Diagnostic de la pneumonie associée à la ventilation chez les enfants : une étude comparative des méthodes bronchoscopiques et non bronchoscopiques

Introduction La pneumonie associée à la ventilation (PAV) est définie comme une pneumonie nosocomiale se développant chez un patient 48 heures après le début de l'assistance ventilatoire mécanique (par tube endotrachéal (ETT) ou tube de trachéotomie) (1). Malgré des avancées majeures dans les techniques de prise en charge des patients ventilo-dépendants, la PAV continue de compliquer le parcours de 8 à 28 % des patients sous ventilation mécanique (VM) (1-3). Les taux de pneumonie sont considérablement plus élevés chez les patients hospitalisés dans les unités de soins intensifs (USI) que chez ceux des services hospitaliers. Le risque de pneumonie est multiplié par 3 à 10 chez le patient intubé sous ventilation mécanique (1, 2, 4-6). La mortalité due à la PAV est considérablement élevée, variant de 24 à 50 % et pouvant atteindre 76 % dans certains contextes spécifiques ou lorsque l'infection pulmonaire est causée par des agents pathogènes à haut risque (1).

Pendant de nombreuses années, la PAV a été diagnostiquée par des critères cliniques tels que la fièvre, la leucocytose et les sécrétions trachéobronchiques purulentes étayées par la mise en évidence radiologique d'infiltrats pulmonaires nouveaux ou persistants (7). Cependant ces critères sont non spécifiques (8). Des études ont montré que les critères cliniques ont une fiabilité diagnostique imparfaite chez les patients ventilés et, par conséquent, des procédures supplémentaires telles que des cultures des voies respiratoires inférieures sont nécessaires pour un diagnostic et un traitement précis de la PAV (9, 10). Cependant, les critères cliniques restent cruciaux pour définir les patients qui peuvent nécessiter un prélèvement respiratoire (1).

Compte tenu de la nature invasive et de l'incidence élevée de complications avec des techniques telles que la biopsie pulmonaire et l'aspiration percutanée à l'aiguille, celles-ci ont maintenant été remplacées par des méthodes plus sûres telles que l'aspiration endotrachéale (ETA), le lavage bronchoalvéolaire bronchoscopique (BAL), le brossage d'échantillonnage protégé (PSB) et des méthodes non bronchoscopiques telles que le BAL en aveugle et les aspirations bronchiques en aveugle (BBA) comme approches pour le diagnostic définitif de la PAV (8, 12). L'ETA est la technique de prélèvement la plus utilisée chez les patients ventilés (13). Cette technique est connue pour avoir une sensibilité élevée, mais a également un taux élevé de faux positifs et est mal corrélée à l'agent pathogène réel en raison de la colonisation des voies respiratoires (14). Les techniques d'échantillonnage bronchoscopiques invasives telles que le BAL bronchoscopique et le PSB sont actuellement considérées comme les techniques d'échantillonnage fiables en USI adulte pour récupérer l'organisme des voies respiratoires inférieures (15) et ont une sensibilité et une spécificité élevées (16). L'utilité de ces techniques dans la pratique clinique de routine est cependant entravée par les risques potentiels de la bronchoscopie, l'indisponibilité d'équipements et de personnel formé 24 heures sur 24 dans de nombreux établissements de soins intensifs et le coût associé.

L'identification microscopique des organismes responsables de la pneumonie nécessite une méthode simple, sûre, efficace et peu coûteuse avec une bonne sensibilité et spécificité avec des résultats au moins égaux au BAL bronchoscopique. Il a été rapporté que le lavage bronchoalvéolaire non bronchoscopique et le BBS avaient une bonne efficacité dans le diagnostic microbiologique de la PAV (17-19). Bien que ces techniques n'aient pas été standardisées chez les enfants, elles semblent prometteuses (20).

Les méthodes de diagnostic de la PAV sont discutables et il n'y a pas de "gold standard" accepté. Aucune étude n'a montré la supériorité d'une méthode spécifique. Les méthodes proposées ont des sensibilités et des spécificités différentes (11). Des études de validation supplémentaires sont donc nécessaires. D'autres indications de la nécessité d'études supplémentaires sur les techniques non dirigées par bronchoscopie sont l'absence de seuils de diagnostic standardisés pour les cultures quantitatives et le développement d'une méthode de diagnostic moins chère, fiable et facile à utiliser impliquant un équipement peu coûteux et facilement disponible.

De nombreuses études ont été menées dans les unités de soins intensifs médicaux et chirurgicaux pour adultes (1, 5, 12, 13, 16-18) établissant les techniques susmentionnées comme des méthodes fiables pour le diagnostic de la PAV, mais les études correspondantes chez les enfants sont très rares (21 , 22) et aucune du monde en développement.

Par conséquent, cette étude prospective a été menée pour connaître les micro-organismes responsables et pour évaluer et comparer les quatre procédures, à savoir les aspirations endotrachéales (ETA), le prélèvement bronchique en aveugle (BBS), le lavage bronchoalvéolaire en aveugle (BAL en aveugle) et le lavage bronchoalvéolaire bronchoscopique (BAL) pour le diagnostic de PAV dans l'USIP de soins tertiaires d'un pays en développement.

Matériels et méthodes

Caractéristiques et installations de l'hôpital, des soins intensifs. Cette étude prospective a été menée dans l'USIP à 6 lits d'un hôpital d'enseignement multidisciplinaire de soins tertiaires. Cet hôpital de 600 lits dispose d'unités de soins intensifs séparées pour les adultes médicaux et chirurgicaux, pédiatriques, néonatals, cardiaques et post-transplantation. L'USIP est équipée de 6 ventilateurs, d'une alimentation centrale en oxygène, en air et en aspiration. Chaque lit est équipé d'un moniteur multiparamètres pour une surveillance hémodynamique et respiratoire continue. L'infirmière de service maintient un enregistrement des signes vitaux et des entrées-sorties sur une base horaire. Outre les modalités de traitement standard et la ventilation, la thérapie de remplacement rénal au chevet du patient, l'électroencéphalographie, l'échocardiographie et les installations de bronchoscopie flexible sont disponibles. L'oxygénation par membrane extracorporelle et les thérapies à base d'oxyde nitrique ne sont pas encore disponibles. L'USIP est dotée d'intensivistes pédiatriques expérimentés à temps plein, de boursiers en soins intensifs et de résidents. Le ratio infirmière / patient de 1: 2 est assuré 24 heures sur 24.

Population étudiée et collecte de données. Pendant la période de 9 mois (janvier à septembre 2003) de l'étude, tous les patients sous ventilation mécanique pendant plus de 48 heures par sonde endotrachéale ou trachéotomie ont été évalués pour le développement de PAV. Les données relatives à la suspicion clinique de pneumonie comprenaient la température quotidienne, le nombre total de leucocytes, le rapport PaO2 / FiO2, la nature des sécrétions trachéobronchiques et la radiographie pulmonaire. Chaque patient s'est vu attribuer un score basé sur les critères du score simplifié d'infection pulmonaire clinique (CPIS) (23). Le total des points dans ce score composite varie de 1 à 10 points. Seuls les patients avec un score CPIS de 6 ou plus ont été inclus dans l'étude.

Pour tous les patients inclus comme cas d'étude, les données suivantes ont été enregistrées : âge, sexe, présentation clinique, dates d'admission et de sortie. La durée du séjour en USI avant le début de la ventilation, la durée de la ventilation mécanique, la durée des séjours en USI et à l'hôpital ont également été enregistrées. La date de suspicion de PAV et le nombre d'épisodes de PAV ont également été notés. Des radiographies pulmonaires au moment de l'admission, au début de la ventilation et au moment de la suspicion clinique de PAV ont également été enregistrées.

Collecte de spécimens. À chaque épisode de PAV cliniquement suspectée, le patient a été soumis à quatre techniques d'échantillonnage différentes dans les 12 heures suivant le diagnostic clinique de PAV avec une moyenne d'une heure entre chaque procédure. Toutes les procédures, y compris la bronchoscopie, ont été réalisées par le même investigateur. Une séquence définie d'échantillonnage a été suivie dans chaque cas avec l'ETA en premier, suivi du BBS, puis du BAL en aveugle et du BAL en dernier. Tous les patients ont été prémédiqués avec du midazolam et du fentanyl avant d'effectuer ces procédures d'échantillonnage, sauf s'ils étaient déjà sous sédation et paralysés.

Aspiration endotrachéale. Des cathéters d'aspiration stériles de 53 cm de longueur (modèle GS 2006 Romsons, Agra, Inde) de tailles appropriées pour les tubes endotrachéaux de différentes tailles ont été utilisés. Le cathéter connecté à l'unité de piège à mucus (modèle GS 51800, Romson, Agra, Inde) a été avancé à travers l'ETT jusqu'à ce qu'une certaine résistance soit rencontrée et après avoir retiré environ 1 à 2 cm, une aspiration a été effectuée et l'aspiration a été collectée dans un piège à mucus stérile. Au cours de cette procédure, le patient a été temporairement déconnecté du ventilateur avec une durée moyenne de 10 secondes.

Prélèvement bronchique à l'aveugle. Un prélèvement bronchique à l'aveugle a été réalisé à l'aide d'un cathéter stérile de 2 tailles plus petites que le cathéter ETA. Pour l'ETT de taille 4,0, un cathéter d'aspiration de taille 6 Fr a été utilisé. Le cathéter a été introduit et avancé dans l'ETT à l'aveugle sur une longueur d'environ 5 cm supérieure à la longueur du tube ETT au niveau des lèvres. Pour augmenter les chances de placer le tube d'aspiration dans le poumon atteint, la tête du patient était tournée du côté opposé dans les cas où les infiltrats étaient unilatéraux. Aucune solution saline n'a été injectée avant ou pendant la procédure. La procédure a été répétée 2 à 3 fois pour obtenir un échantillon.

Lavage broncho-alvéolaire à l'aveugle. Les patients ont été préoxygénés pendant 5 à 10 minutes avec 100 % d'oxygène et un adaptateur pivotant jetable stérile a été inséré entre le tube ETT et le circuit du ventilateur. Ainsi, tous les patients ont été ventilés pendant la procédure. Le cathéter utilisé pour réaliser le BAL en aveugle était un cathéter à pression compensée à ballonnet (modèle A1-07121, Arrow International, PA 19605, USA). Celui-ci mesurait 60 cm de long, 4 Fr, double lumière avec un ballonnet gonflable d'une capacité de 0,6 ml à l'extrémité distale. La longueur du cathéter a été amorcée et remplie de solution saline avant l'insertion. Le cathéter a été introduit dans le tube ETT via la petite ouverture de l'adaptateur pivotant et a avancé beaucoup plus loin que la longueur de l'ETT à partir du niveau des lèvres jusqu'à ce que la résistance rencontre. Pour augmenter les chances d'obtenir un lavage du poumon affecté, une manœuvre de rotation de la tête a été utilisée comme décrit précédemment. Le ballonnet distal a été gonflé avec 1,0 ml de solution saline normale car le liquide est moins compressible que l'air. On a également tenté de caler correctement le cathéter en le poussant davantage si possible. Le volume d'aliquote saline injecté par cathéter variait avec le poids de l'enfant. Nous avons utilisé 3 ml pour les bébés de moins de 5 kg, 5 ml pour les enfants de 5 à 10 kg, 7,5 ml pour les 11 à 20 kg et 10 ml pour les patients de plus de 20 kg. Une aliquote de solution saline stérile a été injectée en 10 secondes et immédiatement réaspirée dans la seringue fixée au 3 voies du cathéter. Quatre de ces aliquotes séparées ont été utilisées sans retirer le cathéter et en utilisant 4 seringues différentes. Le premier aspirat à la seringue a été jeté tandis que les 3 autres échantillons ont été recueillis dans un piège à mucus stérile.

Lavage bronchoalvéolaire bronchoscopique. Avant de commencer le BAL, tous les patients ont été pré-oxygénés avec 100 % d'oxygène pendant 5 à 10 minutes. Le site du BAL bronchoscopique a été choisi en fonction de l'aspect radiographique. Le BAL a donc été réalisé dans une zone d'infiltration pulmonaire localisée si présente. Dans le cas où la radiographie thoracique montrait une maladie diffuse ou aucune zone spécifique avec infiltrat, le BAL était réalisé dans la zone la plus inflammatoire ou avec des sécrétions purulentes. Si aucune inflammation ou sécrétions purulentes n'étaient observées lors de la bronchoscopie, le BAL était réalisé dans le lobe inférieur ou moyen droit. Tous les lavages bronchoscopiques ont été obtenus avec un bronchoscope Olympus BF de type XP40 (Olympus Optical Co. Japan) avec un diamètre extérieur de 2,8 mm et un canal d'aspiration de 1,2 mm. L'aspiration endotrachéale a été réalisée juste avant l'introduction du bronchoscope. Le spray de lidocaïne a été évité comme anesthésique local pendant la procédure. Le BAL a été réalisé via le tube endotrachéal à l'aide d'un adaptateur pivotant. Chez les nourrissons ayant une taille de sonde endotrachéale de 4,5 ou moins, un masque laryngé de taille appropriée a été utilisé pour le lavage bronchoscopique (24). Sous contrôle visuel, le bronchoscope a été avancé dans la direction du segment choisi jusqu'à ce qu'une position calée soit atteinte. Le lavage a été effectué à l'aide de 4 aliquotes de sérum physiologique stérile (selon le poids du patient)

Tous les patients ont été surveillés pendant et après les quatre procédures avec un moniteur multiparamètre et tout épisode hypoxique significatif (saturations inférieures à 80) ou arythmie cardiaque ont été enregistrés comme complications des procédures. Chez 3 nourrissons, une hypoxie transitoire a été remarquée au cours de la procédure BBS. Cela a été corrigé rapidement avec un ensachage et la procédure a été complétée lors de la deuxième tentative en utilisant un adaptateur pivotant jetable stérile assurant une ventilation continue.

Méthodes microbiologiques. Tous les échantillons ont été transportés au laboratoire dans les 15 minutes et mis en culture dans l'heure suivant le prélèvement. Après réception au laboratoire, les échantillons ont d'abord été vortexés pendant 60 secondes, après quoi des préparations colorées de Gram ont été réalisées et étudiées pour la présence de cellules squameuses, de cellules polymorphonucléaires et du type de micro-organisme présent. La présence de cellules polymorphonucléaires (PMN) dans le liquide aspiré a été semi-quantifiée à l'aide de techniques publiées précédemment (25). Simultanément, des cultures quantitatives utilisant la méthode de la boucle calibrée ont été réalisées sur des milieux courants tels que la gélose au sang, la gélose au chocolat et la gélose de Mckonky en utilisant des techniques standard (26). Les organismes ont été identifiés à l'aide du système automatisé Vitek - 1 (bioMérieux, France). L'examen microbiologique des organismes inhabituels tels que Mycoplasma, Chlamydia, Pneumocystis carinii et les virus n'a pas fait partie de cette étude.

L'approbation du comité d'examen institutionnel a été obtenue pour l'étude et le consentement éclairé pour toutes les procédures de diagnostic a été recueilli auprès des parents.

Analyses statistiques. En accord avec les études précédentes (1, 14, 15, 21, 22) de bactériologie quantitative des cultures BAL, une densité bactérienne > 104cfu/ml était considérée comme "POSITIVE" pour la PAV et ces épisodes étaient appelés "VAP DEFINIE". épisodes. Les organismes isolés sur hémoculture ont été comparés aux organismes isolés des cultures de diverses techniques trachéobronchiques en utilisant le test du chi carré. Une analyse a également été effectuée pour toute relation entre la semi-quantification des PMN sur la coloration de Gram et les cultures des sécrétions trachéobronchiques inférieures. En prenant le nombre de colonies BAL ≥ 104 cfu/ml comme standard de référence, les trois autres méthodologies - ETA, BBS et BAL aveugle ont été analysées et leurs courbes de fonctionnement du récepteur (ROC) ont été tracées et l'aire sous la courbe a également été obtenue. Ensuite, les sensibilités, les spécificités, les valeurs prédictives positives et négatives (PPV, NPV) et les exactitudes à diverses valeurs seuils des comptages de colonies pour toutes les techniques mentionnées ci-dessus ont été calculées. La concordance entre les différentes méthodes de diagnostic a été analysée à l'aide du score kappa. Une valeur P inférieure à 0,05 était considérée comme significative.

DISCUSSION A notre connaissance, il s'agit de la première étude prospective d'un pays en voie de développement comparant les quatre méthodes (ETA, BBS, BAL aveugle, BAL bronchoscopique) pour le diagnostic de PAV. En prenant le BAL bronchoscopique comme standard de référence, les caractéristiques opératoires des trois premières techniques à différentes valeurs seuils de comptage de colonies ont été élaborées ainsi que la microbiologie de la VAP.

Pseudomonas aeruginosa était l'organisme le plus courant à être isolé des quarante épisodes de VAP. Cette découverte est en accord avec d'autres études, qui ont indiqué que l'incidence de Pseudomonas VAP était la plus élevée parmi tous les agents pathogènes. (14, 27, 28). Une analyse systématique a rapporté que les bactéries gram négatives représentaient 58 % des organismes récupérés (1). Parmi ceux-ci, la plupart des épisodes ont été causés principalement par Pseudomonas aeruginosa (24,4 %), Entérobactéries (14,1 %), Acinetobacter (7,9%) tandis que Staphylococcus aureus a été rapporté dans 20,4% et Candida sps pour 0,9% des épisodes de PAV.

Dans la présente étude, le CPIS simplifié a été utilisé car il est simple et peut être utilisé à plusieurs reprises. Cela inclut des paramètres facilement disponibles indiquant l'état clinique, de laboratoire et d'oxygénation du patient. Ce score a été largement étudié chez l'adulte. Ce score a une sensibilité allant de 72 à 77 % et une spécificité variant de 58 à 85 % pour le diagnostic de PAV (29, 30). L'utilisation de ce score a été rapportée une fois dans une étude pédiatrique rétrospective dans 40 cas (31). Cette étude a montré que le CPIS a une VPP de 93 % et s'est également avéré être un facteur prédictif précoce de mauvais pronostic. Dans la présente étude, le score CPIS a également été évalué par rapport à la norme de référence aux valeurs de 7, 8, 9 et 10. Il a été constaté que la valeur la plus précise du CPIS pour diagnostiquer DEFINITE VAP se situait entre 7 et 8, l'aire sous le ROC étant de 0,812 (valeur p = 0,001). Le CPIS moyen chez les patients avec PAV définie était de 8,4 alors que dans le groupe sans PAV définie, il était de 6,7 (p 0,007). Dans une étude de Pugin et al (18), le seuil de 6 pour le CPIS s'est avéré montrer une bonne corrélation (r 0,84, p < 0,0001) entre ce score clinique et la bactériologie quantitative des échantillons BAL.

Il n'y a pas eu un seul cas où la culture BAL était positive avec une aspiration endotrachéale négative correspondante. Les cultures ETA ont donné des micro-organismes dans 37 épisodes contre 29 par la norme de référence et donc seulement 29 épisodes (78%) pourraient être qualifiés de PAV définitive sur les aspirations endotrachéales. Il a été démontré que l'ETA a une sensibilité élevée mais une faible spécificité pour le diagnostic de PAV ( 22). Ainsi, un ETA stérile assure l'absence de VAP. Dans une étude de Torres et al (32) sur les 51 isolats sur ETA qualitatif, seuls 29 (57%) étaient corrélés avec la croissance des mêmes organismes sur PSB (103 cfu/mL) et BAL (> 103 ufc/mL). Dans une autre étude (22), la culture des sécrétions endotrachéales était positive dans 70 % des 30 cas pédiatriques. La concordance entre standard de référence (avis d'expert) et ETA positif était de 57 % (kappa 0,24). Ce taux élevé de faux positifs dans notre étude ainsi que dans les études citées ci-dessus pourrait s'expliquer par la colonisation bactérienne des voies respiratoires proximales observée chez la plupart des patients en réanimation.

Dans la présente étude, la valeur seuil pour l'ETA de 105 ufc/mL semblait être la plus précise avec une statistique kappa de 0,631. Cette valeur seuil était similaire à celle obtenue par El Ebiary et al (33) où la brosse à spécimen protégée (PSB) (> 103 ufc/mL) et le BAL (> 103 ufc/mL) ont été utilisés comme étalon de référence.

L'échantillonnage bronchique en aveugle a montré une sensibilité de 88 % et une spécificité de 82 % à 104 ufc/mL (kappa 0,68). Ainsi, les cultures quantitatives de BBS apparaissent comme un outil simple, non invasif et utile dans le diagnostic de PAV. La grande précision du BBS n'est pas inhabituelle car la VAP est généralement secondaire à l'aspiration des sécrétions oro-pharyngées colonisées dans les zones dépendantes du poumon (en particulier la droite), qui peuvent être facilement atteintes avec un cathéter passé à l'aveugle dans le tube endotrachéal ( 19). Papazian et al (30) ont montré que la sensibilité du BBS (58 %) était supérieure à celle du PSB (42 %) mais inférieure à celle du BAL (93 %) et que la zone sous ROC du BBS était supérieure à celle du PSB (p <0,05). L'auteur a conclu que le BBS était préférable au PSB pour le diagnostic de PAV.

Le BAL à l'aveugle réalisé avec un cathéter à pression compensée était le plus précis à ≥ 103 ufc / ml (kappa 0,78) dans la présente étude. Pugin et al (18) ont comparé les résultats du BAL en aveugle avec le BAL bronchoscopique. Ils ont calculé une sensibilité de 73 % et une spécificité de 96 % et une VPP de 92 % pour le BAL aveugle non bronchoscopique. Gaussorgues et al (34) ont utilisé un cathéter à ballonnet de cathétérisme cardiaque droit de 7 Fr pour le LBA aveugle chez 13 adultes et comparé à l'histologie et à la culture post-mortem du tissu pulmonaire. Lorsque l'histologie pulmonaire et les cultures étaient négatives pour la pneumonie et les organismes, le BAL aveugle était également négatif pour les organismes en culture. Parmi les 10 cultures BAL en aveugle positives, la biopsie pulmonaire a montré une pneumonie histologique dans 9 cas. Quatorze organismes ont été cultivés à partir de tissu pulmonaire tandis que le BAL aveugle a correctement identifié les microbes responsables dans 13 cas. Alpert et al (35) ont utilisé un cathéter de pression calé à ballonnet de 4 Fr pour effectuer un BAL aveugle dans 20 cas pédiatriques âgés de 1 mois à 6,5 ans. Des informations cliniquement significatives ont été obtenues dans 17 (85%) cas et aucun patient n'a nécessité de biopsie pulmonaire ouverte. Une autre méthode innovante pour le BAL aveugle utilisant une sonde d'alimentation chez les petits enfants a été décrite par Koumbourlis et al (36).

Points forts de l'étude. Cette étude prospective a inclus des patients consécutifs sélectionnés avec des critères stricts dont le CPIS simplifié et non sur la suspicion du médecin traitant, réduisant ainsi le biais de sélection. Toutes les procédures de diagnostic ont été effectuées dans le même ordre dans une période de temps prédéfinie et par les mêmes enquêteurs. Comme il semble, le BBS et le BAL aveugle peuvent être utilisés pour le diagnostic de PAV. Dans cette étude, la performance du BAL aveugle était la meilleure, suivie de près par le BBS par rapport au BAL bronchoscopique comme norme de référence pour le diagnostic de la PAV. Le cathéter de pression à bout de ballon importé utilisé dans cette étude pour le BAL aveugle coûte 1600,00 INR, tandis que le cathéter d'aspiration fabriqué en Inde utilisé pour le BBS coûte moins de 10,00 INR. Cette énorme différence de coût est certainement une considération majeure dans l'USIP des pays en développement lors de l'enquête VAP.

Limites de l'étude. L'échantillon de tissu pulmonaire est le meilleur outil pour le diagnostic de PAV (37) mais n'est pas parfait en tant qu'étalon-or (22). Les résultats des échantillons de tissu pulmonaire peuvent être négatifs si le patient est déjà sous antibiotique et les changements histologiques peuvent être disséminés dans les différents segments des poumons et non de manière homogène (39). Des études ont montré que l'échantillonnage limité à un échantillon des poumons ne peut pas exclure la PAV (40, 41). De plus l'autopsie est difficilement utilisable comme gold standard dans la population pédiatrique car la mortalité attribuée à la PAV est aussi faible que 8% (42). Dans la présente étude, la mortalité due à la PAV était de 10 %. Dans cette étude, la culture BAL bronchoscopique (≥104cfu/mL) a été utilisée comme étalon de référence. Par rapport aux cultures d'échantillons pulmonaires et à l'histologie, le PSB (≥ 103 ufc/mL) et le BAL bronchoscopique (≥ 104 ufc/mL) ont montré une forte corrélation dans l'identification des organismes responsables (38). De plus, BAL semble avoir un niveau acceptable de reproductibilité de 75 % (28). Une concordance élevée a été trouvée pour la présence (93%), le type (86%) et la quantité (78%) de bactéries dans deux échantillons BAL protégés prélevés à 2 heures d'intervalle (20).

CONCLUSIONS L'organisme le plus couramment responsable de la PAV dans cette étude était Pseudomonas aeruginosa. Une culture ETA négative exclut le diagnostic de PAV. Les cultures quantitatives de BBS et de BAL en aveugle ont été utiles dans le diagnostic de PAV au seuil de ≥ 104 ufc/mL et ≥ 103 ufc/mL respectivement. Le rôle du BBS devrait être réévalué dans les études futures car il est bon marché, facile à réaliser, bien toléré par les enfants ventilés et peut être répété facilement.

Tableau 1- Caractéristiques initiales de la population étudiée (n= 30)

Nombre d'épisodes de PAV 40 Âge médian (intervalle) 6,5 ans (1 mois -12 ans) Hommes 20 (66,5 %) Score PRISM (intervalle) 13 ± 6 (0 - 34) Atteinte du système primaire Système nerveux central 9 (30) Système respiratoire 6 (20) Septicémie 5 (16,6) Acidocétose diabétique 2 (6,6) État postopératoire 2 (6,6) Traumatisme 2 (6.6) Divers 4 (13.3) Dysfonctionnement multiorganique 15 (50) Utilisation de stéroïdes 4 (13,3) État immunodéprimé 2 (20) Utilisation d'anti-H2 9 (30) Cathéters centraux 30 (100) Canules artérielles 30 (100) Radiographie thoracique À l'admission Normal 21 (70) SDRA 3 (10) Autres 6 (20) Au début de VM normale 14 (44,6) SDRA 9 (30) Autres 7 (23,3) CPIS moyen ± SD (gamme) 7,8 ± 1,5 ; 6 - 10

Les chiffres entre parenthèses indiquent le pourcentage sauf mention contraire

Tableau 2 - Caractéristiques cliniques des cas de l'étude le jour du prélèvement des voies respiratoires inférieures (n= 30)

Nombre d'épisodes de PAV 40 Température °C a 38,9 ± 0,81 (36 - 40,2) TLC a 17995± 6840 (3200 - 32700) PaO2 / FiO2a 185 ± 65,3 (112 - 320) Sécrétions trachéo-bronchiques purulentes Peu abondantes 1 Modérées 14 Profuses 25 Radiographie thoracique anormale Collapsus 21 Consolidation 8 Trouble pulmonaire B/L 6 SDRA 4 Lésions cavitaires 1 CPIS a (gamme) 7,8 ± 1,5 (6-10)

une moyenne ± SD . Les chiffres entre parenthèses indiquent la plage

Tableau 3 - Indices opératoires du score clinique simplifié d'infection pulmonaire pour le diagnostic définitif de pneumonie associée à la ventilation mécanique (nombre de colonies BAL standard de référence ≥ 104 ufc / ml)

CPIS Sensibilité Spécificité VPP VPN Exactitude

6 100 0 62,5 0 62,5

7 88 60 78,5 75 77,5

8 80 80 87 70,5 80

9 61 87 87,5 54 67,5

10 24 93 85,7 42 50

Tableau 4 -. Relation entre les cellules polynucléaires sur des échantillons de coloration de Gram d'aspiration des voies respiratoires inférieures obtenues par différentes techniques avec une culture positive de BAL (≥104 ufc/ml) (n = 40 dans chaque catégorie)

Technique Coloration de Gram PMN a Nombre de cultures BAL Contingence valeur de p

• 104 <104 coefficient

Endotrachéale Peu 0 3 Aspiration Modérée 0 1 0,39 0,02 Beaucoup 25 11

BBS Peu 0 3 Modéré 1 2 0,38 0,02 Beaucoup 24 10

Aveugle BAL Peu 1 6 Modéré 3 2 0,42 0,03 Beaucoup 21 7

BAL Peu 0 7 Modéré 2 1 0,51 0,003 Beaucoup 23 7

a Référence 25

Tableau 5. Micro-organismes cultivés à partir de différentes techniques d'aspiration des voies respiratoires inférieures ( n = 40 dans chaque catégorie)

Organismes ETA BBS Aveugle BAL BAL

Pseudomonas aeruginosa 17 15 13 13 Acinetobacter baumannii 9 7 7 6 Klebsiella pneumoniae 6 5 2 5 Espèce Enterobacter 5 4 4 4 SARM 3 2 4 2 Proteus mirabilis 1 1 1 1 Escherichia coli 2 0 0 0 Espèce Candida 3 3 3 3

Le nombre d'isolats dépasse le nombre. des aspirations dues à la croissance polymicrobienne

Tableau 6. Indices opératoires de trois méthodes d'échantillonnage pour le diagnostic de pneumonie associée à un ventilateur défini par rapport à la norme de référence (nombre de colonies BAL ≥104 ufc / mL)

Technique cfu / mL Sensibilité Spécificité VPP VPN Exactitude

Endotrachéale >103 100 27 69 100 72,5 Aspiration >104 96 60 80 90 81 >105 84 77 87,5 73 80 >106 8 100 100 39,5 42,5

BBS >102 100 60 81 100 85 >103 100 73 86 100 85 >104 88 82 88 83 87 >105 8 100 100 39,5 42,5

Aveugle BAL >102 96 73 86 91,6 87,5 >103 96 80 88 92,3 90 >104 32 100 100 47 57,5

UN B

C D Figure 1. Courbes opératoires du récepteur illustrant la relation entre le nombre de colonies de culture BAL standard de référence ≥ 104 ufc / ml et (A) CPIS (AUC 0,81 ± 0,06, p = 0,001), (B) ETA (AUC 0,87 ± 0,06, p = 0,00), ( C) BBS (AUC 0,89 ± 0,06, p = 0,01), (D) BAL aveugle (AUC 0,89 ± 0,05, p = 0,00).

AUC- Aire sous la courbe