Patogenia de la miocardiopatía inducida por estrés por I-123 MIBG

Antecedentes: desde la descripción japonesa inicial de la miocardiopatía de Takotsubo en 1991 como una disfunción sistólica transitoria de los segmentos apical o medio del ventrículo izquierdo en ausencia de arteriopatía coronaria obstructiva, la miocardiopatía inducida por estrés se reconoce cada vez más en los Estados Unidos. La miocardiopatía de Takotsubo representa del 1,2 al 2,2 por ciento de todos los casos de síndrome coronario agudo. La actualización estadística actual de la American Heart Association estima que aproximadamente 1,2 millones de estadounidenses experimentarán un evento coronario agudo en 2010. Con base en esta estimación, entre 15 y 26 mil estadounidenses tendrán cardiomiopatía inducida por estrés anualmente. La miocardiopatía de Takotsubo también se ha descrito en pacientes con accidente cerebrovascular y en estado crítico. Las mujeres posmenopáusicas se ven afectadas de manera desproporcionada y representan del 80 al 100 por ciento de la población de pacientes. Estos pacientes clásicamente presentan signos de insuficiencia cardíaca aguda o síndrome coronario agudo después de un estrés emocional severo. La presentación puede incluir dolor torácico, dificultad para respirar, enzimas de troponina elevadas, elevaciones del segmento ST, inversiones profundas de la onda T, arritmias ventriculares, edema pulmonar o biomarcadores elevados. El cateterismo cardíaco revela arterias coronarias angiográficamente normales, mientras que el ventriculograma y el ecocardiograma muestran abombamiento apical con hipercinesia basal. Si bien la mayoría de los pacientes recuperan la función completa en unos pocos días a dos semanas, hasta el ocho por ciento de los pacientes morirán a causa de la insuficiencia cardíaca aguda.

La etiología de la miocardiopatía inducida por estrés sigue siendo especulativa. El exceso de catecolaminas que conduce a la disfunción microvascular oa la toxicidad directa de los cardiomiocitos se considera como la etiología más probable. Esta hipótesis está respaldada por el hecho de que la mayoría de los pacientes con miocardiopatía de Takotsubo experimentan un estrés físico o emocional intenso. Además, varias otras observaciones apoyan esta hipótesis. En primer lugar, los niveles de catecolaminas están elevados en pacientes con miocardiopatía inducida por estrés en el momento de la presentación en comparación con pacientes con síndrome coronario agudo. En segundo lugar, en esta población se han identificado repetidamente vasoespasmo coronario multivaso y defectos de perfusión miocárdica transitorios. En tercer lugar, las biopsias miocárdicas muestran miocarditis, fibrosis intersticial e infiltrados mononucleares, signos compatibles con toxicidad por catecolaminas. En cuarto lugar, en un modelo de ratón, los niveles elevados de epinefrina provocan un cambio de la señalización de la proteína Gs mediada por el receptor adrenérgico beta-2 a la señalización de la proteína Gi, que es inotrópica negativa. Todos estos hallazgos respaldan la teoría de que existe una actividad simpática alterada en pacientes con miocardiopatía inducida por estrés.

Por lo tanto, con base en la base de conocimiento existente de esta intrigante enfermedad, un enfoque de imagen que evalúe específicamente el estado de activación simpática del miocardio parecería ser ideal para explorar más a fondo la fisiopatología. Las imágenes de metayodobencilguanidina radiomarcada con I-123 (mIBG) permiten el análisis directo de la función simpática cardíaca porque es estructuralmente similar a la norepinefrina (NE) y se transporta a las neuronas simpáticas cardíacas mediante el transportador 1 de norepinefrina humana (hNET1), en la hendidura sináptica . A diferencia de la NE, la mIBG no es metabolizada por la monoamino oxidasa o la catecol-o-metil transferasa. mIBG requiere un sistema nervioso simpático miocárdico intacto para su captación, se almacena en las vesículas presinápticas y se libera mediante estimulación con acetilcolina. La manipulación experimental de la función simpática cardíaca altera la captación y distribución de mIBG. La adquisición de imágenes planares permite la evaluación de la activación simpática, mientras que la SPECT caracteriza las anomalías regionales. La medición de la relación corazón/mediastino durante la planimetría temprana y tardía evalúa la captación inicial y el lavado del trazador. La captación de mIBG sigue uno de tres patrones generales: buena captación y retención, buena captación con lavado o mala captación. Es probable que los diferentes patrones representen el nivel de activación simpática, el aumento del tono simpático y el daño al sistema nervioso simpático del miocardio inducido por la insuficiencia cardíaca. La captación de mIBG está alterada en pacientes con neuropatía diabética, insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio. Los patrones de captación y lavado se correlacionan con la gravedad de la neuropatía, la gravedad de la insuficiencia cardíaca congestiva, la respuesta al tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva, la mejora de la fracción de eyección, la muerte cardíaca y el potencial arritmogénico ventricular.

Los datos preliminares en pacientes con miocardiopatía de Takotsubo han mostrado una disminución en la captación de mIBG con un aumento del lavado en la fase aguda, con mejor retención después de la recuperación funcional del ventrículo izquierdo. Además, la disminución regional de la captación del trazador corresponde a las anomalías regionales del movimiento de la pared. Sin embargo, no se ha realizado una exploración sistemática de los patrones de captación de mIBG en pacientes consecutivos con miocardiopatía de Takotsubo. Es de destacar que las imágenes PET con hidroxiefedrina 11C han descrito una disfunción simpática similar en la miocardiopatía de Takotsubo.