Diagnóstico de pneumonia associada à ventilação mecânica em crianças: um estudo comparativo de métodos broncoscópicos e não broncoscópicos

Introdução Pneumonia associada à ventilação (PAV) é definida como pneumonia nosocomial que se desenvolve em um paciente 48 horas após o início do suporte ventilatório mecânico (por tubo endotraqueal (ETT) ou tubo de traqueostomia) (1). Apesar dos grandes avanços nas técnicas de manejo de pacientes dependentes de ventilação mecânica, a PAV continua a complicar a evolução de 8-28% dos pacientes em ventilação mecânica (VM) (1-3). As taxas de pneumonia são consideravelmente maiores entre os pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTIs) em comparação com aqueles nas enfermarias do hospital. O risco de pneumonia aumenta de 3 a 10 vezes para o paciente intubado recebendo ventilação mecânica (1, 2, 4-6). A mortalidade com PAV é consideravelmente alta, variando de 24 a 50% e pode chegar a 76% em alguns cenários específicos ou quando a infecção pulmonar é causada por patógenos de alto risco (1).

Por muitos anos, a PAV foi diagnosticada por critérios clínicos como febre, leucocitose e secreção traqueobrônquica purulenta, corroborada pela evidência radiológica de infiltrados pulmonares novos ou persistentes (7). No entanto, esses critérios são inespecíficos (8). Estudos demonstraram que os critérios clínicos têm confiabilidade diagnóstica imperfeita em pacientes ventilados e, portanto, procedimentos adicionais, como culturas do trato respiratório inferior, são necessários para o diagnóstico preciso e tratamento da PAV (9, 10). No entanto, os critérios clínicos permanecem cruciais para definir os pacientes que podem necessitar de amostragem respiratória (1).

Dada a natureza invasiva e a alta incidência de complicações com técnicas como biópsia pulmonar e aspiração percutânea com agulha, estas foram agora substituídas por métodos mais seguros, como aspiração endotraqueal (ETA), lavagem broncoalveolar broncoscópica (BAL), escovação de amostra protegida (PSB) e métodos não broncoscópicos como BAL cego e aspirado brônquico cego (BBA) como abordagens para o diagnóstico definitivo de PAV (8, 12). A ETA é a técnica de amostragem mais amplamente utilizada em pacientes ventilados (13). Essa técnica é conhecida por ter uma alta sensibilidade, mas também tem uma alta taxa de falsos positivos e se correlaciona mal com o patógeno real devido à colonização do trato respiratório (14). Técnicas invasivas de amostragem broncoscópica, como BAL e PSB broncoscópicos, são atualmente consideradas técnicas confiáveis ​​de amostragem em UTI de adultos para recuperar organismos do trato respiratório inferior (15) e têm alta sensibilidade e especificidade (16). A utilidade dessas técnicas na prática clínica de rotina é, no entanto, dificultada pelos riscos potenciais da broncoscopia, pela indisponibilidade de equipamentos e pessoal treinado 24 horas por dia em muitas unidades de terapia intensiva e pelo custo associado.

A identificação microscópica de organismos causadores de pneumonia requer um método simples, seguro, eficaz e barato, com boa sensibilidade e especificidade com resultados pelo menos iguais ao LBA broncoscópico. Foi relatado que lavagem broncoalveolar não broncoscópica e BBS têm boa eficácia no diagnóstico microbiológico de PAV (17-19). Embora essas técnicas não tenham sido padronizadas em crianças, elas parecem promissoras (20).

Os métodos de diagnóstico de PAV são discutíveis e não existe um 'padrão ouro' aceito. Nenhum estudo mostrou a superioridade de um método específico. Os métodos propostos têm diferentes sensibilidades e especificidades (11). Portanto, estudos adicionais de validação são necessários. Outras indicações da necessidade de mais estudos das técnicas não dirigidas por broncoscopia são a ausência de limiares diagnósticos padronizados para culturas quantitativas e o desenvolvimento de métodos diagnósticos mais baratos, confiáveis ​​e fáceis de usar, envolvendo equipamentos baratos e facilmente disponíveis.

Numerosos estudos foram realizados nas UTIs médicas e cirúrgicas de adultos (1, 5, 12, 13, 16-18) estabelecendo as técnicas acima mencionadas como métodos confiáveis ​​para o diagnóstico de PAV, mas estudos correspondentes em crianças são muito poucos (21 , 22) e nenhum do mundo em desenvolvimento.

Portanto, este estudo prospectivo foi conduzido para conhecer os microorganismos causadores e para avaliar e comparar os quatro procedimentos, ou seja, aspirados endotraqueais (ETA), amostragem brônquica cega (BBS), lavagem broncoalveolar cega (BAL cego) e lavagem broncoalveolar broncoscópica (BAL) para o diagnóstico de PAV na UTIP terciária de um país em desenvolvimento.

Materiais e métodos

Hospital, UTI características e instalações. Este estudo prospectivo foi conduzido na UTIP de 6 leitos de um hospital universitário multidisciplinar de atendimento terciário. Este hospital de 600 leitos possui UTIs médicas e cirúrgicas, pediátricas, neonatais, cardíacas e pós-transplante separadas. A UTIP está equipada com 6 ventiladores, oxigênio central, suprimento de ar e vácuo. Cada leito possui monitor multiparâmetros para monitoração hemodinâmica e respiratória contínua. Enfermeira de plantão mantém registro de sinais vitais e débitos por hora. Além das modalidades de tratamento padrão e ventilação, terapia renal substitutiva à beira do leito, eletroencefalografia, ecocardiografia e broncoscopia flexível estão disponíveis. A oxigenação por membrana extracorpórea e as terapias com óxido nítrico ainda não estão disponíveis. A UTIP conta com intensivistas pediátricos experientes em tempo integral, bolsistas de terapia intensiva e residentes. A proporção enfermeiro/paciente de 1:2 é fornecida 24 horas por dia.

População do estudo e coleta de dados. Durante o período de estudo de 9 meses (janeiro a setembro de 2003) todos os pacientes em ventilação mecânica por mais de 48 horas por tubo endotraqueal ou traqueostomia foram avaliados quanto ao desenvolvimento de PAV. Os dados relativos à suspeita clínica de pneumonia incluíram temperatura diária, contagem total de leucócitos, relação PaO2 / FiO2, natureza das secreções traqueobrônquicas e radiografia de tórax. Cada paciente recebeu uma pontuação com base nos critérios simplificados de escore clínico de infecção pulmonar (CPIS) (23). O total de pontos nesta pontuação composta varia de 1 a 10 pontos. Apenas os pacientes com pontuação CPIS de 6 ou mais foram incluídos no estudo.

Para todos os pacientes incluídos como estudo de caso foram registrados os seguintes dados: idade, sexo, apresentação clínica, datas de admissão e alta. O tempo de permanência na UTI antes do início da ventilação, a duração da ventilação mecânica, a duração da internação na UTI e no hospital também foram registrados. A data da suspeita de PAV e o número de episódios de PAV também foram anotados. Radiografias de tórax no momento da admissão, no início da ventilação e no momento da suspeita clínica de PAV também foram registradas.

Coleta de exemplares. A cada episódio de suspeita clínica de PAV, o paciente foi submetido a quatro diferentes técnicas de amostragem em até 12 horas após o diagnóstico clínico de PAV, com intervalo médio de uma hora entre cada procedimento. Todos os procedimentos, incluindo a broncoscopia, foram realizados pelo mesmo investigador. Uma sequência definida de amostragem foi seguida em cada caso com o ETA primeiro, seguido por BBS, depois BAL cego e BAL no último. Todos os pacientes foram pré-medicados com midazolam e fentanil antes de realizar esses procedimentos de amostragem, a menos que já estivessem sedados e paralisados.

Aspiração Endotraqueal. Foram utilizados cateteres de sucção estéreis de 53 cm de comprimento (modelo GS 2006 Romsons, Agra, Índia) de tamanhos apropriados para os diferentes tamanhos de tubos endotraqueais. O cateter conectado à unidade coletora de muco (modelo GS 51800, Romson, Agra, Índia) foi avançado através do ETT até encontrar alguma resistência e, após retirar cerca de 1-2 cm, a sucção foi realizada e o aspirado coletado em um coletor de muco estéril. Durante este procedimento o paciente foi temporariamente desconectado do ventilador com duração média de 10 segundos.

Amostragem Brônquica Cega. A amostragem brônquica cega foi realizada usando cateter estéril 2 tamanhos menores que o cateter ETA. Para ETT de tamanho 4.0, foi usado cateter de sucção de tamanho 6 Fr. O cateter foi introduzido e avançado no TET às cegas até o comprimento cerca de 5 cm maior que o comprimento do tubo do TET na altura dos lábios. Para aumentar as chances de colocação do tubo de sucção no pulmão afetado, a cabeça do paciente foi virada para o lado oposto nos casos em que os infiltrados eram unilaterais. Nenhuma solução salina foi injetada antes ou durante o procedimento. O procedimento foi repetido 2-3 vezes para obter a amostra.

Lavagem broncoalveolar cega. Os pacientes foram pré-oxigenados por 5 a 10 minutos com oxigênio a 100% e um adaptador giratório descartável estéril foi inserido entre o tubo ETT e o circuito do ventilador. Assim, todos os pacientes receberam ventilação durante o procedimento. O cateter utilizado para a realização do BAL cego foi um cateter de pressão cunha com ponta de balão (Modelo A1-07121, Arrow International, PA 19605, EUA). Este tinha 60cm de comprimento, 4Fr, duplo lúmen com balão inflável de 0,6 mL de capacidade na extremidade distal. O comprimento do cateter foi preparado e preenchido com solução salina antes da inserção. O cateter foi introduzido no tubo ETT através da pequena abertura do adaptador giratório e avançou muito além do comprimento do ETT desde o nível do lábio até encontrar resistência. Para aumentar as chances de obter lavagem do pulmão afetado, a manobra de virar a cabeça foi usada conforme descrito anteriormente. O balão distal foi inflado com 1,0mL de solução salina normal, pois o líquido é menos compressível que o ar. Também foi feita uma tentativa de calçar o cateter adequadamente, empurrando-o ainda mais, se possível. O volume de alíquota de soro injetado por cateter variou com o peso da criança. Usamos 3 mL para bebês com menos de 5 Kg, 5 mL para crianças entre 5 - 10 Kg, 7,5 mL para 11-20 Kg e 10 mL para pacientes acima de 20 Kg. Uma alíquota de solução salina estéril foi injetada durante 10 segundos e imediatamente reaspirada para a seringa acoplada ao cateter de 3 vias. Quatro dessas alíquotas separadas foram usadas sem retirar o cateter e usando 4 seringas diferentes. O primeiro aspirado da seringa foi descartado enquanto outras 3 amostras foram coletadas em um coletor de muco estéril.

Lavado broncoalveolar broncoscópico. Antes de iniciar o LBA, todos os pacientes foram pré-oxigenados com oxigênio a 100% por 5 a 10 minutos. O local para BAL broncoscópico foi escolhido de acordo com a aparência x-ay. O LBA foi então realizado em uma área de infiltração pulmonar localizada, se presente. Caso a radiografia de tórax mostrasse doença difusa ou nenhuma área específica com infiltrado, o LBA era realizado na área mais inflamada ou com secreção purulenta. Se nenhuma inflamação ou secreção purulenta fosse observada durante a broncoscopia, o BAL era realizado no lobo inferior ou médio direito. Todos os lavados broncoscópicos foram obtidos com broncoscópio Olympus BF tipo XP40 (Olympus Optical Co. Japan) com diâmetro externo de 2,8 mm e um canal de sucção de 1,2 mm de tamanho. A sucção endotraqueal foi realizada imediatamente antes da introdução do broncoscópio. O spray de lidocaína foi evitado como anestésico local durante o procedimento. O BAL foi realizado através do tubo endotraqueal usando um adaptador giratório. Em lactentes com tamanho de tubo endotraqueal de 4,5 ou menos, uma máscara laríngea de tamanho apropriado foi usada para lavagem broncoscópica (24). Sob controle visual, o broncoscópio foi avançado na direção do segmento escolhido até atingir a posição de cunha. A lavagem foi realizada com 4 alíquotas de soro fisiológico estéril (dependendo do peso do paciente)

Todos os pacientes foram monitorados durante e após todos os quatro procedimentos com monitor multiparamétrico e qualquer episódio significativo de hipóxia (saturações caindo abaixo de 80) ou arritmia cardíaca foram registrados como complicações dos procedimentos. Em 3 crianças, hipóxia transitória foi notada durante o procedimento de BBS. Isso foi corrigido rapidamente com ensacamento e o procedimento foi concluído na segunda tentativa usando adaptador giratório descartável estéril, fornecendo ventilação contínua.

Métodos microbiológicos. Todas as amostras foram transportadas para o laboratório em até 15 minutos e cultivadas em até uma hora após a coleta. Após o recebimento no laboratório, as amostras foram primeiro agitadas por 60 segundos, após o que foram realizadas preparações com coloração de Gram e estudadas quanto à presença de células escamosas, células polimorfonucleares e o tipo de microrganismo presente. A presença de células polimorfonucleares (PMN) no fluido aspirado foi semiquantificada usando técnicas publicadas anteriormente (25). Simultaneamente, culturas quantitativas usando o método de loop calibrado foram realizadas em meios comuns, como ágar sangue, ágar chocolate e ágar Mckonky, usando técnicas padrão (26). Os organismos foram identificados usando o sistema automatizado Vitek - 1 (bioMerieux, França). O exame microbiológico para organismos incomuns, como Mycoplasma, Chlamydia, Pneumocystis carinii e vírus, não fez parte deste estudo.

A aprovação do conselho de revisão institucional foi obtida para o estudo e o consentimento informado para todos os procedimentos diagnósticos foi obtido dos pais.

Análise estatística. De acordo com estudos anteriores (1, 14, 15, 21, 22) de bacteriologia quantitativa de culturas de BAL, uma densidade bacteriana >104cfu/ml foi considerada 'POSITIVA' para PAV e esses episódios foram referidos como 'PAV DEFINIDA' episódios. Os organismos isolados na hemocultura foram comparados com os organismos isolados nas culturas de várias técnicas traqueobrônquicas usando o teste do qui-quadrado. A análise também foi feita para qualquer relação entre a semiquantificação de PMN na coloração de Gram e as culturas das secreções traqueobrônquicas inferiores. Tomando contagens de colônias de BAL de ≥ 104 cfu/ml como padrão de referência, as outras três metodologias - ETA, BBS e BAL cego foram analisadas e suas curvas de operação do receptor (ROC) foram plotadas e a área sob a curva também foi obtida. Em seguida, foram calculadas as sensibilidades, especificidades, valores preditivos positivos e negativos (PPV, VPN) e precisões em vários valores de corte de contagens de colônias para todas as técnicas mencionadas acima. A concordância entre os diferentes métodos diagnósticos foi analisada por meio do escore kappa. Valor de p inferior a 0,05 foi considerado significativo.

DISCUSSÃO Até onde sabemos, este é o primeiro estudo prospectivo de um país em desenvolvimento comparando os quatro métodos (ETA, BBS, BAL cego, BAL broncoscópico) para o diagnóstico de PAV. Tomando BAL broncoscópico como padrão de referência, as características operatórias das três primeiras técnicas em diferentes valores limiares de contagem de colônias foram trabalhadas juntamente com a microbiologia da PAV.

Pseudomonas aeruginosa foi o organismo mais comum a ser isolado dos quarenta episódios de PAV. Esse achado está de acordo com outros estudos, que afirmam que a incidência de Pseudomonas PAV é a mais alta entre todos os patógenos. (14, 27, 28). Uma análise sistemática relatou que bactérias gram negativas representavam 58% dos organismos recuperados (1). Destes, a maioria dos episódios foi causada predominantemente por Pseudomonas aeruginosa (24,4%), Enterobacteriaceae (14,1%), Acinetobacter (7,9%) enquanto Staphylococcus aureus foi relatado em 20,4% e Candida sps em 0,9% dos episódios de PAV.

No presente estudo, o CPIS simplificado foi usado porque é simples e pode ser usado repetidamente. Isso inclui parâmetros prontamente disponíveis que indicam o estado clínico, laboratorial e de oxigenação do paciente. Este escore tem sido extensivamente estudado em adultos. Esse escore tem sensibilidade variando de 72 a 77% e especificidade variando de 58 a 85% para o diagnóstico de PAV (29, 30). O uso desse escore foi relatado uma vez em um estudo pediátrico retrospectivo em 40 casos (31). Este estudo mostrou que o CPIS tem um VPP de 93% e também foi considerado um preditor precoce de mau prognóstico. No presente estudo, a pontuação do CPIS também foi avaliada em relação ao padrão de referência nos valores de 7, 8, 9 e 10. Verificou-se que o valor mais preciso do CPIS para diagnosticar DEFINITIVA PAV foi entre 7 e 8 com a área sob o ROC sendo 0,812 (p valor = 0,001). O CPIS médio em pacientes com PAV definitiva foi de 8,4, enquanto no grupo sem PAV definitiva foi de 6,7 (p 0,007). Em um estudo de Pugin et al (18), o corte de 6 para CPIS demonstrou uma boa correlação (r 0,84, p < 0,0001) entre esse escore clínico e a bacteriologia quantitativa de amostras de LBA.

Não houve um único caso em que a cultura BAL foi positiva com um aspirado endotraqueal negativo correspondente. As culturas ETA produziram microorganismos em 37 episódios em comparação com 29 pelo padrão de referência e, portanto, apenas 29 episódios (78%) puderam ser chamados de PAV definitiva em aspirados endotraqueais. 22). Portanto, um ETA estéril garante a ausência de VAP. Em um estudo de Torres et al (32) dos 51 isolados em ETA qualitativo, apenas 29 (57%) se correlacionaram com o mesmo crescimento de organismos em PSB (103 cfu/mL) e BAL (> 103 ufc/mL). Em outro estudo (22) a cultura de secreção endotraqueal foi positiva em 70% de 30 casos pediátricos. A concordância entre padrão de referência (opinião do especialista) e ETA positivo foi de 57% (kappa 0,24). Essa alta taxa de falsos positivos em nosso estudo, assim como nos estudos citados acima, pode ser explicada pela colonização bacteriana das vias aéreas proximais observada na maioria dos pacientes na UTI.

No presente estudo, o valor limite para ETA de 105 cfu/mL pareceu ser mais preciso com a estatística kappa de 0,631. Este valor de corte foi semelhante ao obtido por El Ebiary et al (33) onde escova de amostra protegida (PSB) (>103 cfu/mL) e BAL (>103 cfu/mL) foram usados ​​como padrão de referência.

A amostragem brônquica cega mostrou sensibilidade de 88% e especificidade de 82% a 104 cfu/mL (kappa 0,68). Assim, as culturas quantitativas de BBS parecem ser uma ferramenta simples, não invasiva e útil no diagnóstico de PAV. A alta precisão do BBS não é incomum, pois a PAV geralmente é secundária à aspiração de secreções orofaríngeas colonizadas nas áreas dependentes do pulmão (especialmente o direito), que podem ser facilmente alcançadas com um cateter passado às cegas pelo tubo endotraqueal ( 19). Papazian et al (30) mostraram que a sensibilidade do BBS (58%) foi maior que a do PSB (42%), mas menor que a do BAL (93%) e a área sob ROC do BBS foi maior que a do PSB (p <0,05). O autor concluiu que o BBS era preferível ao PSB para o diagnóstico de PAV.

O BAL cego realizado com cateter de pressão em cunha foi mais preciso em ≥ 103 ufc/ml (kappa 0,78) no presente estudo. Pugin et al (18) compararam os resultados cegos do BAL com os resultados broncoscópicos do BAL. Eles calcularam uma sensibilidade de 73% e uma especificidade de 96% e VPP de 92% para BAL não broncoscópico cego. Gaussorgues et al (34) usaram cateter de cateterismo cardíaco direito 7 Fr com manguito para BAL cego em 13 adultos e compararam com histologia e cultura de tecido pulmonar pós-morte. Quando a histologia pulmonar e as culturas foram negativas para pneumonia e organismos, o BAL cego também foi negativo para organismos na cultura. Entre as 10 culturas BAL cegas positivas, a biópsia pulmonar mostrou pneumonia histológica em 9 casos. Quatorze organismos foram cultivados a partir de tecido pulmonar enquanto BAL cego identificou corretamente os micróbios causadores em 13 casos. Alpert et al (35) usaram cateter de pressão cunhado com ponta de balão de 4 Fr para realizar LBA às cegas em 20 casos pediátricos com idade de 1 mês a 6,5 ​​anos. Informações clinicamente significativas foram obtidas em 17 (85%) casos e nenhum paciente necessitou de biópsia pulmonar a céu aberto. Outro método inovador para BAL cego usando tubo de alimentação em crianças pequenas foi descrito por Koumbourlis et al (36).

Pontos fortes do estudo. Este estudo prospectivo incluiu pacientes consecutivos selecionados com critérios estritos, incluindo CPIS simplificado e não na suspeita do médico assistente, reduzindo assim o viés de seleção. Todos os procedimentos diagnósticos foram feitos na mesma sequência em um período de tempo predefinido e pelos mesmos investigadores. Ao que parece, BBS e BAL cego podem ser usados ​​para o diagnóstico de PAV. Neste estudo, o desempenho do BAL cego foi melhor, seguido de perto pelo BBS quando comparado com o BAL broncoscópico como padrão de referência para o diagnóstico de PAV. O cateter de pressão com ponta de balão importado usado neste estudo para BAL cego custa INR 1600,00, enquanto o cateter de sucção fabricado na Índia usado para BBS custa menos de INR 10,00. Essa enorme diferença de custo é definitivamente uma consideração importante na UTIP de países em desenvolvimento durante a investigação da PAV.

Limitações do estudo. A amostra de tecido pulmonar é a melhor ferramenta para o diagnóstico de PAV (37), mas não é perfeita como padrão-ouro (22). Os resultados da amostra de tecido pulmonar podem ser negativos se o paciente já estiver em uso de antibióticos e as alterações histológicas podem estar disseminadas nos diferentes segmentos dos pulmões e não de forma homogênea (39). Estudos demonstraram que a amostragem limitada a uma amostra dos pulmões não pode excluir PAV (40, 41). Além disso, a autópsia é difícil de usar como padrão-ouro na população pediátrica porque a mortalidade atribuída à PAV é tão baixa quanto 8% (42). No presente estudo a mortalidade por PAV foi de 10%. Neste estudo, a cultura broncoscópica de LBA (≥104cfu/mL) foi utilizada como padrão de referência. Comparado com culturas e histologia de espécimes pulmonares, PSB (≥ 103 cfu/mL) e BAL broncoscópico (≥ 104 cfu/mL) mostraram forte correlação na identificação dos organismos causadores (38). Além disso, o BAL parece ter um nível aceitável de reprodutibilidade de 75% (28). Alta concordância foi encontrada para a presença (93%), tipo (86%) e quantidade (78%) de bactérias em duas amostras protegidas de LBA coletadas com 2 horas de intervalo (20).

CONCLUSÕES O organismo mais comumente responsável pela PAV neste estudo foi a Pseudomonas aeruginosa. A cultura ETA negativa exclui o diagnóstico de PAV. Culturas quantitativas de BBS e BAL cego foram úteis no diagnóstico de PAV no limiar de ≥ 104 ufc/mL e ≥ 103 ufc/mL respectivamente. O papel do BBS deve ser reavaliado em estudos futuros, pois é barato, fácil de realizar, bem tolerado por crianças ventiladas e pode ser facilmente repetido.

Tabela 1- Características basais da população do estudo (n= 30)

Nº de episódios de PAV 40 Idade mediana (intervalo) 6,5 anos (1 mês -12 anos) Homens 20 (66,5%) Escore PRISM (intervalo) 13 ± 6 (0 - 34) Envolvimento do sistema primário Sistema nervoso central 9 (30) Sistema respiratório 6 (20) Septicemia 5 (16,6) Cetoacidose diabética 2 (6,6) Estado pós-operatório 2 (6,6) Trauma 2 (6.6) Diversos 4 (13.3) Disfunção multiorgânica 15 (50) Uso de esteroides 4 (13,3) Estado imunossuprimido 2 (20) Uso de bloqueadores H2 9 (30) Linhas centrais 30 (100) Linhas arteriais 30 (100) Radiografia de tórax Na admissão Normal 21 (70) SDRA 3 (10) Outros 6 (20) No início da VM Normal 14 (44,6) SDRA 9 (30) Outros 7 (23,3) média do CPIS ±DP (intervalo) 7,8 ± 1,5; 6 - 10

Os números entre parênteses indicam a porcentagem, a menos que seja mencionado

Tabela 2 - Características clínicas dos casos do estudo no dia da coleta do aspirado do trato respiratório inferior (n= 30)

Número de episódios de PAV 40 Temperatura °C a 38,9 ± 0,81 (36 - 40,2) TLC a 17995± 6840 (3200 - 32700) PaO2 / FiO2a 185 ± 65,3 (112 - 320) Secreções traqueobrônquicas purulentas Escassa 1 Moderada 14 Profunda 25 Radiografia de tórax anormal Colapso 21 Consolidação 8 B/L nebulosidade pulmonar 6 ARDS 4 Lesões cavitárias 1 CPIS a (variação) 7,8 ± 1,5 (6-10)

uma média ± SD . Os números entre parênteses indicam o intervalo

Tabela 3 - Índices operatórios de escore simplificado de infecção pulmonar clínica para o diagnóstico definitivo de pneumonia associada à ventilação mecânica (Contagens de colônias BAL padrão de referência de ≥ 104 cfu / ml)

CPIS Sensibilidade Especificidade PPV NPV Precisão

6 100 0 62,5 0 62,5

7 88 60 78,5 75 77,5

8 80 80 87 70,5 80

9 61 87 87,5 54 67,5

10 24 93 85,7 42 50

Tabela 4 -. Relação entre células polimorfonucleares em amostras de coloração de Gram de aspirado do trato respiratório inferior obtidas por diferentes técnicas com cultura positiva de BAL (≥104 ufc/ml) (n= 40 em cada categoria)

Técnica Coloração de Gram PMN a Nº de cultura BAL Contingência valor p

• 104 <104 coeficiente

Endotraqueal Poucos 0 3 Aspirar Moderado 0 1 0,39 0,02 Muitos 25 11

BBS Poucos 0 3 Moderados 1 2 0,38 0,02 Muitos 24 10

Cego BAL Poucos 1 6 Moderado 3 2 0,42 0,03 Muitos 21 7

BAL Poucos 0 7 Moderado 2 1 0,51 0,003 Muitos 23 7

uma Referência 25

Tabela 5. Microrganismos cultivados a partir de diferentes técnicas de aspiração do trato respiratório inferior (n= 40 em cada categoria)

Organismos ETA BBS Blind BAL BAL

Pseudomonas aeruginosa 17 15 13 13 Acinetobacter baumannii 9 7 7 6 Klebsiella pneumoniae 6 5 2 5 Enterobacter espécies 5 4 4 4 MRSA 3 2 4 2 Proteus mirabilis 1 1 1 1 Escherichia coli 2 0 0 0 Candida espécies 3 3 3 3

Número de isolados excede não. de aspirados devido ao crescimento polimicrobiano

Tabela 6. Índices operacionais de três métodos de amostragem para o diagnóstico definitivo de pneumonia associada ao ventilador em comparação com o padrão de referência (contagens de colônias BAL ≥104 cfu / mL)

Técnica cfu / mL Sensibilidade Especificidade PPV NPV Precisão

Endotraqueal >103 100 27 69 100 72,5 Aspirar >104 96 60 80 90 81 >105 84 77 87,5 73 80 >106 8 100 100 39,5 42,5

BBS >102 100 60 81 100 85 >103 100 73 86 100 85 >104 88 82 88 83 87 >105 8 100 100 39,5 42,5

BAL cego >102 96 73 86 91,6 87,5 >103 96 80 88 92,3 90 >104 32 100 100 47 57,5

A B

C D Figura 1. Curvas operacionais do receptor representando a relação entre a contagem de colônias de cultura BAL padrão de referência ≥ 104 cfu/ml e (A) CPIS (AUC 0,81± 0,06, p = 0,001), (B) ETA ( AUC 0,87± 0,06,p = 0,00), ( C) BBS (AUC 0,89± 0,06, p= 0,01), (D) BAL cego (AUC 0,89± 0,05, p= 0,00).

AUC- Área sob a curva