Detección de lo no Detectado: Cribado de Insuficiencia Cardíaca en el Punto de Atención del Linfedema

A nivel mundial, más de 26 millones de personas (1-2% de la población adulta) sufren insuficiencia cardiaca. En el Reino Unido, el 1,4% de la población fue diagnosticada en 2014. Afecta a más personas que los cuatro cánceres más comunes combinados (pulmón, mama, intestino, próstata). El diagnóstico y tratamiento tempranos son vitales para prevenir complicaciones, hospitalizaciones y muerte. Los síntomas cardinales son disnea, edema periférico y fatiga. El edema en las piernas y los pulmones son síntomas clave y la mayoría de los pacientes se sitúan en un espectro entre ambos. El edema en las piernas ocurre cuando el sistema linfático no puede eliminar líquido, lo que lleva a una acumulación en la parte inferior del cuerpo. Este aumento de líquido provoca la liberación de proteínas llamadas péptido natriurético cerebral (BNP) y prohormona N-terminal del BNP (NT-proBNP). Estas proteínas fuerzan al cuerpo a intentar mantener la presión arterial y en personas con insuficiencia cardiaca, esto conduce a edema en las piernas.

Cuando el edema está presente durante 3 meses o más, se ha vuelto crónico y se diagnostica como linfedema. El linfedema primario ocurre como resultado de anomalías congénitas y el linfedema secundario ocurre tras inflamación, infección, traumatismo, cáncer o cirugías y tratamientos relacionados con el cáncer. La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca no tienen ningún síntoma y cuando se nota edema en las piernas, pueden ser atendidos en clínicas de linfedema antes de considerar la insuficiencia cardiaca como una posible causa. Esto proporciona una oportunidad para detectar insuficiencia cardiaca no detectada y es importante para garantizar el tratamiento adecuado y las derivaciones subsiguientes para optimizar el manejo del paciente. Sin embargo, en la actualidad esto no se hace y la carga del cribado de insuficiencia cardiaca recae en atención primaria. Debido al potencial de que la insuficiencia cardiaca se presente sin ningún síntoma, el 79% de los pacientes son diagnosticados tras un ingreso hospitalario y las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) no se cumplen debido a la demanda en atención primaria. Además del impacto en la atención al paciente y la mortalidad, la consecuencia financiera para el NHS de un diagnóstico hospitalario es de £2,485 adicionales por paciente. Actualmente existe una necesidad en todo el Reino Unido de apoyar el cribado, el acceso a evaluación especializada y el manejo oportuno.

La disponibilidad de pruebas en el punto de atención puede respaldar la detección temprana de insuficiencia cardiaca, pero la viabilidad y utilidad clínica en clínicas de linfedema, donde puede acudir un gran número de pacientes con insuficiencia cardiaca no diagnosticada, no ha sido explorada. El costo por prueba es extremadamente bajo (£43 incluyendo tiempo clínico) en comparación con el costo de diagnosticar insuficiencia cardiaca al ingreso hospitalario (£2,485). La identificación temprana puede proporcionar beneficios económicos significativos al NHS al reducir ingresos en crisis y, más importante, transformar y optimizar las vías existentes. La prueba de NT-proBNP es recomendada por la Sociedad Europea de Cardiología debido a su alto valor predictivo negativo que puede excluir insuficiencia cardiaca, permitiendo una reducción en citas o investigaciones innecesarias. El nivel inferior de normalidad es 125 ng/L y el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) identifica un umbral de 400 ng/L, por debajo del cual es improbable la insuficiencia cardiaca. Los pacientes con un nivel de NT-proBNP entre 400 y 2,000 ng/L deben ser derivados a un especialista y recibir un ecocardiograma dentro de 6 semanas, y aquellos por encima de 2,000 ng/L deben ser atendidos dentro de 2 semanas.

Actualmente, un paciente con sospecha de insuficiencia cardiaca que acude a una clínica de linfedema debe pasar por 12 pasos, incluyendo dos citas presenciales, antes de acudir a una cita con un cardiólogo. Los plazos actuales en Gales varían y pueden oscilar entre 4 semanas y 18 meses, durante los cuales la condición podría empeorar, los pacientes asintomáticos podrían volverse sintomáticos, o podrían ocurrir ingresos de emergencia y fallecimientos. De hecho, datos históricos de una junta de salud en Gales muestran que las pruebas de NT-proBNP retrasadas aumentaron los ingresos hospitalarios agudos, días de cama y mortalidad. Además, aunque el cribado ha mejorado en atención primaria, el 20% de los pacientes con un NT-proBNP mayor de 2,000 ng/L y el 10% con un NT-proBNP entre 400 y 2,000 ng/L no son derivados para más investigación según las directrices NICE, demostrando una limitación en las vías actuales. Los retrasos en el cribado se ven agravados por derivaciones inapropiadas, que son tan altas como el 34% en juntas de salud locales en Gales. Trabajo piloto reciente, no publicado, en invierno de 2024 encontró que de 30 pacientes con linfedema sometidos a pruebas de NT-proBNP en laboratorio, el 50% requirió más investigación cardiológica. Además, 213 pacientes con linfedema desconocidos para cardiología fueron evaluados por insuficiencia cardiaca y 21 (9,86%) fueron posteriormente diagnosticados, permitiendo optimizar su vía.

Proporcionar a las clínicas de linfedema los recursos para realizar pruebas de NT-proBNP en el punto de atención puede reducir el número de pasos necesarios para ver a un cardiólogo, permitiendo un acceso más oportuno a la atención adecuada. Esto elimina dos citas presenciales y reduce considerablemente el tiempo hasta una cita especializada y más investigación. Obtener un resultado rápido de la prueba de NT-proBNP puede optimizar el manejo del paciente y reducir las demandas del NHS, los viajes de los pacientes y las emisiones de carbono. El alto valor predictivo negativo de la prueba de NT-proBNP puede permitir excluir la insuficiencia cardiaca, reduciendo listas de espera de IC, citas innecesarias, derivaciones, y los viajes y emisiones de carbono asociados con citas presenciales.

Como la primera investigación que explora esta aplicación innovadora de pruebas en el punto de atención, las experiencias de pacientes y personal, la utilidad clínica y los beneficios económicos en salud del cribado de insuficiencia cardiaca en clínicas de linfedema son actualmente desconocidos. Estos datos son importantes para evaluar el potencial de hacer esto una práctica habitual y respaldar un caso de negocio para extenderlo y escalarlo en Gales. Esto puede conducir a capacidades mejoradas en clínicas de linfedema, procesos optimizados y cribado proactivo de una condición potencialmente mortal de manera oportuna.

Esta investigación tiene como objetivo probar la hipótesis de que la prueba en el punto de atención del prohormona N-terminal del péptido natriurético cerebral (NT-proBNP) mejora la detección y derivación subsiguiente de pacientes con linfedema con insuficiencia cardiaca no detectada, reduce daños, desperdicio financiero y mejora los resultados del paciente. Se ha completado una auditoría clínica para establecer la práctica actual y se utilizará como línea base contra la cual se compararán los hallazgos de este estudio. Discusiones con colegas en Swansea Bay University Health Board de linfedema, cardiología, pruebas en el punto de atención y medicina de laboratorio informaron el diseño del estudio para que haya un impacto mínimo en la atención clínica, evitando la sobrecarga del personal y las listas de espera.

Se invitará a participar a pacientes que acudan a citas ambulatorias de linfedema en Swansea Bay University Health Board durante un período de 18 meses, hasta saturación, con un tamaño muestral objetivo de 618. El tamaño muestral se ha calculado basándose en datos publicados que reportan que el 9,38% de los pacientes con linfedema bilateral de piernas tienen un nivel de NT-proBNP mayor de 400 ng/L. Para identificar esta prevalencia con un 95% de confianza y una precisión del 2,3%, se necesita un tamaño muestral de 618. Además, para la fase de comparación de métodos del estudio, se incluirán 100 participantes. Este tamaño muestral se ha calculado basándose en trabajos previos que muestran una diferencia del 35,6% en los resultados de la prueba de NT-proBNP de 2 dispositivos diferentes, aunque no los que se usarán en este estudio. Para observar la misma diferencia a un nivel alfa de p ≤ 0,05 con un poder del 80%, se necesita un tamaño muestral de 22. Con el objetivo de observar una diferencia más pequeña, se ha seleccionado un tamaño muestral de 100 para este elemento del estudio.

Hay dos fases en el estudio, como se describe en el protocolo: 1) comparación de métodos; 2) detección de lo no detectado. En la descripción a continuación, las fases se describirán en reflejo del proceso de reclutamiento y consentimiento que tiene tres elementos: 1) cribado; 2) cita de investigación clínica; 3) entrevistas. Cada elemento se relaciona con una visita/asistencia diferente. Los grupos focales de personal se describirán por separado en esta sección.

Elemento 1 - Cribado Durante la duración del estudio, hasta que se complete el reclutamiento, el equipo clínico preguntará a los pacientes si desean ser contactados por el equipo de investigación. Los datos de contacto de aquellos que deseen ser contactados se pasarán al equipo de investigación que llamará al paciente para explicar la oportunidad de investigación y determinar la elegibilidad. La Hoja de Información para Participantes de Cribado se enviará (por correo electrónico o postal) a los interesados y se les dará hasta su próxima cita de linfedema para considerar su participación. El Folleto de Reclutamiento se colocará en la sala de espera y se compartirá en redes sociales para respaldar aún más el reclutamiento y la concienciación sobre la investigación. El Folleto de Reclutamiento contiene una visión general del estudio e información sobre a quién contactar para solicitar más información o una copia de las hojas de información para participantes. Se prefirió un diseño de folleto después de ser revisado por miembros del público y pacientes con linfedema involucrados en nuestras actividades de participación durante el diseño del estudio.

En la práctica clínica actual, 14 días antes de la cita de linfedema, a todos los pacientes se les envía un enlace electrónico (correo electrónico o sms) para completar el cuestionario de medidas de resultado reportadas por el paciente de linfedema (LYMPROM) que se utiliza clínicamente como parte de su evaluación. Para los pacientes que consienten participar en este estudio, los datos de LYMPROM se anonimizarán y se incluirán en el estudio. Esto se explica en la Hoja de Información para Participantes de Cribado.

Al asistir a su cita de linfedema, el equipo clínico recordará a los pacientes la oportunidad de participar en la investigación y se les dará una copia del Folleto de Información para Participantes de Cribado si no lo han solicitado antes de asistir. Se les dará tiempo para leerlo y hacer preguntas a un miembro del equipo de investigación. Cuando el paciente tome una decisión sobre la participación, el consentimiento será tomado por un miembro del equipo de investigación después de verificar que el paciente ha entendido la investigación y los riesgos y beneficios para ellos, y responder cualquier pregunta que puedan tener. Algunos participantes pueden preferir llevarse la información y participar en su próxima cita y se les dejará claro que esta es una opción.

Después de tomar el consentimiento, se usará una lanceta para tomar una muestra de sangre de 20 µL por punción digital que se probará en el dispositivo de prueba en el punto de atención Roche Diagnostics LumiraDx. Se proporcionará un resultado de prueba en 12 minutos que determinará el siguiente paso del participante en el estudio. Al participante se le informará el resultado de la prueba y lo que esto significa para su salud y participación en el estudio. Las diferentes posibilidades se explican en los tres párrafos a continuación:

1. Si el nivel de NT-proBNP es menor de 400 ng/L, Su participación terminará (a menos que asistan a una futura entrevista), se proporcionará una Hoja de Información para Participantes de Entrevista de Experiencia del Paciente para consideración, y el participante podrá irse. Si desean participar en una entrevista, los datos de contacto se proporcionan en la hoja de información y depende del participante contactar al equipo de investigación.
2. Si el nivel de NT-proBNP es mayor o igual a 2,000 ng/L, La participación en el estudio terminará, no se realizarán más pruebas, y el participante será derivado urgentemente a servicios de cardiología, recibiendo una confirmación de cita cuando la derivación haya sido procesada por el Servicio de Cardiología de Swansea Bay University Health Board.
3. Si el nivel de NT-proBNP está entre 400 y 1,999 ng/L (inclusive) El participante necesitará asistir a una cita de investigación clínica en otra fecha, hora y ubicación dentro de Swansea Bay University Health Board. Se hará la derivación y al participante se le darán las Hojas de Información para Participantes de Cita de Investigación Clínica y Entrevista de Experiencia del Paciente para revisar en su propio tiempo, que contienen los datos de contacto del equipo de investigación para que puedan hacer preguntas y expresar interés en participar en una entrevista. Los participantes derivados para una cita de investigación clínica recibirán una confirmación de cita del Servicio de Cardiología de Swansea Bay University Health Board cuando la derivación haya sido procesada. Para respaldar la cita de investigación clínica, a todos los participantes derivados a este elemento del estudio se les pedirá que proporcionen una muestra de sangre venosa de 4 mL para analizar su hemograma completo, y una muestra de sangre venosa de 5 mL para analizar su urea y electrolitos. Estas muestras se enviarán al laboratorio para su análisis como en la práctica clínica rutinaria, y los resultados se registrarán en el historial del paciente para que puedan ser revisados por el cardiólogo en la cita de investigación clínica. Después de proporcionar las muestras venosas, el participante podrá irse.

Una excepción a que los participantes puedan irse después de la prueba en el punto de atención es cuando un participante ha consentido participar en la fase de comparación de métodos del estudio. Se incluirán un máximo de 100 participantes en esta fase. Para estos participantes, se tomará una muestra venosa de 5 mL de su brazo por un flebotomista capacitado y experimentado antes de que abandonen la clínica de linfedema. La muestra se enviará al laboratorio para su análisis como en la práctica clínica rutinaria. Como será el caso durante todo el estudio, los participantes pueden retirarse de la fase de comparación de métodos si han cambiado de opinión después de dar originalmente su consentimiento y se les recordará esto.

En la práctica clínica actual, después de asistir a una cita de linfedema, a todos los pacientes se les envía un enlace digital (correo electrónico o sms) para completar el cuestionario de medidas de experiencia reportadas por el paciente de linfedema (LYMPREM) que se utiliza para evaluar la atención recibida. Para los participantes que consienten, estos datos se incluirán anónimamente en el estudio como una medida de la experiencia del paciente. Esto se explica en la Hoja de Información para Participantes de Cribado.

Para respaldar análisis de economía de la salud para cuantificar el beneficio de realizar la prueba de NT-proBNP en el punto de atención, el número de pruebas de laboratorio que cada participante ha tenido en los 12 meses antes y después de su participación en el estudio se capturará de su historial clínico y se comparará. Esto se explica en la Hoja de Información para Participantes de Cribado.

Elemento 2 - Cita de investigación clínica Los participantes asistirán a una cita de investigación clínica dirigida por un Cardiólogo Consultor y respaldada por un Practicante Avanzado de Linfedema. Un miembro del equipo de investigación también estará presente y el participante tendrá la oportunidad de hacer preguntas antes de que se confirme su comprensión y se tome el consentimiento informado por escrito. El participante se someterá a un electrocardiograma y ecocardiograma y el cardiólogo revisará los hallazgos junto con los resultados ya proporcionados del hemograma completo y las pruebas de sangre de urea y electrolitos. Se determinará un resultado y el paciente será informado por el cardiólogo antes de abandonar la cita. Se les explicarán las consecuencias y próximos pasos y la atención clínica continuará según lo determinado. A todos los pacientes diagnosticados con insuficiencia cardiaca se les pedirá que completen el Cuestionario de Miocardiopatía de Kansas City al final de su cita y esto se completará nuevamente por teléfono después de 6 meses para respaldar análisis de utilidad clínica y economía de la salud. Después de tener la oportunidad de hacer preguntas a los clínicos y el investigador, se recordará a los pacientes las entrevistas de experiencia del paciente y cómo participar. Luego podrán irse y su participación en el estudio terminará, a menos que participen en una entrevista.

Elemento 3 - Entrevistas semiestructuradas La Hoja de Información para Participantes de Entrevista de Experiencia del Paciente se dará a todos los participantes, excepto a aquellos derivados urgentemente para una cita de cardiología (es decir, NT-proBNP > 2,000 ng/L) después de su cita de linfedema, dándoles tiempo para leer y considerar su participación en su propio tiempo. A los participantes que asistan a una cita de investigación clínica también se les recordará verbalmente la oportunidad de entrevista. Todas las entrevistas tendrán lugar en línea en Microsoft Teams con un miembro del equipo de investigación en un momento conveniente para el participante. Se incluirán tres grupos de interés en las entrevistas: 1) aquellos con un nivel de prueba de NT-proBNP en el punto de atención menor de 400 ng/L; 2) aquellos con un nivel de prueba de NT-proBNP en el punto de atención entre 400 y 1,999 ng/L que fueron diagnosticados con insuficiencia cardiaca; 3) aquellos con un nivel de prueba de NT-proBNP en el punto de atención entre 400 y 1,999 ng/L que no fueron diagnosticados con insuficiencia cardiaca.

Cuando el participante se una a la reunión en línea, se proporcionará la oportunidad de hacer preguntas y se confirmará el consentimiento verbal. Si el participante no consiente, la entrevista no continuará y no se hará ninguna grabación. El investigador se asegurará de que las cámaras estén apagadas y no se muestre ningún video antes de configurar la entrevista para grabar. Se completará una entrevista semiestructurada de 1 hora, utilizando una plantilla de entrevista. Al final de la entrevista, se detendrá la grabación, se agradecerá al participante su tiempo, su participación en el estudio terminará, y su atención continuará con normalidad. El investigador puede tomar notas en papel durante la entrevista y estas se escribirán electrónicamente de forma anónima lo antes posible después de completar la entrevista. La grabación será transcrita anónimamente a un formato electrónico por un miembro del equipo de investigación lo antes posible después de que termine la entrevista, y la grabación se eliminará permanentemente.

Grupos focales de personal Todo el personal clínico de linfedema involucrado en la investigación será invitado a participar en un grupo focal dirigido por un miembro del equipo de investigación. El grupo focal tendrá una duración de 1 hora, será presencial e incluirá hasta 4 miembros del personal. El grupo focal se grabará usando un dispositivo de grabación para que pueda ser transcrito anónimamente por un miembro del equipo de investigación lo antes posible después, y la grabación se eliminará permanentemente. Se pueden tomar notas en papel durante el grupo focal y estas se escribirán electrónicamente lo antes posible y el original se destruirá.

El personal se sentará en un ambiente acogedor y podrá compartir sus experiencias de la prueba en el punto de atención. El investigador iniciará la discusión con preguntas abiertas y permitirá que los participantes se expresen e interactúen entre sí. El investigador permanecerá fuera de las discusiones para evitar dirigir la conversación pero animará a los participantes cuando se plantee un tema de interés y más detalles respaldarían el análisis. Al final del grupo focal, la participación de los participantes en el estudio terminará y podrán irse.

El grupo directivo de investigación incluyendo el equipo de investigación, clínicos, representantes de pacientes, Gobierno de Gales, Roche Diagnostics, gobernanza de investigación y representantes de protección de datos se reunirá trimestralmente durante la duración de la investigación para proporcionar supervisión, abordar cualquier problema que surja, discutir los resultados y asesorar sobre diseminación. Estas reuniones incluirán revisiones del reclutamiento para garantizar que se alcancen los tamaños muestrales dentro de la duración del estudio.