Dopamin versus Norepinephrin zur Behandlung von Vasopressor-abhängigem septischem Schock

Forschungsfrage/Hypothese: Die anfängliche Auswahl des Vasopressors Norepinephrin im Vergleich zu Dopamin wird zu einer Verringerung der Sterblichkeit bei Patienten im septischen Schock führen.

Studiendesign/Quellpopulation:

Diese Studie ist ein monozentrischer, prospektiver, randomisierter, unverblindeter Vergleich von Dopamin versus Norepinephrin als initialer Vasopressor für Patienten mit septischem Schock. Die Studie findet am Rush University Medical Center statt, einer Einrichtung mit 600 Betten. Patienten werden aus der Notaufnahme (ER), allgemeinen medizinischen Etagen und aus externen Krankenhäusern auf unsere medizinische Intensivstation verlegt. Patienten waren teilnahmeberechtigt, wenn sie älter als 18 Jahre waren und mit einer SIRS-Diagnose sowie einer vermuteten oder dokumentierten Infektionsquelle vorgestellt wurden. Patienten waren nicht teilnahmeberechtigt, wenn bei ihnen eine hypovolämische und/oder hämorrhagische Ätiologie ihres vasodilatatorischen Schocks oder eine andere Ätiologie ihres SIRS festgestellt wurde.

Patienten auf der medizinischen Intensivstation mit septischem Schock erhielten randomisiert entweder Dopamin oder Norepinephrin als Vasopressoren der ersten Wahl bei septischem Schock. Die Randomisierung basierte darauf, ob sich der Patient an einem ungeraden oder geraden Wochentag vorstellte. Wenn sich der Patient zum Beispiel am dritten vorstellte, würde er randomisiert Dopamin erhalten, und wenn er sich am vierten auf der Intensivstation vorstellte, würde er randomisiert dem Norepinephrin-Behandlungsarm zugeteilt. Die Studienleiter akzeptieren, dass das Randomisierungsschema nicht wirklich randomisiert ist, jedoch ist ein Patient, der sich mit Sepsis vorstellt, nicht vom Wochentag abhängig. Beispielsweise ist der Zeitrahmen für die Vorstellung eines Patienten mit Sepsis unvorhersehbar und die Therapie des septischen Schocks wird sofort nach seiner Diagnose begonnen, daher wird die Auswahl eines vasoaktiven Mittels (Noradrenalin oder Dopamin) wirklich durch das Datum der Vorstellung des Patienten bestimmt. eher der Ermittler.

Alle Patienten wurden gemäß den Empfehlungen der Surviving Sepsis Campaign behandelt (frühzeitige zielgerichtete Therapie, einschließlich Flüssigkeitswiederbelebung, frühzeitige und angemessene antimikrobielle Therapie, strenge Blutzuckerkontrolle und Erwägung einer Steroidsubstitution bei Patienten mit relativer Nebenniereninsuffizienz). Patienten mit hämodynamischer Instabilität werden zunächst mit einer anfänglichen Flüssigkeitstherapie behandelt, die je nach Präferenz des Arztes entweder 500 ml bis 1000 ml Kristalloid oder 300 ml bis 500 ml Kolloid umfasst. Die Gabe und Titration von Vasopressoren war darauf ausgerichtet, einen mittleren arteriellen Druck ≥ 60 mmHg oder einen systolischen Druck ≥ 90 mmHg zu erreichen. Wenn die vorbestimmte maximale Dosis für den anfänglichen Vasopressor erreicht war, wurde eine Zugabe von Vasopressin mit einer kontinuierlichen Dosis von 0,04 Einheiten/min eingeleitet. Patienten, die noch hämodynamische Unterstützung benötigten, wurden dann mit einer Infusion von Phenylephrin begonnen.

Der primäre Endpunkt war die Gesamtmortalität nach 28 Tagen. Zu den sekundären Endpunkten gehörten die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation, Organfunktionsstörungen/-versagen und das Auftreten von Rhythmusstörungen. Die Studie wurde vom Institutional Review Board (IRB) für Versuche am Menschen genehmigt. Zu sammelnde Daten umfassen Grundlinienmerkmale, Laborparameter, Mikrobiologie, APACHE-II-Score, Auftreten von Rhythmusstörungen und Überleben.

Ergebnisdefinition:

Primärer Endpunkt – 28-Tage-Sterblichkeit aller Ursachen

Sekundäres Ergebnis – Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation (Tage), Organfunktionsstörung/-versagen (MODS- und SOFA-Scores) und das Auftreten von Rhythmusstörungen zwischen Dopamin oder Noradrenalin (Sinustachykardie > 20 % Anstieg der Herzfrequenz gegenüber dem Ausgangswert oder das Vorhandensein einer anormaler atrialer oder ventrikulärer Rhythmus basierend auf EKG)

Definition der Exposition:

Die Therapie mit entweder Dopamin oder Norepinephrin wird dann für primäre und sekundäre Ergebnisse fortgesetzt, bis eine Vasopressortherapie zur hämodynamischen Unterstützung nicht mehr erforderlich ist.

Statistische Analyse: Die primäre Ergebnisvariable ist das Überleben. Die Expositionsvariable wird sein, ob der Patient Dopamin oder Norepinephrin zur hämodynamischen Unterstützung bei septischem Schock erhalten hat. Das primäre Überlebensergebnis wird sowohl über einen Chi-Quadrat-Test als auch unter Verwendung des Time-to-Event-Modells des Kaplan-Meier-Tests verglichen. Wir gehen von ähnlichen Sterblichkeitsraten zwischen den beiden Vasopressor-Behandlungsgruppen aus. Wir werden die Ausgangsdemografien der beiden Behandlungsgruppen analysieren. Der Vergleich der kategorialen und kontinuierlichen Ausgangsdaten wird jeweils mit einem Chi-Quadrat- und einem t-Test durchgeführt. Wenn es ein Ungleichgewicht in den Ausgangsmerkmalen zu geben scheint, werden die verwirrenden Variablen durch die Verwendung eines Cox-proportionalen Hazards-Modells in der abschließenden Analyse angegangen.

Das Auftreten der sekundären Endpunkte Verweildauer und Organdysfunktion/-versagen wird mit einem t-Test analysiert. Das wichtigste sekundäre zu bewertende Ergebnis war das Auftreten von Rhythmusstörungen. Die Rhythmusstörungen werden in beiden Gruppen unter Verwendung eines Chi-Quadrat-Tests verglichen. Eine besondere Störvariable für diesen sekundären Endpunkt ist die kardiale Vorgeschichte des Patienten, die basierend auf der Randomisierung der Vasopressortherapie ausgeglichen werden sollte.

Leider hat ein septischer Schock eine erwartete Sterblichkeit von etwa 40–60 %. Wir streben eine 20 %ige Verringerung der Sterblichkeitsrate an, was n = 252 für unsere Stichprobengröße erfordern würde, um eine Trennschärfe von 80 % zu erreichen. Die Ergebnisse werden Ärzten, die Patienten mit septischem Schock behandeln, bei der Auswahl der anfänglichen Vasopressoren helfen. Die externe Validität unserer Studie ist begrenzt, da es sich um eine Single-Center-Bewertung handelt und ein hoher Anteil unserer Patienten eine zugrunde liegende Malignität und/oder immungeschwächte Komorbiditäten aufweist, und dies könnte unsere 28-Tage-Mortalität im Vergleich zu anderen Institutionen erhöhen; Dies stärkt jedoch unsere interne Validität. Zwei Möglichkeiten, diese Einschränkungen zu überwinden, sind die Durchführung einer Untergruppenanalyse und/oder einer Gray-Überlebensanalyse.7