Patogênese da cardiomiopatia induzida por estresse por I-123 MIBG

Fundamento: Desde a descrição inicial japonesa da cardiomiopatia de Takotsubo em 1991 como uma disfunção sistólica transitória dos segmentos apical ou médio do ventrículo esquerdo na ausência de doença arterial coronariana obstrutiva, a cardiomiopatia induzida por estresse tem sido cada vez mais reconhecida nos Estados Unidos. A cardiomiopatia de Takotsubo é responsável por 1,2 a 2,2 por cento de todos os casos de síndrome coronariana aguda. A atualização estatística atual da American Heart Association estima que aproximadamente 1,2 milhão de americanos sofrerão um evento coronariano agudo em 2010. Com base nessa estimativa, entre 15 e 26 mil americanos terão cardiomiopatia induzida por estresse anualmente. A cardiomiopatia de Takotsubo também foi descrita em pacientes com AVC e gravemente enfermos. As mulheres na pós-menopausa são afetadas de forma desproporcional, correspondendo a 80 a 100 por cento da população de pacientes. Esses pacientes apresentam classicamente sinais de insuficiência cardíaca aguda ou síndrome coronariana aguda após um estresse emocional grave. A apresentação pode incluir dor torácica, falta de ar, enzimas troponinas elevadas, elevações do segmento ST, inversões profundas da onda T, arritmias ventriculares, edema pulmonar ou biomarcadores elevados. O cateterismo cardíaco revela artérias coronárias angiograficamente normais, enquanto o ventriculograma e o ecocardiograma mostram balonismo apical com hipercinesia basal. Embora a maioria dos pacientes recupere a função completa dentro de alguns dias a duas semanas, até oito por cento dos pacientes morrerão de insuficiência cardíaca aguda.

A etiologia da cardiomiopatia induzida por estresse permanece especulativa. O excesso de catecolaminas levando a disfunção microvascular ou toxicidade direta de cardiomiócitos é a hipótese como a etiologia mais provável. Esta hipótese é apoiada pelo fato de que a maioria dos pacientes com cardiomiopatia de Takotsubo experimenta um intenso estresse físico ou emocional. Além disso, várias outras observações suportam esta hipótese. Primeiro, os níveis de catecolaminas são elevados em pacientes com cardiomiopatia induzida por estresse na apresentação quando comparados a pacientes com síndrome coronariana aguda. Em segundo lugar, vasoespasmo coronário multiarterial e defeitos transitórios de perfusão miocárdica foram identificados repetidamente nessa população. Em terceiro lugar, as biópsias miocárdicas mostram miocardite, fibrose intersticial e infiltrados mononucleares, sinais consistentes com toxicidade de catecolaminas. Em quarto lugar, em um modelo de camundongo, os níveis elevados de epinefrina causam uma mudança da sinalização da proteína Gs mediada pelo adrenoreceptor beta-2 para a sinalização da proteína Gi, que é negativamente inotrópica. Todos esses achados suportam a teoria de que há atividade simpática alterada em pacientes com cardiomiopatia induzida por estresse.

Assim, com base na base de conhecimento existente dessa doença intrigante, uma abordagem de imagem que avalia especificamente o estado de ativação simpática do miocárdio parece ser ideal para explorar ainda mais a fisiopatologia. I-123 metaiodobenzilguanidina marcada radioativamente (mIBG) permite a análise direta da função simpática cardíaca porque é estruturalmente semelhante à norepinefrina (NE) e é transportada para os neurônios simpáticos cardíacos pelo transportador humano de norepinefrina 1 (hNET1), na fenda sináptica . Ao contrário do NE, o mIBG não é metabolizado pela monoamina oxidase ou catecol-o-metil transferase. O mIBG requer um sistema nervoso simpático miocárdico intacto para captação, é armazenado nas vesículas pré-sinápticas e é liberado por estimulação com acetilcolina. A manipulação experimental da função simpática cardíaca altera a captação e distribuição de mIBG. A aquisição de imagens planares permite a avaliação da ativação simpática, enquanto o SPECT caracteriza anormalidades regionais. A medição da relação coração/mediastino durante a planimetria inicial e tardia avalia a captação inicial e a eliminação do traçador. A captação de mIBG segue um dos três padrões gerais: boa captação e retenção, boa captação com washout ou má captação. Os diferentes padrões provavelmente representam o nível de ativação simpática, aumento do tônus ​​simpático e dano induzido pela insuficiência cardíaca ao sistema nervoso simpático do miocárdio. A captação de mIBG é alterada em pacientes com neuropatia diabética, insuficiência cardíaca congestiva, infarto do miocárdio. Os padrões de captação e eliminação correlacionam-se com a gravidade da neuropatia, gravidade da insuficiência cardíaca congestiva, resposta ao tratamento da insuficiência cardíaca congestiva, melhora na fração de ejeção, morte cardíaca e potencial arritmogênico ventricular.

Dados preliminares em pacientes com cardiomiopatia de Takotsubo mostraram diminuição da captação de mIBG com aumento do washout na fase aguda, com melhora da retenção após a recuperação funcional do ventrículo esquerdo. Além disso, a diminuição regional na captação do traçador corresponde às anormalidades regionais do movimento da parede. No entanto, uma exploração sistemática dos padrões de captação de mIBG em pacientes consecutivos com cardiomiopatia de Takotsubo não foi realizada. Digno de nota, a imagem PET com hidroxiefedrina 11C descreveu disfunção simpática semelhante na cardiomiopatia de Takotsubo.