostí vzorku 618. Velikost vzorku byla vypočtena na základě publikovaných údajů, které uvádějí, že 9,38 % pacientů s oboustranným lymfedémem nohou má hladinu NT-proBNP vyšší než 400 ng/l. Pro identifikaci této prevalence s 95% spolehlivostí a přesností 2,3 % je potřeba vzorek 618 účastníků. Dále pro fázi srovnání metod studie bude zahrnuto 100 účastníků. Tato velikost vzorku byla vypočtena na základě předchozí práce, která ukázala 35,6% rozdíl ve výsledcích testů NT-proBNP ze 2 různých zařízení, i když ne těch, která budou použita v této studii. Pro pozorování stejného rozdílu na hladině významnosti p ≤ 0,05 s 80% silou testu je potřeba vzorek 22 účastníků. S cílem pozorovat menší rozdíl byla pro tuto část studie zvolena velikost vzorku 100.

Studie má dvě fáze, jak je popsáno v protokolu: 1) srovnání metod; 2) detekce nediagnostikovaných případů. V níže uvedeném popisu budou fáze popsány s ohledem na proces náboru a souhlasu, který má tři části: 1) screening; 2) klinické výzkumné vyšetření; 3) rozhovory. Každá část souvisí s jinou návštěvou. Skupinové diskuse se zaměstnanci budou popsány samostatně v této části.

Část 1 - Screening Po dobu trvání studie, dokud nebude nábor dokončen, bude klinický tým pacienty dotazovat, zda si přejí být kontaktováni výzkumným týmem. Kontaktní údaje těch, kteří si přejí být kontaktováni, budou předány výzkumnému týmu, který pacienta telefonicky kontaktuje, aby vysvětlil výzkumnou příležitost a určil způsobilost. Informační list pro účastníky screeningu bude zájemcům zaslán (e-mailem nebo poštou) a budou mít čas do dalšího lymfedémového vyšetření na zvážení své účasti. Náborový leták bude umístěn v čekárně a sdílen na sociálních sítích, aby dále podpořil nábor a povědomí o výzkumu. Náborový leták obsahuje přehled studie a informace o tom, na koho se obrátit s žádostí o další informace nebo kopii informačních listů pro účastníky. Návrh letáku byl upřednostněn po posouzení členy veřejnosti a pacienty s lymfedémem zapojenými do našich aktivit během navrhování studie.

V současné klinické praxi jsou 14 dní před lymfedémovým vyšetřením všem pacientům zaslány elektronické odkazy (e-mail nebo SMS) k vyplnění dotazníku pacientem hlášených výsledků lymfedému (LYMPROM), který se klinicky používá jako součást jejich posouzení. U pacientů souhlasících s účastí v této studii budou data LYMPROM anonymizována a zahrnuta do studie. To je vysvětleno v Informačním listu pro účastníky screeningu.

Při návštěvě jejich lymfedémového vyšetření budou pacienti klinickým týmem upozorněni na možnost účasti ve výzkumu a obdrží kopii Informační brožury pro účastníky screeningu, pokud si ji již před návštěvou nevyžádali. Bude jim poskytnut čas na přečtení a možnost položit otázky členovi výzkumného týmu. Když se pacient rozhodne o účasti, souhlas bude získán členem výzkumného týmu poté, co ověří, že pacient porozuměl výzkumu a rizikům a přínosům pro něj, a odpoví na případné otázky. Někteří účastníci mohou raději informace odnést a účastnit se při příštím vyšetření a bude jim jasně řečeno, že to je možnost.

Po získání souhlasu bude použit lancet k odebrání 20 µL vzorku krve z prstu, který bude testován na přístroji pro testování v místě péče Roche Diagnostics LumiraDx. Výsledek testu bude poskytnut za 12 minut, což určí další krok účastníka ve studii. Účastníkovi bude sdělen výsledek testu a co to znamená pro jeho zdraví a zapojení do studie. Různé možnosti jsou vysvětleny v následujících třech odstavcích:

1. Pokud je hladina NT-proBNP nižší než 400 ng/l, jejich zapojení skončí (pokud se neúčastní budoucího rozhovoru), bude jim poskytnut Informační list pro účastníky rozhovoru o zkušenostech pacientů k zvážení a účastník bude moci odejít. Pokud si přejí být zapojeni do rozhovoru, kontaktní údaje jsou uvedeny v informačním listu a je na účastníkovi, aby kontaktoval výzkumný tým.
2. Pokud je hladina NT-proBNP vyšší nebo rovna 2 000 ng/l, zapojení do studie skončí, nebudou provedeny další testy a účastník bude urgentně odeslán ke kardiologickým službám, přičemž obdrží potvrzení o vyšetření, když doporučení zpracuje Kardiologická služba Univerzitního zdravotního úřadu Swansea Bay.
3. Pokud je hladina NT-proBNP mezi 400 a 1 999 ng/l (včetně) Účastník bude muset navštívit klinické výzkumné vyšetření v jiný datum, čas a místo v rámci Univerzitního zdravotního úřadu Swansea Bay. Bude provedeno doporučení a účastníkovi budou poskytnuty Informační listy pro klinické výzkumné vyšetření a rozhovor o zkušenostech pacientů k prostudování ve svém volném čase, obsahující kontaktní údaje výzkumného týmu pro případné dotazy a vyjádření zájmu o účast v rozhovoru. Účastníci odeslaní na klinické výzkumné vyšetření obdrží potvrzení o vyšetření od Kardiologické služby Univerzitního zdravotního úřadu Swansea Bay, když bude doporučení zpracováno. Pro podporu klinického výzkumného vyšetření budou všichni účastníci odeslaní do této části studie požádáni o poskytnutí 4ml vzorku venózní krve pro testování kompletního krevního obrazu a 5ml vzorku venózní krve pro testování močoviny a elektrolytů. Tyto vzorky budou odeslány do laboratoře k testování jako v běžné klinické praxi a výsledky budou zaznamenány do záznamu pacienta, aby je mohl kardiolog zhodnotit při klinickém výzkumném vyšetření. Po poskytnutí venózních vzorků bude účastník moci odejít.

Výjimkou z možnosti účastníků odejít po testu v místě péče je, když účastník souhlasil s účastí ve fázi srovnání metod studie. Do této fáze bude zahrnuto maximálně 100 účastníků. Pro tyto účastníky bude před odchodem z lymfedémové kliniky vyškoleným a zkušeným flebotomistou odebrán 5ml venózní vzorek z paže. Vzorek bude odeslán do laboratoře k testování jako v běžné klinické praxi. Jak bude platit po celou dobu studie, účastníci se mohou z fáze srovnání metod odhlásit, pokud po původním souhlasu změnili názor, a budou na to upozorněni.

V současné klinické praxi jsou po návštěvě lymfedémového vyšetření všem pacientům zaslány digitální odkazy (e-mail nebo SMS) k vyplnění dotazníku pacientem hlášených zkušeností s lymfedémem (LYMPREM), který se používá k vyhodnocení poskytnuté péče. U souhlasících účastníků budou tato data anonymně zahrnuta do studie jako měřítko zkušeností pacientů. To je vysvětleno v Informačním listu pro účastníky screeningu.

Pro podporu zdravotně-ekonomických analýz k kvantifikaci přínosu provádění testu NT-proBNP v místě péče bude z klinického záznamu každého účastníka zaznamenán a porovnán počet laboratorních testů, které podstoupil v 12 měsících před a po zapojení do studie. To je vysvětleno v Informačním listu pro účastníky screeningu.

Část 2 - Klinické výzkumné vyšetření Účastníci podstoupí klinické výzkumné vyšetření vedené konzultantem-kardiologem a podporované pokročilým praktikem lymfedému. Bude přítomen také člen výzkumného týmu a účastník bude mít příležitost položit jakékoli otázky před potvrzením porozumění a získáním písemného informovaného souhlasu. Účastník podstoupí elektrokardiogram a echokardiogram a kardiolog zhodnotí nálezy spolu s již poskytnutými výsledky krevních testů kompletního krevního obrazu a močoviny a elektrolytů. Bude stanoven výsledek a pacient bude informován kardiologem před odchodem z vyšetření. Důsledky a další kroky jim budou vysvětleny a klinická péče bude pokračovat podle stanoveného postupu. Všem pacientům diagnostikovaným se srdečním selháním bude na konci vyšetření nabídnuto vyplnění dotazníku Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire a tento dotazník bude znovu vyplněn po telefonu po 6 měsících, aby podpořil klinickou užitečnost a zdravotně-ekonomické analýzy. Po možnosti položit otázky klinikům a výzkumníkovi budou pacienti upozorněni na rozhovory o zkušenostech pacientů a jak se zapojit. Poté budou moci odejít a jejich zapojení do studie skončí, pokud se neúčastní rozhovoru.

Část 3 - Polo-strukturované rozhovory Informační list pro účastníky rozhovoru o zkušenostech pacientů bude poskytnut všem účastníkům kromě těch urgentně odeslaných na kardiologické vyšetření (tj. NT-proBNP > 2 000 ng/l) po jejich lymfedémovém vyšetření, aby měli čas na přečtení a zvážení své účasti ve svém volném čase. Účastníkům, kteří podstoupí klinické výzkumné vyšetření, bude také verbálně připomenuta možnost rozhovoru. Všechny rozhovory proběhnou online na Microsoft Teams s členem výzkumného týmu v čase vyhovujícím účastníkovi. Do rozhovorů budou zahrnuty tři zájmové skupiny: 1) ti s hladinou testu NT-proBNP v místě péče nižší než 400 ng/l; 2) ti s hladinou testu NT-proBNP v místě péče mezi 400 a 1 999 ng/l, kterým bylo diagnostikováno srdeční selhání; 3) ti s hladinou testu NT-proBNP v místě péče mezi 400 a 1 999 ng/l, kterým nebylo diagnostikováno srdeční selhání.

Když se účastník připojí k online schůzce, bude mu poskytnuta příležitost položit jakékoli otázky a verbální souhlas bude potvrzen. Pokud účastník nesouhlasí, rozhovor nebude pokračovat a nebude pořízen žádný záznam. Výzkumník zajistí, aby byly kamery vypnuty a nezobrazovalo se žádné video, než nastaví rozhovor k nahrávání. Bude proveden 1hodinový polo-strukturovaný rozhovor pomocí šablony rozhovoru. Na konci rozhovoru bude nahrávání zastaveno, účastník bude poděkován za čas, jeho zapojení do studie skončí a jeho péče bude pokračovat normálně. Výzkumník může během rozhovoru dělat papírové poznámky a ty budou anonymně přepsány do elektronické podoby co nejdříve po dokončení rozhovoru. Záznam bude anonymně přepsán do elektronické podoby členem výzkumného týmu co nejdříve po skončení rozhovoru a záznam bude trvale smazán.

Skupinové diskuse zaměstnanců Všichni kliničtí zaměstnanci lymfedému zapojení do výzkumu budou pozváni k účasti ve skupinové diskusi vedené členem výzkumného týmu. Skupinová diskuse bude trvat 1 hodinu, proběhne osobně a zúčastní se jí až 4 členové personálu. Skupinová diskuse bude nahrávána pomocí nahrávacího zařízení, aby mohla být anonymně přepsána členem výzkumného týmu co nejdříve poté, a záznam bude trvale smazán. Během skupinové diskuse mohou být pořizovány papírové poznámky a ty budou co nejdříve přepsány do elektronické podoby a originál zničen.

Zaměstnanci budou sedět v příjemném prostředí a budou moci sdílet své zkušenosti s testem v místě péče. Výzkumník zahájí diskusi otevřenými otázkami a nechá účastníky vyjádřit se a vzájemně komunikovat. Výzkumník zůstane mimo diskusi, aby neovlivňoval konverzaci, ale povzbudí účastníky, když je vzneseno zajímavé téma a více podrobností by podpořilo analýzu. Na konci skupinové diskuse skončí zapojení účastníků do studie a budou moci odejít.

Výzkumná řídící skupina včetně výzkumného týmu, kliniků, zástupců pacientů, waleské vlády, Roche Diagnostics, zástupců výzkumné správy a ochrany dat se bude scházet čtvrtletně po dobu trvání výzkumu, aby poskytla dohled, řešila případné problémy, diskutovala výsledky a radila s šířením. Tato setkání budou zahrnovat přehled náboru, aby bylo zajištěno dosažení velikosti vzorků v rámci trvání studie.