Dopamine versus norépinéphrine pour le traitement du choc septique dépendant des vasopresseurs

Question de recherche/hypothèse : La sélection initiale du vasopresseur noradrénaline par rapport à la dopamine entraînera une diminution de la mortalité chez les patients en choc septique.

Conception de l'étude/Population source :

Cet essai est une comparaison monocentrique, prospective, randomisée et ouverte de la dopamine par rapport à la noradrénaline comme vasopresseur initial chez les patients présentant un choc septique. L'étude se déroule au Rush University Medical Center, un établissement de 600 lits. Les patients sont transférés à notre unité de soins intensifs médicaux depuis la salle d'urgence (ER), les étages médicaux généraux et les hôpitaux extérieurs. Les patients étaient éligibles s'ils étaient âgés de plus de 18 ans et présentaient un diagnostic de SRIS ainsi qu'une source d'infection suspectée ou documentée. Les patients n'étaient pas éligibles s'il s'avérait qu'ils avaient des étiologies hypovolémiques et/ou hémorragiques de leur choc vasodilatateur ou une autre étiologie de leur SIRS.

Les patients de l'unité de soins intensifs médicaux présentant un choc septique ont été randomisés pour recevoir soit de la dopamine, soit de la noradrénaline comme vasopresseurs de première ligne pour le choc septique. La randomisation était basée sur le fait que le patient se soit présenté un jour pair ou impair de la semaine. Par exemple, si le patient s'était présenté le troisième, il serait randomisé pour recevoir de la dopamine et s'il s'était présenté à l'USI le quatrième, il serait randomisé dans le bras de traitement à la noradrénaline. Les investigateurs de l'étude admettent que le schéma de randomisation n'est pas véritablement randomisé, cependant un patient présentant un sepsis n'est pas dépendant du jour de la semaine. Par exemple, le délai pour qu'un patient se présente avec une septicémie est imprévisible et la thérapie pour le choc septique est commencée immédiatement après son diagnostic, donc la sélection d'un agent vasoactif (norépinéphrine ou dopamine) est vraiment déterminée par la date de présentation du patient, plutôt que l'enquêteur.

Tous les patients ont été traités conformément aux recommandations de la campagne Surviving Sepsis (thérapie précoce ciblée comprenant la réanimation liquidienne, une thérapie antimicrobienne précoce et appropriée, un contrôle glycémique strict et la prise en compte du remplacement des stéroïdes pour les patients présentant une insuffisance surrénalienne relative). Les patients présentant une instabilité hémodynamique sont d'abord traités avec une réanimation liquidienne initiale qui comprend soit 500 ml à 1000 ml de cristalloïde, soit 300 ml à 500 ml de colloïde, selon la préférence du clinicien. L'administration et la titration des vasopresseurs visaient à atteindre une pression artérielle moyenne ≥ 60 mmHg ou une pression systolique ≥ 90 mmHg. Si la dose maximale prédéterminée était atteinte pour le vasopresseur initial, alors une addition de vasopressine à une dose continue de 0,04 unité/min était initiée. Les patients qui avaient encore besoin d'un soutien hémodynamique ont ensuite commencé une perfusion de phényléphrine.

Le critère de jugement principal était la mortalité toutes causes confondues à 28 jours. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient la durée du séjour dans l'unité de soins intensifs, le dysfonctionnement/défaillance des organes et la survenue de troubles du rythme. L'étude a été approuvée par l'Institutional Review Board (IRB) pour l'expérimentation humaine. Les données à collecter comprennent les caractéristiques de base, les paramètres de laboratoire, la microbiologie, le score APACHE II, la survenue de troubles du rythme et la survie.

Définition du résultat :

Résultat principal - Mortalité toutes causes à 28 jours

Résultat secondaire : durée du séjour en USI (jours), dysfonctionnement/défaillance des organes (scores MODS et SOFA) et survenue de troubles du rythme entre la dopamine et la noradrénaline (tachycardie sinusale > 20 % d'augmentation de la fréquence cardiaque par rapport au départ ou la présence d'un rythme auriculaire ou ventriculaire anormal basé sur l'électrocardiogramme)

Définition de l'exposition :

Traitement avec dopamine ou noradrénaline qu'ils seront suivis pour les résultats primaires et secondaires jusqu'à ce que le traitement vasopresseur ne soit plus nécessaire pour le soutien hémodynamique.

Analyse statistique : La principale variable de résultat sera la survie. La variable d'exposition sera de savoir si le patient a reçu de la dopamine ou de la norépinéphrine pour le soutien hémodynamique dans le cadre d'un choc septique. Le résultat principal de la survie sera comparé à la fois via un test du chi carré et en utilisant le modèle de temps jusqu'à l'événement du test de Kaplan-Meier. Nous prévoyons des taux de mortalité similaires entre les deux groupes de traitement par vasopresseurs. Nous analyserons les données démographiques de base des deux groupes de traitement. La comparaison des données catégorielles et continues de base sera effectuée à l'aide d'un test du chi carré et d'un test t, respectivement. S'il semble y avoir un déséquilibre dans les caractéristiques de base, les variables confusionnelles seront traitées en utilisant un modèle de risques proportionnel de Cox dans l'analyse finale.

La survenue des critères de jugement secondaires que sont la durée du séjour et le dysfonctionnement/défaillance des organes sera analysée à l'aide d'un test t. Le principal résultat secondaire à évaluer était la survenue de troubles du rythme. Les dysrythmies seront comparées dans les deux groupes à l'aide d'un test du chi carré. Une variable confondante particulière pour ce critère d'évaluation secondaire est les antécédents cardiaques du patient, qui doivent être équilibrés en fonction de la randomisation du traitement vasopresseur.

Malheureusement, le choc septique a une mortalité prévue d'environ 40 à 60 %. Nous recherchons une réduction de 20 % du taux de mortalité, ce qui nécessiterait un n = 252 pour la taille de notre échantillon pour atteindre une puissance de 80 %. Les résultats aideront les cliniciens qui traitent des patients atteints de choc septique dans leur sélection d'agents vasopresseurs initiaux. La validité externe de notre étude est limitée puisqu'il s'agit d'une évaluation monocentrique et qu'une forte proportion de nos patients ont une malignité sous-jacente et/ou des conditions de comorbidité immunodéprimées, ce qui pourrait augmenter notre mortalité à 28 jours par rapport à d'autres institutions ; cependant cela renforce notre validité interne. Deux façons potentielles de surmonter ces limitations consistent à effectuer une analyse de sous-groupe et/ou une analyse de survie de Gray.7