Pathogenèse de la cardiomyopathie induite par le stress par I-123 MIBG

Contexte : Depuis la première description japonaise de la cardiomyopathie de Takotsubo en 1991 comme un dysfonctionnement systolique transitoire des segments ventriculaires apical ou médian gauche en l'absence de coronaropathie obstructive, la cardiomyopathie induite par le stress est de plus en plus reconnue aux États-Unis. La cardiomyopathie de Takotsubo représente 1,2 à 2,2 % de tous les cas de syndrome coronarien aigu. La mise à jour statistique actuelle de l'American Heart Association estime qu'environ 1,2 million d'Américains subiront un événement coronarien aigu en 2010. Sur la base de cette estimation, entre 15 et 26 000 Américains auront une cardiomyopathie induite par le stress chaque année. La cardiomyopathie de Takotsubo a également été décrite chez des patients victimes d'AVC et gravement malades. Les femmes post-ménopausées sont touchées de manière disproportionnée, représentant 80 à 100 % de la population de patients. Ces patients présentent classiquement des signes d'insuffisance cardiaque aiguë ou de syndrome coronarien aigu après un stress émotionnel sévère. La présentation peut inclure des douleurs thoraciques, un essoufflement, des enzymes troponines élevées, des élévations du segment ST, des inversions profondes de l'onde T, des arythmies ventriculaires, un œdème pulmonaire ou des biomarqueurs élevés. Le cathétérisme cardiaque révèle des artères coronaires normales à l'angiographie tandis que le ventriculogramme et l'échocardiogramme montrent un ballonnement apical avec hyperkinésie basale. Alors que la majorité des patients récupèrent une fonction complète en quelques jours à deux semaines, jusqu'à huit pour cent des patients mourront d'insuffisance cardiaque aiguë.

L'étiologie de la cardiomyopathie induite par le stress reste spéculative. L'excès de catécholamines entraînant un dysfonctionnement microvasculaire ou une toxicité cardiomyocytaire directe est supposé être l'étiologie la plus probable. Cette hypothèse est étayée par le fait que la plupart des patients atteints de cardiomyopathie de Takotsubo éprouvent un stress physique ou émotionnel intense. De plus, plusieurs autres observations appuient cette hypothèse. Premièrement, les taux de catécholamines sont élevés chez les patients atteints de cardiomyopathie induite par le stress lors de la présentation par rapport aux patients atteints de syndrome coronarien aigu. Deuxièmement, le vasospasme coronaire multivasculaire et les défauts transitoires de perfusion myocardique ont été identifiés à plusieurs reprises dans cette population. Troisièmement, les biopsies myocardiques montrent une myocardite, une fibrose interstitielle et des infiltrats mononucléaires, signes compatibles avec une toxicité des catécholamines. Quatrièmement, dans un modèle de souris, des niveaux élevés d'épinéphrine provoquent un passage de la signalisation de la protéine Gs médiée par les récepteurs adrénergiques bêta-2 à la signalisation de la protéine Gi, qui est négativement inotrope. Ces résultats soutiennent tous la théorie selon laquelle il existe une activité sympathique altérée chez les patients atteints de cardiomyopathie induite par le stress.

Ainsi, sur la base de la base de connaissances existante de cette maladie intrigante, une approche d'imagerie qui évalue spécifiquement l'état d'activation sympathique du myocarde semblerait parfaitement adaptée pour explorer davantage la physiopathologie. L'imagerie de la métaiodobenzylguanidine radiomarquée à l'I-123 (mIBG) permet une analyse directe de la fonction sympathique cardiaque car elle est structurellement similaire à la norépinéphrine (NE) et est transportée dans les neurones sympathiques cardiaques par le transporteur humain de noradrénaline 1 (hNET1), dans la fente synaptique . Contrairement à la NE, la mIBG n'est pas métabolisée par la monoamine oxydase ou la catéchol-o-méthyl transférase. mIBG nécessite un système nerveux sympathique myocardique intact pour être absorbé, est stocké dans les vésicules présynaptiques et est libéré par stimulation avec de l'acétylcholine. La manipulation expérimentale de la fonction sympathique cardiaque modifie l'absorption et la distribution du mIBG. L'acquisition d'imagerie planaire permet d'évaluer l'activation sympathique, tandis que la SPECT caractérise les anomalies régionales. La mesure du rapport cœur/médiastinal pendant la planimétrie précoce et retardée évalue l'absorption initiale et l'élimination du traceur. L'absorption de mIBG suit l'un des trois schémas généraux suivants : bonne absorption et rétention, bonne absorption avec lavage ou mauvaise absorption. Les différents modèles représentent probablement le niveau d'activation sympathique, l'augmentation du tonus sympathique et les dommages induits par l'insuffisance cardiaque au système nerveux sympathique myocardique. L'absorption de mIBG est altérée chez les patients atteints de neuropathie diabétique, d'insuffisance cardiaque congestive, d'infarctus du myocarde. Les schémas d'absorption et d'élimination sont en corrélation avec la gravité de la neuropathie, la gravité de l'insuffisance cardiaque congestive, la réponse au traitement de l'insuffisance cardiaque congestive, l'amélioration de la fraction d'éjection, la mort cardiaque et le potentiel arythmogène ventriculaire.

Les données préliminaires chez les patients atteints de cardiomyopathie de Takotsubo ont montré une diminution de l'absorption de mIBG avec un lavage accru dans la phase aiguë, avec une meilleure rétention après la récupération fonctionnelle du ventricule gauche. De plus, la diminution régionale de l'absorption du traceur correspond aux anomalies régionales du mouvement des parois. Cependant, une exploration systématique des schémas d'absorption de mIBG chez des patients consécutifs atteints de cardiomyopathie de Takotsubo n'a pas été réalisée. Il convient de noter que l'imagerie TEP avec de l'hydroxyéphédrine 11C a décrit un dysfonctionnement sympathique similaire dans la cardiomyopathie de Takotsubo.